80例單輔助孔達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)的護(hù)理配合

秦 雯，朱 琴

隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的不斷發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已在臨床中被廣泛應(yīng)用于肝切除手術(shù)[1-2]。憑借其放大10～15倍的手術(shù)視野、高清的立體圖像以及擁有7個自由度機(jī)械手腕的達(dá)芬奇器械可以幫助術(shù)者更好地找尋解剖結(jié)構(gòu)及層次[3]。因此，相比于普通腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)具有更好的操作性和穩(wěn)定性。我院自2020年2月—2021年12月順利完成了80例單輔助孔達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)配合，現(xiàn)將護(hù)理配合體會及管理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2020年2月—2021年12月我院共完成單輔助孔達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)80例，其中男43例，女37例，年齡27～79歲，中位年齡60歲。原發(fā)性肝細(xì)胞癌65例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌3例、肝血管瘤10例，膽石癥2例。其中行肝葉規(guī)則切除術(shù)68例，腫瘤局部切除術(shù)10例，肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除聯(lián)合膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 穿刺孔布局 80例病人均采取單輔助孔達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。手術(shù)開始時，助手站于病人右側(cè)，于肚臍下方1 cm先置入8 mm Trocar(連接2臂，置入鏡頭作觀測孔)，建立人工二氧化碳(CO2)氣腹后探查腹腔，另外幾孔位置分別是右側(cè)腋前線肋緣下(連接1臂，置入有孔雙極作牽拉暴露用)，左側(cè)鎖骨中線肋緣下(連接3臂，置入卡迪亞鉗輔助分離)，左側(cè)腋中線肋緣下置入12 mm Trocar做輔助孔(超聲刀等器械主分離)。各穿刺孔間距原則上應(yīng)大于10 cm，實際可先從鏡孔探查腹腔后根據(jù)病人的體型及切除病灶的位置再作相應(yīng)的微調(diào)[4]。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①探查腹腔及盆腔查看有無轉(zhuǎn)移病灶，明確腫瘤位置，必要時結(jié)合超聲定位。②超聲刀或電鉤游離肝臟，1號或3號臂輔助暴露視野。處理第一肝門，標(biāo)記切除范圍，常規(guī)預(yù)置肝門阻斷帶(8號橡膠管)，Pringle法間接阻斷入肝血流。③使用超聲刀、雙極電凝、電鉤等經(jīng)單輔助孔離斷肝臟組織，可同步使用吸引裝置邊分離肝組織邊吸引以保證操作面視野清晰，手術(shù)切緣保證足夠的安全距離。肝斷面細(xì)小血管用超聲刀閉合離斷止血，較粗血管采用可吸收夾或hem-o-lok夾閉，也可用內(nèi)鏡下切割閉合器離斷。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，由輔助孔擴(kuò)大切口后取出。④最后沖洗腹腔，檢查肝斷面，如有滲血可使用雙極電凝或血管縫線縫扎止血，放置引流管，清點用物，縫閉切口。

