李偉林治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期經(jīng)驗(yàn)*

盛鋼程 李偉林 張 逸 陳永青 李文斌 項(xiàng)紫艷

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318000

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）為季節(jié)、感染、環(huán)境等因素誘發(fā)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，甚或伴有發(fā)熱等癥狀的一種疾病，可歸為中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳喘”等范疇。李偉林主任中醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，從事內(nèi)科臨床工作近40年，對(duì)慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）的中醫(yī)藥治療頗有心得。余有幸隨其侍診，現(xiàn)將李師治療AECOPD經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 表里有別，分而治之

1.1 表證以表虛為主：李師認(rèn)為，慢阻肺患者受外邪侵襲，在急發(fā)之初可見表證，臨床所見以表虛證為主。因患者久病里虛，后天脾土受損，生化乏源，氣血不足，營衛(wèi)之氣失于充養(yǎng)；風(fēng)為百病之長，風(fēng)傷衛(wèi)陽而見惡風(fēng)；風(fēng)邪直入肌腠，膚表營衛(wèi)氣血偏衰而孔竅開，衛(wèi)不固營，營陰外泄，則見汗出，治療當(dāng)重視調(diào)和陰陽，方選桂枝湯加減為宜。少部分患者起病之初可見惡風(fēng)寒而不汗出等表實(shí)證，常選用麻黃湯、越婢湯、小青龍湯輩化裁，但此等發(fā)表方藥只能短暫應(yīng)用，當(dāng)汗出見癥未緩解，考慮發(fā)汗使?fàn)I陰進(jìn)一步受損，此階段亟當(dāng)改用桂枝湯加減。桂枝湯散中有收，又有調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的功效，其發(fā)汗不傷正、滋補(bǔ)不留邪，在肺脹之表證階段可隨癥加減，長期應(yīng)用。

1.2 急發(fā)多易入里：慢阻肺患者因久病體虛、正氣不足，抗邪之力弱，每當(dāng)季節(jié)、天氣變化，外邪極易入里，出現(xiàn)氣喘、乏力、腹脹、便秘等里證癥狀。李師從“虛實(shí)”二綱入手，將此類情況作以下辨治。

1.2.1 實(shí)證屬陽明痰熱：慢阻肺患者素有伏痰，肺為貯痰之器，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)互為表里，相互絡(luò)屬，加強(qiáng)了本病與陽明經(jīng)的聯(lián)系。邪入陽明多易化熱化燥，《傷寒論》第184條“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”指出陽明之表證存在時(shí)間短，故病邪可很快入里，聚而化熱；足陽明胃經(jīng)循行頭面胸腹，《素問·太陰陽明論》曰“故犯虛邪賊風(fēng)者，陽受之”“陽受邪，則入六腑……入六腑，則身熱不時(shí)臥，上為喘呼”，陽明熱邪充斥內(nèi)外，迫津外瀉，可見蒸蒸汗出；陽明邪熱壅滯氣機(jī)，腹中氣機(jī)不暢，可見腹脹滿，大便不暢；熱邪雖熾，因痰飲內(nèi)蘊(yùn)而使津傷的表現(xiàn)不顯，故見口不渴或口干不多飲；伏痰從熱而化，痰熱蘊(yùn)肺，肺氣不利，出現(xiàn)咳黃痰、喘息氣粗、發(fā)熱、舌紅、苔黃膩或黃滑、脈滑數(shù)等實(shí)證表現(xiàn)。臨床常見的慢阻肺急性加重伴有下呼吸道感染者，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳黃痰、氣喘、胸部聽診呼吸音粗、可聞及痰鳴音等，可歸于此類范疇。

李師認(rèn)為，治療此類患者當(dāng)清陽明熱邪佐以化痰而解，“陽明之為病，胃家實(shí)”，常仿白虎湯、承氣湯等類方化裁，旨在清熱化痰。若見腹?jié)M而喘者，因多為熱壅于里，陽明氣機(jī)壅滯，肺氣失于肅降所致，常用黃芩、天竺黃、魚腥草、大腹皮、檳榔、厚樸、枳殼、瓜蔞皮、蘇子、杏仁等清熱通便，使氣機(jī)得暢。

1.2.2 虛證為太陰、少陰里虛：肺脹者久病體虛，中焦脾胃受損，致太陰脾陽虛衰，陰寒內(nèi)生；太陰經(jīng)與少陰經(jīng)交于胸中，太陰寒盛日久可傷及少陰心腎之陽。《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤胺碴柼撝?，陰氣自然必盛”，此類慢阻肺患者多于冬季急性發(fā)作，其時(shí)外寒肆虐，邪氣入里，與體內(nèi)寒氣同氣相求合而為患。伏痰從寒而化，出現(xiàn)咳嗽、咳白痰；脾陽不足，運(yùn)化失司，生化乏源，見乏力懶言，大便多日一行；心腎陰精陽氣虛衰，見精神不振，不欲見人，但欲寐；陰寒內(nèi)盛，胸陽不振，腠理不固，水濕不化，可見面青唇紫，胸悶，自汗，肢冷，舌紫黯、苔白厚或舌水滑而少苔等表現(xiàn)。

