牽正散在眼科中的臨床運(yùn)用

阮靜雅 陳旭虹 侯 乒 范銀波 姚乾灝

1 金華眼科醫(yī)院 浙江 金華 321000

2 金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321000

牽正散為治療中醫(yī)“風(fēng)證”良方，出自宋朝楊倓《楊氏家藏方》，由白附子、白僵蠶、全蝎組成，功效祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙。臨床上主要用于面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、中風(fēng)等風(fēng)邪外襲所致病癥，隨著醫(yī)學(xué)的不斷探索研究，其臨床運(yùn)用范圍也在不斷擴(kuò)大。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)兒童眨眼癥、后天性麻痹性斜視、眼瞼痙攣等眼病，存在相同病因病機(jī)“風(fēng)邪”，且運(yùn)用牽正散治療皆可取得一定效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 牽正散治療眼科疾病

1.1 兒童眨眼癥：兒童眨眼癥，中醫(yī)稱“目剳”，該病最早見于《審視瑤函·目剳》，認(rèn)為其病因病機(jī)為“肝有風(fēng)”或“膽經(jīng)風(fēng)熱”?！堆劭平痃R》也指出“目眨者，肝膽有風(fēng)也，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重而不能自認(rèn)，故目連眨也”，所以“風(fēng)邪”乃兒童眨眼癥重要病因。

風(fēng)分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)由自然界風(fēng)邪侵襲而發(fā)，《素問·太陰陽明論》說“傷于風(fēng)者，上先受之”，即風(fēng)邪常傷人于上部和肌表，眼位至高，最易受風(fēng)邪侵襲?！端貑枴わL(fēng)論》云“風(fēng)者，百病之長也”，熱邪、濕邪、燥邪等多依附于風(fēng)邪而侵犯人體，其中外障中風(fēng)邪夾熱最為常見。兒童眨眼癥中外風(fēng)導(dǎo)致的風(fēng)熱攻目型同樣最為常見，風(fēng)熱攻目出現(xiàn)白睛紅赤，羞明，稀薄眼眵；有邪之處氣血運(yùn)行不暢，筋脈攣急，眼瞼筋肉失養(yǎng)，則出現(xiàn)胞瞼振跳。治療以清熱祛風(fēng)止痙為主，方取牽正散中全蝎、炒僵蠶，在此基礎(chǔ)上加蔓荊子、荊芥、銀花、連翹、炒黃芩、防風(fēng)、甘草等。其中全蝎擅祛風(fēng)通絡(luò)并力強(qiáng)，配炒僵蠶以增強(qiáng)清肝風(fēng)之力；金銀花、連翹疏散上焦風(fēng)熱兼以解毒，炒黃芩助清熱解毒之功，蔓荊子、防風(fēng)、荊芥疏風(fēng)散邪，止痛止淚。內(nèi)風(fēng)所致兒童眨眼癥多屬于脾虛肝旺證。小兒稚陽之體，肝常有余，脾常不足，脾虛肝旺，致胞瞼頻頻眨動。另外，胞瞼在五輪中稱肉輪，在臟屬脾，脾與胃相表里。小兒飲食無規(guī)律、喂食過多等皆可致脾胃受傷而脾虛，脾虛則氣血生化乏源，肝血不足，血虛生風(fēng)，虛風(fēng)上擾胞瞼而致眨眼頻繁。治療上清肝風(fēng)同時(shí)要注重健脾胃，故取牽正散中全蝎、炒僵蠶清肝風(fēng)同時(shí)合肥兒丸加減（黃連、生甘草、白術(shù)、茯苓、谷芽、麥芽、六神曲）健脾消食導(dǎo)滯。疾病后期或遷延不愈容易出現(xiàn)黑睛生翳干澀、舌紅少津等肺胃陰虛的表現(xiàn)，此期可加用木賊草、蟬蛻等藥清熱退翳明目，太子參、麥冬等養(yǎng)肺胃之陰。