1.3 結(jié)果 80例手術(shù)病人中，1例因大動脈、靜脈出血而中轉(zhuǎn)開腹，其余均順利完成機(jī)器人輔助肝切除術(shù)及相關(guān)聯(lián)合手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)時間為(145.5±23.0)min，術(shù)中出血量(200.0±25.0)mL，術(shù)中輸血12例，無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時間(7.6±1.4)d，病人滿意度高。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 ①術(shù)前1 d巡回護(hù)士通過電子病歷查看手術(shù)病人信息并到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，根據(jù)手術(shù)病人的年齡、職業(yè)、性格特點、家庭背景、文化水平等進(jìn)行個性化的心理護(hù)理。借助多媒體手段對手術(shù)體位等進(jìn)行講解，分享同類手術(shù)成功案例來緩解病人的緊張情緒，減輕病人對新技術(shù)應(yīng)用不確定性的疑慮，同時讓病人了解手術(shù)方式、麻醉方式、預(yù)后情況等，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。②檢查手術(shù)部位標(biāo)識是否完成，同時告知手術(shù)病人標(biāo)識的重要性，防止其在清潔皮膚時不慎擦除標(biāo)記。訪視完畢，手術(shù)組成員根據(jù)掌握的信息進(jìn)行術(shù)前討論，知曉手術(shù)方案和醫(yī)生習(xí)慣，從而制訂嚴(yán)密的圍術(shù)期護(hù)理計劃。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 ①儀器設(shè)備準(zhǔn)備：除了常規(guī)儀器設(shè)備外，巡回護(hù)士術(shù)前重點檢查達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，即醫(yī)生控制臺、病人手推車、視頻圖像車是否性能良好。手術(shù)病人入室前啟動所有儀器設(shè)備完成自檢，確保儀器處于完好備用持續(xù)充電狀態(tài)[5]。②手術(shù)器械準(zhǔn)備：器械護(hù)士按照機(jī)器人手術(shù)護(hù)理手冊中肝臟手術(shù)備物清單進(jìn)行物品準(zhǔn)備，包括30°機(jī)器人鏡頭、8 mm金屬穿刺器、12 mm普通穿刺器、機(jī)械臂保護(hù)套、電鉤、心包抓鉗、雙極抓鉗、超聲刀等。特殊用物包括術(shù)中超聲探頭、血管切割閉合器、加長吸引器、加長hem-o-lok鉗、直角鉗、加長剪刀、加長抓鉗、保溫杯、小紗布、長棉簽等。為了防止術(shù)中突發(fā)緊急情況中轉(zhuǎn)開腹，器械護(hù)士還應(yīng)提前準(zhǔn)備一套開腹器械。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 空間管理 合理規(guī)劃手術(shù)空間是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)間內(nèi)的麻醉機(jī)、設(shè)備吊塔、專用電源等和手術(shù)床的相對位置，合理規(guī)劃了在機(jī)器人肝臟手術(shù)中病人手推車移動對接的最佳途徑，從而減少設(shè)備移動的次數(shù)和時間。即以手術(shù)床為中心，術(shù)中B超機(jī)位于手術(shù)床右斜前方，視頻圖像車位于手術(shù)床右下方，無菌器械臺置于手術(shù)床左側(cè)下方。為保證助手和器械護(hù)士充分的操作空間，將手術(shù)床頭向右偏移30°～45°。手術(shù)開始前，巡回護(hù)士提前將病人手推車停泊于手術(shù)床頭側(cè)扇形區(qū)域內(nèi)待機(jī)，以節(jié)省轉(zhuǎn)移設(shè)備的時間，待穿刺孔布局完成后，將病人手推車從病人頭側(cè)移入，確保一步到位避免反復(fù)駕駛[6]。同時為保證達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在移動過程中正常運(yùn)行，定制線纜保護(hù)裝置，防止設(shè)備電線拉扯導(dǎo)致的意外斷電。

2.2.2 體位管理 術(shù)前進(jìn)行預(yù)見性的體位安置及肢體保護(hù)可以減少手術(shù)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在機(jī)器人輔助行肝切除手術(shù)中病人手推車位于病人頭側(cè)，推車入位前應(yīng)撤除床頭麻醉架，同時為了避免醫(yī)生對接穿刺套管或者術(shù)中操作時機(jī)器臂壓傷病人，巡回護(hù)士要充分評估機(jī)械臂與病人的距離，在不影響手術(shù)的情況下留有一定操作空間，防止被機(jī)器臂誤傷。同時為了使機(jī)械臂有充足的操作空間，巡回護(hù)士將病人手臂輸液側(cè)加延長管后，再將雙側(cè)上肢用敷料包裹后內(nèi)收于身體兩側(cè)。對于過度肥胖的病人使用臂托輔助固定上肢，防止術(shù)中手臂滑脫或接觸金屬床架造成意外電灼傷或體位性神經(jīng)損傷等。特別要注意的是，調(diào)整體位一定是在上機(jī)前與手術(shù)醫(yī)生共同完成，一旦系統(tǒng)對接完成后術(shù)中不可輕易調(diào)節(jié)體位。

2.2.3 皮膚管理 本組病人多數(shù)年齡大，皮膚屏障環(huán)境較差，加上術(shù)前禁食禁飲時間長，手術(shù)時間又多在120 min以上。因此，對于手術(shù)皮膚壓力性損傷的防護(hù)尤為重要。巡回護(hù)士術(shù)前進(jìn)行了充分的評估，易受壓部位做好防護(hù)措施，如涂抹液體敷料等，足跟、腘窩處用軟墊托起，在不影響手術(shù)操作的前提下定期觀察并放松易受壓部位。同時，術(shù)前在病人頭面部加蓋厚海綿、棉墊等緩沖物進(jìn)行保護(hù)，防止被機(jī)器臂誤傷。本組病人術(shù)后隨訪中均未出現(xiàn)因術(shù)中皮膚管理不當(dāng)導(dǎo)致的壓力性損傷。

