尚錦秀教授保守治療嬰幼兒肛瘺臨床經(jīng)驗*

朱怡芳 李彩霜 尚錦秀

肛瘺是一種慢性感染性疾病，是指肛門直腸間隙與肛周皮膚之間形成的炎性竇道，多有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀，是肛周膿腫的慢性發(fā)展期，各個年齡段均可發(fā)病，1周歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)生肛門周圍膿腫形成的肛瘺又叫做嬰幼兒肛瘺或乳兒肛瘺。近年來嬰幼兒的發(fā)病率相對較高，據(jù)文獻報道，0.5%～4.3%的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童[1]。臨床上治療肛瘺方法多樣，效果各有出入，尤其以嬰幼兒肛瘺最顯著，醫(yī)者對于其治療方式各有爭議。

尚錦秀教授，女，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學碩士研究生導(dǎo)師，任中華中醫(yī)藥學會肛腸分會理事，中國中醫(yī)藥信息學會分會理事，從事臨床工作、教學、科研30余年，有豐富的理論知識及臨床經(jīng)驗，在治療肛瘺方面有著高超的技術(shù)及獨特的見解。應(yīng)用中醫(yī)中藥保守治療嬰幼兒肛瘺臨床療效顯著且無不良反應(yīng)及后遺癥，解決了不少肛瘺病患的困惱。筆者有幸侍診于尚師，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床辨證思想及方法總結(jié)如下，與同道共鑒。

1 臨床辨證思想

1.1 強調(diào)治肺 顧護其母尚錦秀教授認為嬰幼兒肛瘺發(fā)生與小兒臟腑嬌嫩，行氣未充有關(guān)。如《小兒藥證直訣》中所說：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯”。嬰幼兒臟腑發(fā)育尚未成熟，尤以肺、脾、腎形氣未充為顯，易患肺系、脾系、腎系等疾病。肺與大腸相表里，肺主皮毛，皮膚為身體的最外層，是機體抵御外邪的第一屏障。肺臟嬌弱，外邪易襲，病易由肛周皮膚處生。根據(jù)虛則補其母治法，肺氣不足，補脾很關(guān)鍵。幼兒從母體攝取營養(yǎng)，若母體攝入不潔、飲食無度，使得脾運化精微不足，運化傳導(dǎo)失司，清濁升降失常。水反為濕，谷反為滯，清氣下陷，并走大腸，幼兒遇乳食內(nèi)傷而病生。在治療幼兒時應(yīng)改善其母脾胃功能，可對其母采用推拿、針灸或健脾祛濕小建中湯以培土建中。

1.2 嬰幼兒胎毒未盡 易感濕熱尚錦秀教授認為嬰幼兒體內(nèi)胎毒未盡，臟腑氣血虛弱，易受外來濕熱毒邪，伏于體內(nèi)邪毒進而為癰。嬰幼兒五臟尚未發(fā)育完全，御邪能力差；脾胃運化不全，食物入內(nèi)難以正常形成糟粕；六腑功能欠缺，機體受盛和傳化水谷不能調(diào)攝自如，易有大便次數(shù)多、便不盡，導(dǎo)致糞便殘留引起肛周受損，進一步感染。濕為陰邪，易阻遏氣機，其性趨下，易襲陰位，肛門位于人體下部，易感邪發(fā)病?！夺t(yī)宗金鑒》云：“癰疽原是火毒生”，指出熱邪易致瘡癰。濕熱下注大腸，聚于肛門，深入血分，熱盛肉腐，煉液為膿，潰后濕熱余毒未盡，血行不暢，瘡口失養(yǎng)，久而成瘺。