1.2 后天性麻痹性斜視：麻痹性斜視，中醫(yī)屬“風(fēng)牽偏視”。后天性麻痹性斜視西醫(yī)常見原因有顱內(nèi)或眶內(nèi)的炎癥、血管性病變、腫瘤、代謝性疾病、退行性病變、外傷或毒素等[1]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“目珠不正……乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn)?！薄短绞セ莘健ぶ螇嬀χT方》認(rèn)為“風(fēng)寒入貫瞳人，攻于眼帶，則瞳人牽拽向下”。結(jié)合臨床可歸納其基本病機(jī)為正氣虛，風(fēng)邪侵襲，瘀阻脈絡(luò)，上攻于目。風(fēng)牽偏視必兼有風(fēng)邪，或?yàn)閮?nèi)風(fēng)，或?yàn)橥怙L(fēng)。初期多因正氣虛，腠理不固，風(fēng)邪乘虛侵入，眼肌拘攣，眼珠驟然偏斜；或風(fēng)邪侵犯目絡(luò)，脈絡(luò)受阻；或風(fēng)邪中于項(xiàng)而竄入經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不能流通，血行受阻，筋肉失養(yǎng)拘攣。另外，本病為中老年常見病，患者常有氣血虛弱、脾氣虛的表現(xiàn)，氣血生化不足，血虛生風(fēng)，脾失健運(yùn)，生痰濕，風(fēng)痰瘀結(jié)，阻塞經(jīng)脈，致筋肉失養(yǎng)，眼球轉(zhuǎn)動不靈。

該疾病各個(gè)證型、各個(gè)時(shí)期，不管“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”，風(fēng)邪貫穿于全過程，所以各個(gè)時(shí)期均應(yīng)用“治風(fēng)”以制勝。我們治療后天性麻痹性斜視予牽正散合四物湯加減，方用白附子、炒僵蠶、全蝎、當(dāng)歸、白芍、生黃芪、川芎、生白術(shù)、茯苓、地龍、甘草，治以祛風(fēng)散邪，活血通絡(luò)。其中白附子燥濕化痰止痙，祛頭面之風(fēng)；全蝎為搜風(fēng)之要藥；炒僵蠶取絡(luò)中之風(fēng)；地龍加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)；當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血；加用生黃芪、生白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾；甘草緩和藥性，又可防止白附子、黃芪太過溫性。疾病初期可酌加羌活、防風(fēng)以加強(qiáng)驅(qū)除外來之風(fēng)；脾氣虛弱、氣短乏力明顯者可重用黃芪、當(dāng)歸，加用升麻；外傷可加赤芍、丹參等活血藥物；糖尿病患者陰虛為本，陰精生化不足，可加黃精、麥冬、天花粉等滋陰養(yǎng)血。相較于單純的西醫(yī)營養(yǎng)神經(jīng)治療，結(jié)合牽正散加味能取得更好的療效[2]。另外，后天性麻痹性斜視病因復(fù)雜，必要時(shí)需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床相關(guān)檢查排除相關(guān)疾病。

1.3 眼瞼痙攣：眼瞼痙攣，中醫(yī)屬“胞輪振跳”，該病名首見于《眼科菁華錄·卷上·胞瞼門》“目胞不待人之開合而自牽拽振跳”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)病原因常為精神緊張、眼肌疲勞、面癱后遺癥等，常規(guī)治療有針灸、手術(shù)以及注射肉毒桿菌毒素等，但效果不理想。

《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》認(rèn)為本病“氣分之病，屬肝脾二經(jīng)絡(luò)，牽振之患。人皆呼為風(fēng)，殊不知血虛而氣不順，非純風(fēng)也”。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為肝脾血虛，日久生風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動，牽拽胞瞼而振跳；或久病、過勞等損傷心脾，心脾兩虛，氣血不足，風(fēng)邪乘虛而入，筋肉失養(yǎng)而跳動。除“風(fēng)邪”外，本病還與肝、脾相關(guān)。故其本虛為肝脾血虛，標(biāo)實(shí)為感受風(fēng)邪。臨床中血虛生風(fēng)證為眼瞼痙攣中最常見的證型，我們運(yùn)用牽正散合當(dāng)歸活血飲加減以養(yǎng)血祛風(fēng)解痙。方用當(dāng)歸、白芍、僵蠶、川芎、防風(fēng)、熟地黃、生黃芪、白附子、全蝎、炒甘草。方中當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍養(yǎng)血柔肝；生黃芪益氣養(yǎng)血；白附子、全蝎、炒僵蠶平息內(nèi)風(fēng)；防風(fēng)疏散外風(fēng)。另一型為心脾血虛型，此型久病致氣血耗損，風(fēng)邪乘虛而入，筋肉失養(yǎng)而拘攣目困，勞累后加重。該型運(yùn)用牽正散合歸脾湯加減以祛風(fēng)補(bǔ)養(yǎng)心脾。方用白術(shù)、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、酸棗仁、白附子、炒僵蠶、全蝎、甘草。其中白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心；白附子、全蝎、炒僵蠶平息內(nèi)風(fēng)。歸脾湯補(bǔ)益心脾，氣血生，筋肉得血所養(yǎng)，再加牽正散祛除內(nèi)風(fēng)，氣血流暢則困動自止，諸癥可消。在治療中遵循“辨證論治、標(biāo)本緩急”原則，運(yùn)用“標(biāo)本同治”，在健脾養(yǎng)肝同時(shí)，使用牽正散息風(fēng)以“治標(biāo)”，從而提高療效，縮短療程。