2.2.4 氣腹管理 和普通腹腔鏡手術(shù)一樣，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)同樣需要借助CO2形成氣腹建立操作空間。由于病人的個體差異和手術(shù)時間的不確定性，術(shù)中將氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時對CO2氣腹進(jìn)行加溫。有研究指出，長時間使用CO2氣腹，特別是不加溫的CO2氣腹可能會對機(jī)體造成一系列影響，除了發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、皮下氣腫外，由于低溫氣腹刺激膈膜、膈肌，還會出現(xiàn)膈肌疼痛，進(jìn)而引發(fā)肩部放射痛[7]。文獻(xiàn)中還指出，巡回護(hù)士要將CO2氣腹加溫到37 ℃，并且根據(jù)病人血氣分析報告及時調(diào)整氣腹壓力，手術(shù)結(jié)束后提醒醫(yī)生吸除腹腔中的殘余CO2氣體，從而減少機(jī)體對CO2的吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本組病人中有1例病人因手術(shù)時間長，術(shù)中發(fā)生皮下氣腫，經(jīng)降低氣腹壓力后好轉(zhuǎn)。

2.2.5 手術(shù)配合 ①機(jī)械臂的安裝使用：手術(shù)開始前，器械護(hù)士將機(jī)械臂套好無菌手術(shù)套后將其收攏至最小面積。巡回護(hù)士轉(zhuǎn)移手術(shù)推車與手術(shù)床對接時防止其與無影燈、吊塔等接觸，避免污染。②術(shù)中器械護(hù)士熟練掌握各機(jī)械臂器械的安裝拆卸以及使用場景，根據(jù)手術(shù)步驟提前與醫(yī)生確認(rèn)需要使用的器械并更換。特別要注意的是，為了避免損傷腹腔臟器，一定要提醒手術(shù)助手在鏡頭直視下完成置入或更換器械的操作，動作要輕柔緩慢。器械有焦痂時及時用滅菌蒸餾水濕紗布清潔擦拭并實時檢查器械功能，確保完成手術(shù)全程。更換下來的機(jī)械臂妥善放置，并提前制作機(jī)器人器械臂專用保護(hù)袋，防止器械滑落污染。③細(xì)節(jié)管理：由于病人體腔和術(shù)間環(huán)境溫度存在冷熱差異，鏡頭進(jìn)入體腔后會起霧導(dǎo)致視野模糊，所以術(shù)前提前準(zhǔn)備熱水和無菌保溫杯用于加熱鏡頭，達(dá)到減少溫差、避免起霧的目的。本組案例中通過查閱文獻(xiàn)及相關(guān)使用說明，術(shù)中采取50 ℃滅菌注射用水清洗機(jī)器人鏡頭，防止鏡頭被損壞[9]。④特殊配合：本組80例肝切除手術(shù)均在“雙術(shù)者”的模式下完成，術(shù)者一借助達(dá)芬奇機(jī)械臂充分暴露術(shù)野，術(shù)者二在單輔助孔下通過超聲刀等完成精細(xì)解剖和斷肝操作。由于腔鏡下吸引裝置無法與機(jī)械臂對接，為了實現(xiàn)在單輔助孔下同步實施肝臟切割和吸引操作，醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)配合，將超聲刀和同步吸引裝置連接。當(dāng)術(shù)中使用超聲刀時將器械裝置通過唯一的輔助孔進(jìn)入腹腔內(nèi)，器械護(hù)士輔助打開裝置調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引。解剖肝門及切割肝臟時產(chǎn)生的手術(shù)煙霧隨即吸除，提高術(shù)野清晰度。在順利完成手術(shù)配合的同時沒有額外增加輔助孔的數(shù)量，減少了對病人的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.6 應(yīng)急搶救 ①在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)過程中，床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)需要始終環(huán)抱目標(biāo)。一旦發(fā)生危急情況，需要短時間內(nèi)盡快移除手術(shù)系統(tǒng)。因此，在術(shù)間環(huán)境管理方面，我們在有限的空間內(nèi)合理分布各儀器設(shè)備，除了避免術(shù)中相互之間的碰撞外，同時也能在緊急情況下快速移除床旁手術(shù)系統(tǒng)，為搶救贏得時間。②提前預(yù)判可能會出現(xiàn)的系統(tǒng)故障，包括手術(shù)過程中儀器突然黑屏、手術(shù)操作時機(jī)械臂閃黃燈報警、術(shù)中更換器械臂時系統(tǒng)鎖定報警等[10]。為此，我們制訂了一套應(yīng)急預(yù)案，如若術(shù)中發(fā)生此類意外情況，首先確認(rèn)手術(shù)病人生命體征是否平穩(wěn)，器械護(hù)士立刻提醒主刀醫(yī)生暫停當(dāng)前操作，協(xié)同巡回護(hù)士共同查找原因。必要時應(yīng)當(dāng)呼叫工程師前來處理，待故障解除后方可繼續(xù)手術(shù)[11]。③本組病人中1例病人因大動脈、靜脈出血而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前器械護(hù)士已預(yù)見性地準(zhǔn)備好開放手術(shù)器械，當(dāng)出血無法控制時，器械護(hù)士立即配合手術(shù)助手由輔助孔器械先行按壓出血處，提醒主刀醫(yī)生松開機(jī)器臂鉗夾的組織，配合伸直機(jī)械臂關(guān)節(jié)，迅速抓住Torcar，及時移除機(jī)械臂及器械方便搶救。巡回護(hù)士迅速撤離病人手推車，協(xié)助主刀醫(yī)生洗手上臺，同時呼叫救援，組建應(yīng)急搶救小組，多方人員精準(zhǔn)配合、忙而不亂。