李師治療此類病人重視溫陽祛寒，常以四逆輩化裁，通過溫里散寒濕之法，以競扶正驅(qū)邪之功。

2 審慎治因，雙管齊下

2.1 滌痰與潤燥并行：痰濁既是慢阻肺之病理產(chǎn)物，也是誘發(fā)病情加重的重要因素。肺氣已損，痰濁日久化熱、化燥更傷肺津，不利于恢復(fù)肺之宣降及通調(diào)水道功能。李師認(rèn)為，治療AECOPD需重視滌痰潤肺，提出滌痰潤燥乃是治療痰濁為患的重要方法。滌痰，顧名思義就是將痰濁之物經(jīng)由洗滌之法達(dá)到痰去濁泄的目的，使痰濁化津液流，濁者變清。滌痰與潤燥并行，使肺陰復(fù)則濡潤得當(dāng)，加強(qiáng)清痰之效，使宣肅如常[1]。創(chuàng)以滌痰瀉肺定喘湯治療慢阻肺急性加重期之痰濁壅盛者，效果明顯[2]。方取北沙參、南沙參、麥冬、生地之生津潤燥以刷污滌痰；用黃芩、浮海石、天竺黃、海蛤殼祛痰化濁；重用葶藶子以瀉肺消壅；痰黃者隨癥加用天竺黃、膽南星、魚腥草、肺形草等以清化痰熱。

2.2 化瘀不忘通陽：肺朝百脈，助心行血，慢阻肺病人肺臟虧虛，氣機(jī)不利，痰濁不化日久入絡(luò)，影響血運(yùn)，以致心血瘀阻，導(dǎo)致肺心同病，進(jìn)一步損傷胸陽，與腎陽失于互資，影響水濕溫運(yùn)而使之泛溢肌表、四肢。瘀血內(nèi)阻，新血不生，肌膚失養(yǎng)，見皮膚粗糙干燥、肌膚甲錯(cuò)、目眶周圍色黯等。針對(duì)此類病患，李師注重溫通上焦，提倡化瘀的同時(shí)溫通胸陽，創(chuàng)以加味桂枝茯苓丸（附子、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、桃仁、赤芍、川芎、丹參、紅花、杏仁、益母草、葶藶子、檳榔、麥冬、甘草）治療慢性阻塞性肺疾病陽虛水泛、水停血瘀之證，效果顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

邱某，男，89歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰12年，氣促5年，加重伴雙下肢水腫3天”于2021年9月就診，診見：咳嗽，咳痰，痰色白質(zhì)黏，不易咯出，量多，伴胸悶喘息，夜間不能平臥，乏力，納食減少，小便量少，大便薄。查體：神志清，精神軟，呼吸急促，口唇面色青紫，桶狀胸，雙肺可聞及干濕性啰音，雙下肢重度水腫，舌淡紅、苔薄膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺脹病，肺腎不足、陽虛水停證；西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；②慢性肺源性心臟??；③心功能Ⅲ級(jí)。治予標(biāo)本兼治，治法為溫陽利水、止咳平喘。方選加味桂枝茯苓丸加減：茯苓30g，葶藶子、紫菀、麥冬、白芍各15g，制附子(先煎)、豬苓、澤瀉、杏仁、川芎、桃仁、檳榔各10g，紅花8g，桂枝、甘草各5g。7劑。服藥1周，諸癥緩解，惟食欲仍不佳，伴時(shí)感乏力，考慮脾胃受損、運(yùn)化失職，于原方基礎(chǔ)上加黨參、白術(shù)各20g，繼服7劑。三診時(shí)患者訴食欲增加，無明顯乏力感，余癥皆平。

按：肺腎不足、陽虛水停證多在其他證型如痰濁阻肺、痰熱郁肺、肺腎氣虛等基礎(chǔ)上由于病情日久遷延所致。脾腎陽虛不能化氣行水，故見小便不利、雙下肢水腫；脾胃受損、運(yùn)化失職，故見納差、乏力；水飲上凌心肺引起咳喘、胸悶、心悸；陽虛血脈失于溫煦而瘀滯，則面唇青紫。故治療上當(dāng)溫脾腎以助陽化瘀，利小便而祛水飲邪氣。方中制附子為君藥，辛熱以溫壯心腎之陽；茯苓、豬苓、檳榔理氣利水，澤瀉、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，共為臣藥；佐以桂枝溫通心陽，紫菀、杏仁止咳化痰，川芎、桃仁、紅花活血化瘀，麥冬、白芍?jǐn)筷幎聘阶又?，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏溫陽利水、止咳平喘之功而收效。