1.3 生理局限 外邪易侵尚錦秀教授認為嬰幼兒生理局限：直腸呈垂直位、肛門括約肌松弛、雄激素水平高等導(dǎo)致易感外邪。嬰幼兒骶骨彎曲度使直腸呈垂直位，排便時肛門易外翻，加之肛門括約肌松弛，紙巾擦拭或尿不濕摩擦易損傷翻出的黏膜，滋生細菌，細菌易侵入中央間隙與間隙內(nèi)側(cè)皮膚，此處深部缺乏肌肉的支持，易導(dǎo)致感染，從而形成瘺。嬰幼兒雄激素水平過高導(dǎo)致肛隱窩異常發(fā)育，過深或者過厚均容易導(dǎo)致糞便堆積，造成肛隱窩感染。Shafer等[2]在1987年的研究表明這是嬰幼兒肛瘺形成的重要病因。筆者在跟診學習時亦發(fā)現(xiàn)就診患兒大多為男性，新生男性患兒可能受母體和自身分泌的雄激素影響，加上女孩子宮后傾，可形成直腸屈曲，改變了糞便壓迫的方向，故新生男性患兒肛瘺發(fā)病率高于女性。

1.4 強調(diào)治病勿忘整體中醫(yī)治病強調(diào)整體觀念，尚教授在治病時亦不忘此，她強調(diào)治療嬰幼兒肛瘺時應(yīng)注重整體與局部相結(jié)合，體質(zhì)與環(huán)境相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，祛邪與扶正相結(jié)合，順應(yīng)自然，與自然相統(tǒng)一。如病程較長，病情反復(fù)的患兒，在用辨證藥物治療的同時應(yīng)適當扶正，不可一味地清熱解毒，使用寒涼之品，應(yīng)適當補其損耗的氣血。清代陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)》中說：稚陽體，邪易干，故抵抗外邪侵襲之力亦弱。順應(yīng)自然氣候，使內(nèi)部環(huán)境和外界相適應(yīng)也很重要，《靈樞·五癃津液別》言：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。不適應(yīng)環(huán)境給幼兒穿衣或飲食過度，易導(dǎo)致身體不潔，疾病發(fā)生。

1.5 重視護理調(diào)攝尚教授認為治病時護理不可忽視，嬰幼兒和家屬應(yīng)注意以下幾點：①混合喂養(yǎng)的患兒應(yīng)進食清淡、易消化、少渣食物，控制大便次數(shù)1～2次/d。多食瓜果預(yù)防便秘，母乳喂養(yǎng)時母親應(yīng)禁食辛辣刺激、發(fā)物；②家長應(yīng)注意觀察用藥后肛周等處有無過敏癥狀，紅腫有無擴大；③便后使用溫水清洗肛門，保持肛門干凈干燥，不使用尿不濕；④使用柔和的嬰幼兒專用紙巾或毛巾，避免擦傷肛門，造成二次感染；⑤大人與嬰幼兒用品要分開使用，避免交叉感染；⑥保持患兒心情愉快，根據(jù)五行相克規(guī)律，肝氣過盛抑制脾的正常生理功能，脾胃運化能力被遏制從而導(dǎo)致腹瀉、胃口差等癥狀，所以患兒情緒應(yīng)兼顧。

2 臨證保守治療方法

方法如下：①將1號方藥粉劑(湖北省中醫(yī)院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用煮沸熱水(100 ℃)沖泡后，將患兒肛門放置于水盆上方進行熏洗，待水溫下降(約40 ℃)后，把患兒肛門或患處完全放入藥水中泡洗10 min，每晚睡前1次；②將一粒體外培育牛黃(武漢健民大鵬藥業(yè)有限公司，批準文號:國藥準字Z20030011，規(guī)格:0.15 g/丸)研磨成細粉后，摻入3支紅霉素眼膏(若對紅霉素軟膏過敏者可用尿素霜替代)，混合后裝入5 ml注射器里備用，中藥坐浴后，用肛門管將藥物注入肛門或瘺管內(nèi)1～2 cm深；③用紗布或棉墊蘸取適量復(fù)方黃柏液涂劑敷在肛門硬結(jié)處，時間為10 min；④用醫(yī)用棉簽挑蠶豆大小黃連膏或金黃膏(湖北省中醫(yī)院自制)外敷肛門及腫塊硬結(jié)處，外用薄層棉花蓋上， 1～2次/d。