2 典型病案

吳某某，男性，6歲。2019年5月21日初診：主訴：患兒半年前出現(xiàn)雙眼頻頻眨動，喜揉眼，伴畏光、癢澀不舒，偶有擠眉弄鼻。裸眼視力：右眼1.0，左眼1.0，白睛微紅，黑睛干燥無光澤，2%熒光素液檢查黑睛下方生星翳。納差形瘦，大便偏硬，舌淡、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：目剳（脾虛肝旺證）；西醫(yī)診斷：干眼綜合征。治法：清肝健脾。方用：全蝎2g，炒僵蠶、白術(shù)、茯苓各8g，黃連、生甘草各3g，焦山楂、雞內(nèi)金各6g，谷芽、麥芽各10g。5劑。每日1劑，早晚水煎服。二診：患兒胃納改善，二便調(diào)，揉眼次數(shù)減少，畏光、癢減輕，白睛微紅，2%熒光素液檢查黑睛下方星翳，原方加菊花8g。7劑。三診：患兒胃納可，無揉眼，眨眼頻率明顯減少，白睛不紅，黑睛干澀，黑睛下方星翳弱陽性，上方加太子參、木賊草各8g。7劑。四診：患兒眨眼頻率基本正常，無其余不適，熒光素液染色檢查黑睛陰性，胃納可，二便調(diào)。停藥后1月、3月復(fù)診未復(fù)發(fā)。

按：患兒平日挑食，喜食甜食、肉類，不喜吃蔬果、蛋類，飲食不節(jié)，脾胃受傷而脾虛。脾虛則氣血生化乏源，肝血不足，血虛生風(fēng)，虛風(fēng)上擾胞瞼；脾虛失運(yùn)，痰濕蘊(yùn)于內(nèi)，化火成風(fēng)。脾不足，肝有余，脾虛肝旺，使眼瞼頻頻眨動。一診用牽正散（去白附子）清肝風(fēng)，加黃連、白術(shù)、茯苓、焦山楂、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽，健脾除濕，消食導(dǎo)滯，恢復(fù)脾胃功能。二診時(shí)胃納改善，畏光、癢澀雖減輕，但仍有癥狀，加用菊花以助清肝明目。三診癢澀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但黑睛下方仍見少許星翳，黑睛干澀，故加用木賊草、太子參以養(yǎng)陰生津退翳。四診患兒眨眼頻率已正常，熒光素液染色檢查黑睛陰性，胃納可，二便調(diào)，舌淡紅，患兒病情已臨床治愈。

3 結(jié)語

風(fēng)邪致病發(fā)病快，變化多，而且風(fēng)邪是外感病的先導(dǎo)，寒、濕、燥、熱邪都可依附風(fēng)邪而入侵人體，因此風(fēng)邪為患很多，治療較為棘手。牽正散中白附子祛風(fēng)痰，定驚，治抽搐；全蝎獨(dú)入肝經(jīng)，息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，為搜風(fēng)之主藥；炒僵蠶清虛，性平和，在牽正散中除助全蝎加強(qiáng)祛肝風(fēng)外，還能祛絡(luò)中之風(fēng)。另外，現(xiàn)代藥理研究顯示，全蝎、白僵蠶、白附子具有改善肌肉痙攣、改善血液循環(huán)、修復(fù)神經(jīng)、調(diào)整機(jī)體免疫、改善機(jī)體反應(yīng)的作用[3-5]。

兒童眨眼癥、后天性麻痹性斜視、眼瞼痙攣3種眼病，雖為“異病”，但存在相同病因病機(jī)，皆與“風(fēng)邪”相關(guān)，故我們運(yùn)用牽正散方加減祛風(fēng)通絡(luò)以“同治”，即所謂“異病同治”，皆取得良好療效。可見，在臨床中治療疾病時(shí)，辨證論治極為關(guān)鍵，要充分認(rèn)識疾病的病因病機(jī)，才能認(rèn)識到疾病的本質(zhì)所在，從而處以對應(yīng)方藥，取得良好的療效。