風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在預(yù)防ICU病人失禁相關(guān)性皮炎中的研究進(jìn)展

周 靜

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的概念由美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組(The National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)在2007年首次提出[1]。它是指因長(zhǎng)期接觸尿液或糞便而引起的皮膚炎癥，臨床表現(xiàn)為皮膚表面紅斑水腫，有時(shí)伴有水皰、滲出物、糜蝕及繼發(fā)性皮膚感染[2]。盡管IAD甚少危及生命，但它會(huì)影響病人的生活質(zhì)量，給病人帶來(lái)瘙癢、不適和疼痛感，而且治療起來(lái)既昂貴又困難，免疫力低下的病人更是有發(fā)展為繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任提供及時(shí)和充分的皮膚護(hù)理，以防止這部分高度脆弱的病人增加皮膚損傷的負(fù)擔(dān)。IAD常發(fā)生于急重癥以及需要長(zhǎng)期臥床的病人，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人IAD的發(fā)生率為29%～36%[3-5]，遠(yuǎn)高于其他普通病房。如何有效預(yù)防IAD已經(jīng)成為近年來(lái)ICU皮膚護(hù)理的主要問(wèn)題之一。本文將重點(diǎn)綜述IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)研究進(jìn)展，以期為ICU醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別及預(yù)防IAD提供更有效的依據(jù)。

1 IAD的定義及分類

IAD是一種刺激性接觸性皮炎，僅見(jiàn)于尿失禁和/或大便失禁病人。其特點(diǎn)為皮膚發(fā)炎、紅斑和/或變色，可能出現(xiàn)水皰、糜爛、剝蝕或漿液性或血性滲出物[2]。IAD常發(fā)生在刺激物(尿液和/或糞便)與皮膚接觸的區(qū)域，如會(huì)陰、陰囊、腹股溝、大腿上部、臀部、直腸周圍、臀縫等部位。傷口的邊緣通常輪廓不清，可能出現(xiàn)“斑點(diǎn)狀”[6]。全球?qū)＜倚〗M在專家共識(shí)[7]中建議對(duì)IAD采取比較簡(jiǎn)單的3級(jí)分類評(píng)估，在皮膚損傷程度和嚴(yán)重性的基礎(chǔ)上，皮膚狀況分別定義為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)。0級(jí)即無(wú)IAD，皮膚狀況完好、無(wú)發(fā)紅；1級(jí)為輕度IAD，皮膚完整但發(fā)紅，有紅斑、水腫；2級(jí)為中重度IAD，皮膚發(fā)紅、破損同時(shí)伴有水腫、水皰、糜爛、感染等。

2 ICU病人IAD的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

對(duì)ICU護(hù)士而言，保護(hù)危重病人的皮膚完整性是其面臨的主要挑戰(zhàn)。明確相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在護(hù)理ICU病人時(shí)進(jìn)行全面綜合的評(píng)估，并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，是預(yù)防及減少IAD發(fā)生的關(guān)鍵。住院的ICU病人由于各種疾病和治療相關(guān)因素影響，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注和氧合不良、醫(yī)療器械的存在、行動(dòng)受限、藥物(如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、皮質(zhì)類固醇)、大小便失禁和營(yíng)養(yǎng)不良等[8-10]，其皮膚屏障可能遭到損害。此外，由于大部分ICU病人存在或輕或重的意識(shí)障礙，其認(rèn)知和感覺(jué)功能的減弱使他們不能對(duì)壓力引起的疼痛或潮濕引起的刺激做出充分的反應(yīng)。多篇Meta分析總結(jié)出我國(guó)危重病人IAD的相關(guān)危險(xiǎn)因素為大小便失禁、失禁頻率≥3次/日、水樣便、使用抗生素、糖尿病、發(fā)熱、昏迷、低血清白蛋白水平、高急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等[11-12]。Van Damme等[13]在比利時(shí)27家醫(yī)院的48個(gè)ICU病房中進(jìn)行Ⅱ類IAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究，最終確定了7個(gè)Ⅱ類IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為水樣便、糖尿病、年齡、吸煙、不使用尿布、發(fā)熱和低氧飽和度。也有研究顯示女性、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、有無(wú)壓傷和體質(zhì)指數(shù)(BMI)是與IAD有關(guān)的獨(dú)立因素[14]。通過(guò)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究可以總結(jié)出ICU病人IAD的發(fā)生率與病人的一般生理情況、排泄情況、疾病因素及環(huán)境治療因素緊密相關(guān)。