3 治法析要

因小兒屬純陽之體，在生長發(fā)育過程中，生機蓬勃，發(fā)育迅速，易趨康復(fù)，故尚教授認為嬰幼兒肛瘺有自愈的可能，治療時最需要注意的是對患兒肛門功能的保護。由于嬰幼兒肛門局部解剖結(jié)構(gòu)與成人存在一定的差異，手術(shù)有損傷患兒肛門括約肌的風險，手術(shù)方式選擇不恰當或手術(shù)未達到預(yù)期效果時，可能出現(xiàn)肛門失禁、肛門畸形等后遺癥，影響患兒的肛門功能。故考慮先予中藥坐浴、藥膏外敷及瘺管內(nèi)注射等保守方式處理，不宜過早行外科手術(shù)，若5～10歲仍不能自愈者再選擇外科手術(shù)干預(yù)為最佳治療方式。

中藥坐浴是中醫(yī)外科常用治療手段，操作簡單，安全有效。古代文獻對此早有記載，如《五十二病方》：“煮一斗棗一斗膏，以為四汁斗，置于盤中而居之”?！秱浼鼻Ы鹨健分杏涊d了多種坐浴熏洗法及方劑，記錄藥物熏洗坐浴可以緩解局部疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明中藥坐浴還可促進傷口愈合，還能減少細菌滋生[3]。選擇有清熱解毒、祛腐生肌、行瘀通經(jīng)作用的中藥，既能消退、控制炎癥，又可以促進瘺管的愈合。中藥坐浴1號方是湖北省中醫(yī)院肛腸科總結(jié)了大量臨床病例，結(jié)合了中醫(yī)治療原則而制作，具有清熱利濕、活血生肌止痛的作用，被廣泛運用于各種肛腸類疾病，尤其對創(chuàng)面愈合有很好的療效[4，5]。主要由黃柏、黃芪、威靈仙、當歸、赤芍、白芷、蒼術(shù)等中藥組成，方中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、長于清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)健脾燥濕，主入中焦脾胃，二藥相伍使用既能消除已生之濕熱，又能阻止?jié)駸嶂偕?，標本兼治。白芷清熱消腫排膿；赤芍消腫止痛、涼血化瘀；黃芪是“瘡家之圣藥”，既能固外，又能托瘡排膿、祛腐生肌；當歸為血家氣藥，溫和辛潤；威靈仙既能祛濕，又可通經(jīng)活絡(luò)而止痛，上藥同用可氣血雙補，扶正又清熱排膿。全方再借助熏洗坐浴之熱力，促進局部血液循環(huán)，共達清熱解毒、活血止痛、消腫排膿之功。

金黃膏、黃連膏等膏劑近年來被廣泛應(yīng)用于外科，對創(chuàng)面的愈合均有明顯促進作用。金黃膏能起到清熱解毒之功，能很好地清泄血分之熱毒，促進局部血液循環(huán)，加速瘺管的愈合，又可減少外界刺激對皮膚的傷害。黃連膏抗炎活性顯著，能有效抑制炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的促炎細胞因子mRNA表達，維持Th1/Th2細胞平衡[6]。肛瘺屬于感染性疾病，肛周脈絡(luò)瘀阻不通，使用金黃膏、黃連膏能起到消炎止痛、潤膚生肌的作用。

中醫(yī)稱肛瘺為“痔漏、漏瘡、穿腸漏”等，認為肛瘺多為脾肺兩虛、濕熱蘊阻、正虛邪戀、陰液虧虛等證郁久腐肉化膿后而成漏。李時珍在《本草綱目·獸部·牛黃》中說：“牛之黃，牛之病也，故有黃之牛，多病而易死”。牛黃又名丑寶，性味苦平，有小毒，具有清心解毒、豁痰開竅、涼肝息風等作用。清熱解毒之功極強，正對小兒肛瘺的熱、毒之邪。牛黃是稀缺名貴中藥，隨著科技進步，研究出最理想替代品——中體外培育牛黃。其性狀、成分、藥理作用、臨床療效幾乎與天然牛黃一致[7]，價格比天然牛黃低，易被患者接受。劉鴻暢等[8]研究表明，體外人工培育牛黃能有效控制炎癥，減少滲液，從而促進肛瘺的愈合。紅霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有抗菌作用，其中紅霉素眼膏由紅霉素、凡士林、液體石蠟和羊毛脂等組成[9]，將體外培育牛黃與紅霉素眼膏配合運用，不僅可以達到抗菌抗炎的效果，紅霉素眼膏中所含的凡士林等形成的油狀面還能使病灶保持濕潤，保護皮膚，隔絕糞渣等污染物，避免引起再次感染。兩藥同用，進行肛內(nèi)或瘺管內(nèi)注射，直達感染病灶，操作簡單，療效加倍。

