基于結(jié)構(gòu)方程模型的新入職護士臨床實踐能力影響因素研究

寧艷嬌，李 馨，王 吉

護理工作者是推進健康中國建設(shè)的重要力量，然而世界各地的醫(yī)療保健系統(tǒng)都面臨護士短缺的挑戰(zhàn)[1]，新入職護士供給數(shù)量及培養(yǎng)質(zhì)量對維持醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的穩(wěn)定以及維護人民的生命和健康有重要影響。目前對于護士臨床能力的評價多采用核心勝任力及崗位勝任力，研究多集中于工作時間較長、臨床經(jīng)驗豐富的?？谱o士，且對其影響因素的研究多為線性回歸分析[2-5]。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型探討新入職護士臨床實踐能力影響因素之間的多元混雜關(guān)系，以期為院校教育教學(xué)模型改革提供依據(jù)，為醫(yī)院制定針對性的培養(yǎng)方案提供參考，保證護理隊伍高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年中職、高職、本科的護理專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護士執(zhí)業(yè)資格考試合格；②在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)；③畢業(yè)后即在臨床護理崗位工作未中斷者；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進修護士；②中途退出本研究者。

1.2 抽樣方法及樣本量

1.2.1 抽樣方法 根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和地域特點，通過多階段分層隨機抽樣的方法在東、中、西部地區(qū)各隨機抽取2個或3個省(直轄市或自治區(qū))，分別為江蘇省、吉林省、甘肅省、湖北省、河北省、重慶市。

1.2.2 樣本量 根據(jù)預(yù)調(diào)查各省統(tǒng)計分析結(jié)果，按流行病學(xué)研究中現(xiàn)況調(diào)查的樣本量計算公式n=Zα2σ2/δ2計算得出每個省的樣本含量，其中Zα為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布值(通常取1.96)，δ為允許誤差(通常取10%以內(nèi))，σ為估計的臨床能力得分的總體標(biāo)準(zhǔn)差為17.437，按10%～20%不應(yīng)答率計算，考慮評價量表條目數(shù)，每個省份取500例樣本。

1.3 調(diào)查工具 調(diào)查問卷分為兩部分。第一部分為一般資料調(diào)查問卷，包括性別、所在醫(yī)院等級、所在科室、工作時間、學(xué)歷、專業(yè)、是否已經(jīng)獨立值班、自參加工作至獨立值班的時間。第二部分為新入職護士臨床實踐能力評價量表。該量表為自編量表，研究團隊通過大量文獻研究、結(jié)合專家會議及兩輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建完成，量表包括臨床護理實踐能力、健康教育能力、溝通合作能力、保障病人安全能力、職業(yè)素養(yǎng)5個維度，共45個條目，采用Likert 5級評分法，不能完成計1分，在同事幫助下完成計2分，在老師指導(dǎo)下完成計3分，獨立完成計4分，指導(dǎo)低年資護士完成計5分?？偡譃?5～225分，得分越高代表臨床實踐能力越強，同時計算得分率(得分率=實際得分/理論最高分×100%)來反映臨床實踐能力水平。得分率<60%說明能力較差，得分率≥60%且<75%說明能力中等，得分率≥75%說明能力良好[6]。該量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.831；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.93，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.833～1.000；量表的整體Cronbach′sα系數(shù)為0.946，折半信度為0.982。

1.4 調(diào)查方法 2021年9月—2021年11月進行大樣本問卷調(diào)查。由于本次調(diào)查涉及省份較多，樣本量較大，因此采用線上問卷星調(diào)查與線下現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的形式進行。調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，應(yīng)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，此外項目組成員在問卷星后臺進行質(zhì)量控制相關(guān)設(shè)置，保證問卷的回收質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 本次共調(diào)查新入職護士3 210人，有效問卷3 035份，問卷的有效回收率為94.55%，新入職護士的一般資料詳見表1。

表1 新入職護士一般資料(n=3 035)

2.2 新入職護士臨床實踐能力現(xiàn)狀 新入職護士的臨床實踐能力總分為(165.53±5.43)分，其中臨床護理實踐能力維度得分率最高，健康教育能力維度得分率最低，詳見表2。

表2 新入職護理臨床實踐能力得分情況(n=3 035)

2.3 臨床實踐能力結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 本研究在參考已有研究及文獻[7-9]的基礎(chǔ)上確立潛變量，將潛變量和可測變量按初步模型輸入AMOS 22.0軟件，采用最大似然法(ML)進行估算，經(jīng)反復(fù)檢驗和修正，最終得出擬合指數(shù)較好的模型。結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)方程模型的卡方自由度比(χ2/df)<5，近似誤差均方根(RMSEA)<0.05，比較擬合指數(shù)(CFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、增量擬合指數(shù)(IFI)、塔克-劉易斯指數(shù)(TLI)均大于0.9，說明模型適配度理想，詳見表3，構(gòu)建的模型詳見圖1。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型適配指標(biāo)值