2.3 儀器設(shè)備管理 ①達(dá)芬奇機(jī)器人(Da Vinci Xi,P8)手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)生控制臺、病人手推車、視頻圖像車三部分組成。病人手推車需要24 h不間斷充電，并且術(shù)中3臺設(shè)備相互聯(lián)動，一方斷電則所有設(shè)備均無法使用，一旦斷電時間超過3 min，如果要繼續(xù)使用該器械臂則系統(tǒng)會默認(rèn)增加1次。而且機(jī)械臂價格昂貴，通常單價在4 000～6 000美金，每臂最多使用10次，且使用次數(shù)達(dá)到上限后將無法再次使用該器械[6]。所以，一旦斷電重啟，在對病人造成高風(fēng)險的同時也會額外增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此我們將所有設(shè)備固定電源并且明確標(biāo)識，確保非特殊情況下不斷電。手術(shù)結(jié)束后將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及時歸位，拆除機(jī)械臂上的保護(hù)套，用清水或0.1%的含氯消毒劑擦拭污漬。收攏機(jī)械臂，套上防塵套備用，關(guān)閉機(jī)器人系統(tǒng)。建立?？浦苁掠涗洷?，每周五由?？平M成員徹底檢查和清潔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備，每季度由機(jī)器人公司維護(hù)和保養(yǎng)后出具報告存檔。②相較于普通腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費較高，光是機(jī)器人開機(jī)費就接近2萬元人民幣，且不在醫(yī)療保險報銷范圍。因此，我們會在術(shù)前提前和手術(shù)醫(yī)生充分溝通，待進(jìn)腹探查后合理選擇機(jī)械臂，盡量將有限的器械最大程度地發(fā)揮作用，在體現(xiàn)機(jī)器人操作優(yōu)勢的同時為病人節(jié)約機(jī)械臂費用。在本組手術(shù)案例中，均沒有選擇價格昂貴的達(dá)芬奇超聲刀，而是選擇了普通的超聲刀通過單輔助孔進(jìn)行肝臟的解剖分離，順利完成手術(shù)的同時也為病人節(jié)約了一大筆開銷。③器械管理。機(jī)器人鏡頭、器械昂貴，線纜、機(jī)器臂等均放置在專用器械盒內(nèi)，與普通器械分開，避免損傷。術(shù)后器械護(hù)士按照說明書上的要求對器械進(jìn)行規(guī)范的預(yù)處理，建立器械使用清單，按器械名稱編碼，與消毒供應(yīng)中心詳細(xì)交接登記。不能及時清洗的隔夜器械，使用專用的機(jī)器人器械浸泡槽進(jìn)行浸泡處理，并做好交接登記。巡回護(hù)士及時在專用器械使用登記本上登記達(dá)芬奇器械剩余使用次數(shù)。建立機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)耗材庫，所有器械專柜放置、專人管理。