4 醫(yī)案舉隅

劉某，男，5個月，母乳喂養(yǎng)。2019年7月12日初診。家長代訴患兒肛旁腫痛3個月余，肛周反復(fù)流膿，便時啼哭不止，曾于外院行1次膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后2個月再次復(fù)發(fā)，反復(fù)流膿，未見愈合。查體小兒指紋紫紅，浮現(xiàn)于風、氣關(guān)之間，?？茩z查:肛緣截石位3點可見范圍約2 cm×3 cm紅腫，中間可見一潰口，擠壓時膿液溢出，觸及一條索狀物通入肛內(nèi)，指套退出無染血。

考慮到患兒年齡尚小，大多數(shù)不能耐受中藥的氣味、口味，常不能配合服藥，故治療主張以外治為主，以清熱解毒、消腫止痛為治則，導(dǎo)師尚錦秀教授臨床治療方案如下：①將1號方中藥粉劑(湖北省中醫(yī)院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用開水沖泡后，可將肛門置于水盆上方進行熏洗，待水溫下降后，將患兒肛門放入藥水中浸泡10 min，每晚睡前1次；②使用時將1粒體外培育牛黃(0.15 g/粒)研碎后，摻入3支紅霉素眼膏(若對紅霉素軟膏過敏者可用尿素霜替代)，混合后裝入5 ml注射器里備用，可用10 d；中藥坐浴后，用肛門管將藥物注入肛門內(nèi)1～2 cm深；③用醫(yī)用棉簽挑蠶豆大小黃連膏(湖北省中醫(yī)院自制)敷肛門及腫塊硬結(jié)處，外用薄層棉花蓋上，每天1～2次。

2019年8月10日二診：家長代訴用藥后患兒啼哭較前減少，流膿減少，寐可，二便可；肛門指檢：肛周紅腫消退，擠壓見少許膿液滲出。囑家長繼予患兒以上治療方案，哺乳媽媽要加強營養(yǎng)。

2019年9月18日三診：家長代訴2個療程后患兒精神狀態(tài)較前改善，肛周未見膿液，二便可；肛門指檢：瘺口逐漸愈合，擠壓時無膿液滲出，患兒未見啼哭。

隨癥治療3個多月后，2019年11月7日電話隨訪：患兒家屬訴病情無復(fù)發(fā)。

按語：此患兒有1次膿液引流病史，本身嬰幼兒精氣血尚未充盈，膿液引流不僅不能根本解決問題，反而損耗了患兒的氣血，還增加患兒及家長的痛苦和負擔，尚教授認為該患兒不宜再行第二次切排手術(shù)，容易損傷肛門括約肌，嚴重者可能會引起肛門畸形，從而影響排便功能。故坐浴等非手術(shù)治療更適合患兒現(xiàn)階段的治療，此患兒是肛周膿腫發(fā)病形成的肛瘺，辨證不外乎熱、毒，尚教授依據(jù)中醫(yī)的治療原則，選用清熱燥濕、解毒斂瘡中藥進行治療，復(fù)診時膿液明顯減少，紅腫逐漸消退，可見坐浴療效明顯。

5 結(jié)語

嬰幼兒肛瘺的發(fā)病率逐年升高，診治仍是臨床的重難點問題。家長寄希望于醫(yī)生能最大程度減輕患兒病痛，治愈患兒。尚錦秀教授采用的中藥坐浴等各種外治法安全性高，痛苦小，后遺癥少，療效明確，家長更易接受，值得進一步推廣使用。