圖1 護士臨床實踐能力結(jié)構(gòu)方程模型

2.4 護士臨床實踐能力結(jié)構(gòu)方程模型路徑 結(jié)構(gòu)方程結(jié)果顯示，醫(yī)院等級、所在科室、工作時間、最后學(xué)歷、是否獨立值班、獨立值班時間、性別、執(zhí)業(yè)考試成績、考試時學(xué)歷、所學(xué)專業(yè)是護士臨床實踐能力的影響因素(P<0.05)，其中，是否獨立值班、工作時間與臨床實踐能力顯示強相關(guān)，詳見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型路徑

3 討論

3.1 新入職護士臨床實踐能力有待提高 本研究結(jié)果顯示，新入職護士臨床實踐能力處于中等水平，其中得分率最高的維度是臨床護理實踐能力，得分率最低的維度是健康教育能力。史月等[10-11]對新入職護士進行調(diào)查顯示其核心能力同樣處于中等水平，說明新入職護士的臨床實踐能力尚有較大的提升空間。新入職護士普遍存在基礎(chǔ)知識薄弱、實踐操作技能不熟練、疾病觀察能力與急救技能欠缺、溝通能力不足、工作適應(yīng)障礙等問題[12-14]。護士規(guī)范化培訓(xùn)是提高新入職護士理論知識、護理技術(shù)、臨床技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15-16]，但是各醫(yī)院的培訓(xùn)內(nèi)容及方式不同、培訓(xùn)效果缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)[17]。然而新入職護士的臨床實踐能力影響護理質(zhì)量及病人的安全[18]，因此應(yīng)采取多元化的方式提升新入職護士的臨床實踐能力。首先從院校的角度應(yīng)著力深化教育教學(xué)改革，打造雙師型教師隊伍，推進新形態(tài)教材建設(shè)，實現(xiàn)“崗課賽證”有效對接；其次醫(yī)院應(yīng)根據(jù)新入職護士的實際情況，結(jié)合《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》構(gòu)建行之有效的培養(yǎng)方案。

3.2 護士臨床實踐能力受多種因素影響 本研究結(jié)果顯示，護士所在醫(yī)院等級、所在科室、工作時間、最后學(xué)歷、是否獨立值班、獨立值班時間、性別、執(zhí)業(yè)考試成績、考試時學(xué)歷、所學(xué)專業(yè)是護士臨床實踐能力的影響因素。其中，是否獨立值班、工作時間與護士臨床實踐能力顯示強相關(guān)。說明護理工作的實踐性較強，隨著工作時間的延長其專業(yè)知識和臨床技能相對越高，而獨立值班則是臨床實踐能力的一種體現(xiàn)，能夠獨立值班說明臨床實踐能力較強，與Kuokkanen等[19]的研究結(jié)果一致。醫(yī)院等級和所在科室作為執(zhí)業(yè)環(huán)境影響護士的臨床實踐能力。醫(yī)院級別越高對護士的素質(zhì)要求相對越高，護士的規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)越健全；此外護士所在科室?？苹潭仍礁?，對護士專業(yè)知識的要求就越高，因此實踐能力相對較強。不同學(xué)歷的護士接受的教育層次不同，培養(yǎng)目標(biāo)不同，本科學(xué)歷的護士理論功底更扎實，分析問題和解決問題的能力較強；而?？谱o士則思維更活躍，動手能力強，但不愿意思考和創(chuàng)新，因此在臨床的具體工作中，本科護士的整體素養(yǎng)優(yōu)于?？谱o士。Cook等[20]研究顯示，學(xué)歷高的護士更容易自我賦權(quán)，適應(yīng)臨床工作，實踐能力更強。此外護士執(zhí)業(yè)資格考試的成績也是臨床實踐能力的影響因素，因護士執(zhí)業(yè)資格考試作為評價申請者是否具備執(zhí)業(yè)所需的護理專業(yè)知識與工作能力的考試[21]，成績越高代表臨床實踐能力越強。

4 小結(jié)

綜上所述，新入職護士的臨床實踐能力受多種因素影響，應(yīng)針對不同學(xué)歷層次、不同等級醫(yī)院、不同科室的護士提供多樣化的培訓(xùn)方案。同時進一步優(yōu)化完善護士執(zhí)業(yè)資格考試，選拔符合臨床需要的高素質(zhì)、技能型人才。本研究還存在一定的局限性，雖然通過大樣本調(diào)查結(jié)合結(jié)構(gòu)方程模型分析了新入職護士臨床實踐能力的影響因素，但未進行干預(yù)措施的相關(guān)研究，未來的研究中將根據(jù)調(diào)查的結(jié)果制訂針對性的干預(yù)方案，以期取得良好的效果。