3 體會

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能提供放大10～15倍的手術(shù)視野、高清的立體圖像，同時具有7個方向自由度的機(jī)械臂，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡更具智能化，特別是在肝臟切除手術(shù)中可以做到精準(zhǔn)解剖，具有良好的治療效果。本案例中介紹的單輔助孔達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)，需要在“雙術(shù)者”的模式下完成，術(shù)中除了需要術(shù)者間的默契配合外，手術(shù)護(hù)士也需要具備豐富的臨床經(jīng)驗和崗位勝任能力。為此，本中心制定了詳盡的達(dá)芬奇?？剖中g(shù)護(hù)理手冊，并形成一套醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)手術(shù)配合模式：巡回護(hù)士作為術(shù)間的主要管理者要密切關(guān)注手術(shù)全程，及時解決機(jī)器故障，保證機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)正常運(yùn)行，并且要做好術(shù)中體位管理，空間管理等；器械護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時進(jìn)行器械臂更換，嚴(yán)格落實消毒隔離技術(shù)，做到主動配合，術(shù)中積極與主刀醫(yī)生和手術(shù)助手進(jìn)行溝通交流，確保器械臂的安全使用。同時，在?？菩〗M與手術(shù)醫(yī)生反復(fù)磨合溝通的過程中建立了規(guī)范化同質(zhì)化的手術(shù)配合路徑，內(nèi)容涵蓋了手術(shù)準(zhǔn)備、空間管理、體位管理、術(shù)中皮膚護(hù)理、氣腹管理、手術(shù)配合、應(yīng)急搶救、并發(fā)癥預(yù)防、儀器設(shè)備管理等，既強(qiáng)化了專科手術(shù)護(hù)士的服務(wù)意識和主觀能動性，又提升了手術(shù)配合水平和崗位勝任能力。

合理規(guī)劃手術(shù)空間是機(jī)器人手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。為此，我們著重規(guī)劃了在機(jī)器人肝臟手術(shù)中病人手推車移動對接的最佳途徑，即以手術(shù)床為中心，術(shù)中B超機(jī)位于手術(shù)床右斜前方，視頻圖像車位于手術(shù)床右下方，無菌操作區(qū)域置于手術(shù)床左側(cè)下方。同時將手術(shù)床頭向右偏移30°～45°以保證助手和器械護(hù)士充分的操作空間。術(shù)前將病人手推車停泊于手術(shù)床頭側(cè)扇形區(qū)域內(nèi)，待穿刺孔布局完成后再將病人手推車從病人頭側(cè)移入，以減少設(shè)備移動的次數(shù)和時間。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)緊急情況時也能按原路快速移除，確保搶救順利進(jìn)行。

考慮到機(jī)器人手術(shù)完成上機(jī)后非必要不調(diào)整體位的特殊性，我們在術(shù)前進(jìn)行預(yù)見性的體位安置及肢體保護(hù)，從而減少手術(shù)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如撤除床頭麻醉架，增加輸液側(cè)延長管，敷料包裹病人雙側(cè)上肢后內(nèi)收于身體兩側(cè)并使用臂托輔助固定；身體易受壓部位做好防護(hù)措施，如涂抹液體敷料等，足跟、腘窩處用軟墊托起；為防止被機(jī)器臂誤傷，在病人頭面部加蓋厚海綿、棉墊等緩沖物；這些保護(hù)措施均取得了良好的護(hù)理效果。

在手術(shù)配合方面，我們采取加溫CO2氣腹，減少術(shù)后病人膈肌疼痛和肩部放射痛的發(fā)生；術(shù)中使用50 ℃滅菌注射用水清洗鏡頭，達(dá)到減少體腔內(nèi)外溫差、避免起霧的目的；使用自制的機(jī)器人器械臂保護(hù)袋防止術(shù)中器械掉落污染；針對在單輔助孔中無法實現(xiàn)肝臟切割和吸引同步進(jìn)行，我們自制了同步吸引裝置，確保超聲刀在切割肝臟時及時吸除手術(shù)煙霧。這些細(xì)節(jié)護(hù)理措施均是保障手術(shù)順利完成、提升醫(yī)護(hù)配合滿意度的重要保證。

綜上所述，制定規(guī)范化同質(zhì)化的達(dá)芬奇?？剖中g(shù)護(hù)理手冊和手術(shù)護(hù)理配合標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)，對手術(shù)空間合理布局，手術(shù)體位合理安置，多種皮膚保護(hù)措施并舉，做好儀器設(shè)備管理和細(xì)節(jié)護(hù)理，可以有效提高單輔助孔達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合效果，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理。