3 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具

2015年全球?qū)＜倚〗M發(fā)布的IAD最佳實(shí)踐原則中強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)評(píng)估的重要性[6]，近年來(lái)已有多個(gè)研究使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表規(guī)范護(hù)理流程，有效改善了護(hù)理質(zhì)量，減輕了病人負(fù)擔(dān)[15-16]。目前國(guó)內(nèi)外IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用工具包括以下幾種。

3.1 會(huì)陰部評(píng)估工具(Perineal Assessment Tool,PAT) PAT由Nix[17]在2002年設(shè)計(jì)，是目前公認(rèn)的IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。有研究顯示，PAT在預(yù)測(cè)ICU病人IAD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)具有較高的靈敏度和特異度，值得廣泛應(yīng)用[18]。PAT從4個(gè)維度評(píng)估病人可能發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)：①刺激物的類型；②皮膚接觸刺激物的時(shí)間；③會(huì)陰部皮膚狀況；④其他影響因素，如低白蛋白、感染、管飼營(yíng)養(yǎng)或其他因素。該量表評(píng)分采用Likert 3點(diǎn)計(jì)分法，各條目得分有1分(最差)到3分(最佳)，總分4～12分，分值越高則表明該病人發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越高。該量表信度為0.97(P<0.001)，但原作者并未對(duì)量表做效度檢測(cè)，此時(shí)的PAT還需進(jìn)一步研究探討。

因簡(jiǎn)短、省時(shí)、便捷的特點(diǎn)，PAT成為臨床護(hù)理人員初步篩查IAD風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)的第一選擇。為使PAT更好地適用于我國(guó)失禁病人，近年來(lái)多位學(xué)者對(duì)PAT進(jìn)行了漢化及信效度評(píng)價(jià)。2013年謝春曉等[19]對(duì)趙慧玲、葉宜珍2011年翻譯的中文版“會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估工具”進(jìn)行了信效度檢測(cè)，結(jié)果顯示中文版PAT的評(píng)定者間信度、重測(cè)信度、結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度總體良好，而Cronbach′s α系數(shù)為0.512，內(nèi)部一致性較低。2019年Li等[20]再次漢化PAT并將其命名為PAT-C，同時(shí)評(píng)估PAT-C的內(nèi)容效度和確定高風(fēng)險(xiǎn)人群的最佳臨界值，得出總體內(nèi)容效度指數(shù)為97.22%，表明PAT-C在測(cè)量IAD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)具有穩(wěn)定性。

3.2 成人失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Risk Assessment Scale for Patients with Incontinence-Associated Dermatitis,IADRAS) IADRAS是由國(guó)內(nèi)學(xué)者吳娟等[21]在2016年編制而成的適合我國(guó)失禁病人的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估工具，它以Brown等[22]會(huì)陰部風(fēng)險(xiǎn)因素概念框架為依據(jù)，參考APACHEⅡ評(píng)分的分級(jí)方法最終形成IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初量表。該量表共有組織耐受性、會(huì)陰部環(huán)境、自理能力3個(gè)維度；低蛋白血癥(白蛋白)、組織缺氧(血氧飽和度)、發(fā)熱(腋溫)、失禁類型、更換床單或墊子的頻率、摩擦力(Braden評(píng)分摩擦力、剪切力子項(xiàng))、昏迷(格拉斯哥昏迷評(píng)分)/偏癱或癱瘓7個(gè)條目。量表總分86分，得分越高則表明IAD風(fēng)險(xiǎn)越高。IADRAS的校正Cronbach′s α系數(shù)為0.53，一般認(rèn)為量表的Cronbach′s α系數(shù)在0.7以上可以接受，但因編制預(yù)測(cè)問(wèn)卷的信度系數(shù)在0.5～0.6就已足夠[23]，可接受其內(nèi)部一致性信度。該量表信效度總體較好，可用于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人IAD風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但其內(nèi)部一致性較低，仍待進(jìn)一步探討修訂，使之成為一個(gè)更為科學(xué)合理的評(píng)估量表。

3.3 預(yù)防IAD態(tài)度量表(Attitude towards the Prevention of Incontinence-Associated Dermatitis Scale,APrIAD) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主導(dǎo)者是醫(yī)務(wù)人員，研究指出態(tài)度是與預(yù)防IAD相關(guān)的獨(dú)立因素[24]，因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)待預(yù)防IAD的態(tài)度至關(guān)重要。Van Damme等[25]在2018年制定了預(yù)防IAD態(tài)度量表，2020年金佳瑤等[26]漢化該量表并在ICU護(hù)士群體中進(jìn)行了應(yīng)用，結(jié)果顯示中文版APrIAD信效度良好，可用于評(píng)估ICU護(hù)士預(yù)防IAD的態(tài)度。

3.4 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在預(yù)測(cè)IAD風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用 因發(fā)生部位和發(fā)生形式的相似，有時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具也會(huì)被用來(lái)預(yù)測(cè)IAD風(fēng)險(xiǎn)。陳愛(ài)妹等[27]將Braden評(píng)分應(yīng)用于急性腦卒中病人的IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，研究結(jié)果表明Braden評(píng)估量表在預(yù)測(cè)急性腦卒中病人IAD風(fēng)險(xiǎn)中具有一定價(jià)值，可用來(lái)指導(dǎo)護(hù)理方案的制訂。戴衛(wèi)華等[28]選擇Braden量表聯(lián)合PAT對(duì)氣管切開病人進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，研究結(jié)果顯示Braden聯(lián)合PAT預(yù)測(cè)IAD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，靈敏度、特異度、約登(Youden)指數(shù)及ROC曲線下面積(AUC)均高于單獨(dú)使用兩個(gè)量表。這些研究皆表明目前的IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具還存在很多不足之處，雖然壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可以在某些方面協(xié)助預(yù)測(cè)IAD風(fēng)險(xiǎn)，但畢竟不是針對(duì)IAD編制的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，不能充分預(yù)測(cè)IAD的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上IAD在臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征等方面都有別于壓瘡，在IAD日漸發(fā)展成為一個(gè)臨床工作中不得不去面對(duì)的嚴(yán)重皮膚問(wèn)題時(shí)，IAD的發(fā)生率、流行病學(xué)、病因病理等各方面相關(guān)報(bào)道卻仍不多見(jiàn)，對(duì)于其預(yù)防治療的研究也較為滯后。在評(píng)估住院病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員仍需要一個(gè)有效、可靠、全面的評(píng)估工具來(lái)篩選IAD高風(fēng)險(xiǎn)人群，以做到精準(zhǔn)鑒別，早期預(yù)防，減輕病人額外的疾病負(fù)擔(dān)。

4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容

4.1 皮膚狀況的評(píng)估 入院當(dāng)天即對(duì)病人進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群要積極采取預(yù)防措施，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，定期對(duì)其皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為之后進(jìn)行治療和護(hù)理的依據(jù)。尤其是大小便失禁的病人，多項(xiàng)研究表明大小便失禁是IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[29-30]。尿液會(huì)使暴露的皮膚處于一個(gè)潮濕的環(huán)境，正常皮膚為酸性(pH值為4.5～6.2)，尿素分解產(chǎn)生的氨不僅會(huì)增加皮膚的pH值，而且會(huì)使糞便中的酶活性增強(qiáng)，降低會(huì)陰與肛周皮膚的耐受性。評(píng)估內(nèi)容主要包括皮膚的完整性、顏色、溫度、潮濕度等，及早識(shí)別出存在IAD風(fēng)險(xiǎn)、皮膚狀況不佳的病人。對(duì)于已出現(xiàn)IAD的病人，運(yùn)用失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表(Incontinence-Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS)對(duì)病人的皮膚狀況進(jìn)行全面評(píng)估，從部位、大小、顏色等方面及早明確皮膚損傷的嚴(yán)重程度，給予后續(xù)治療及護(hù)理正確的指導(dǎo)。

4.2 繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 IAD除了會(huì)造成皮膚損傷、引起瘙癢和疼痛等一系列不適外，也是尿道和皮膚感染的途徑之一，同時(shí)它也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素[31]。免疫力低下的IAD病人面臨著發(fā)展為繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，念珠菌就是最常見(jiàn)的感染源之一，真菌感染的皮膚表現(xiàn)為從中心區(qū)域向外擴(kuò)散的亮紅色皮疹，邊緣分布著散在丘疹或膿包，可累及周圍健康皮膚。在評(píng)估時(shí)應(yīng)對(duì)受損部位及其周圍皮膚仔細(xì)辨別，監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性感染的征兆。

5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法

科學(xué)規(guī)范的護(hù)理流程要求臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人持續(xù)進(jìn)行皮膚完整性的評(píng)估和報(bào)告，同時(shí)不能夸大和隱瞞病人的皮膚狀況。然而我國(guó)護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)知仍處在較低水平，調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士對(duì)IAD的預(yù)防和管理知識(shí)水平并不能滿足臨床需求，近80%的護(hù)士對(duì)IAD的相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)與分級(jí)、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、預(yù)防措施及護(hù)理流程等知識(shí)“完全不知道”或“知道一點(diǎn)”[32]。醫(yī)務(wù)人員常根據(jù)自己已有的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估病人的皮膚狀況。這種經(jīng)驗(yàn)式評(píng)估方法具有靈活方便的優(yōu)點(diǎn)，但主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確率低。IAD相關(guān)知識(shí)的匱乏有時(shí)也會(huì)混淆醫(yī)務(wù)人員對(duì)壓瘡與IAD的判斷，影響后續(xù)的護(hù)理和治療。近年來(lái)，隨著皮膚評(píng)估工具的發(fā)展，各種評(píng)估量表在臨床中開始普及應(yīng)用，責(zé)任護(hù)士使用評(píng)估量表并結(jié)合病人自身因素和診療因素對(duì)病人進(jìn)行皮膚評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的護(hù)理措施，盡快識(shí)別和預(yù)防IAD。輪班護(hù)士應(yīng)注重病人皮膚狀況的交接，落實(shí)責(zé)任制度，及時(shí)對(duì)病人皮膚情況進(jìn)行評(píng)估和記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即上報(bào)和處理。這樣規(guī)范化的皮膚管理流程可以增強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)警惕性，提高防范意識(shí)，有效降低IAD的發(fā)生率。

6 小結(jié)

ICU病人因疾病或治療等因素影響，IAD的發(fā)生率居高不下，因此對(duì)IAD的評(píng)估、預(yù)防和治療都須加以重視。專家提倡預(yù)防是IAD的最佳治療方法[33]，而預(yù)防IAD的重點(diǎn)就在于運(yùn)用科學(xué)規(guī)范的評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但目前對(duì)IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具比較局限，尤其對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，沒(méi)有特異性，并不能完全有效地識(shí)別出危重癥病人IAD高風(fēng)險(xiǎn)人群。國(guó)內(nèi)關(guān)于IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究尚少且不夠成熟，今后可借鑒國(guó)外相關(guān)研究成果并結(jié)合我國(guó)ICU臨床實(shí)際，進(jìn)一步分析危重癥病人IAD風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建科學(xué)全面、具有針對(duì)性的ICU成人IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并加以推廣普及，應(yīng)用到ICU病人常規(guī)皮膚護(hù)理流程中，協(xié)助ICU醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別IAD高風(fēng)險(xiǎn)病人，從而及時(shí)采取預(yù)防措施，加強(qiáng)IAD高風(fēng)險(xiǎn)人群的皮膚監(jiān)測(cè)與保護(hù)，有效避免IAD發(fā)生。