ICU交接班過程中護(hù)理中斷現(xiàn)狀及對(duì)策研究進(jìn)展

文亞芬，劉麥仙，李拴榮，郎福平，師麗娜

護(hù)理交接班是護(hù)理工作連續(xù)進(jìn)行的保障，也是護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分。危重病人病情危重，使用中的儀器設(shè)備也較多，病人需要的治療和護(hù)理也相對(duì)復(fù)雜，床旁交接班是保證危重癥病人得到連續(xù)性護(hù)理的重要環(huán)節(jié),是交班者把病人的信息、病情變化、陽(yáng)性體征及延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃等交給接班者的過程，也是保障病人安全的重要內(nèi)容。護(hù)理中斷事件是指護(hù)士在提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中所遇到的突然發(fā)生的打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散注意力的外來(lái)行為[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人護(hù)理治療項(xiàng)目多、時(shí)間緊，多病人并行管理的特殊性使得在交接班過程中更容易發(fā)生護(hù)理中斷[2]。頻繁的護(hù)理中斷影響交接班質(zhì)量，致使交接班內(nèi)容遺忘、漏交、重復(fù)，延長(zhǎng)交接班時(shí)間，護(hù)理工作量增加，加重護(hù)士工作的心理負(fù)荷，甚至引發(fā)不良事件[3]。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注中斷事件影響的研究。目前，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到交接班的重要性，對(duì)于交接班的研究多傾向于改變現(xiàn)有的交接班方式來(lái)提高交接班質(zhì)量，沒有從根本上了解中斷對(duì)交接班造成的影響，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為中斷是不可避免的。因此，本研究通過對(duì)交接班中斷概念及現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期減少交接班過程中的中斷事件，為護(hù)理管理者實(shí)施干預(yù)提供可參考的依據(jù)。

1 護(hù)理中斷定義及現(xiàn)狀

護(hù)理中斷事件(nursing interruption event,NIE)是指護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間、角色、環(huán)境里提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理過程中遭遇到突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散注意力的外來(lái)行為[3]。中斷定義最早來(lái)源于社會(huì)學(xué)和語(yǔ)言學(xué)領(lǐng)域的研究，由Parker等進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究[4-5]，國(guó)內(nèi)由謝建飛等[6]引入。一項(xiàng)研究報(bào)告指出，在急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)每年有9萬(wàn)例以上的病人死于不良事件，其中護(hù)理中斷事件為主要原因，當(dāng)中斷發(fā)生，錯(cuò)誤率將增加12.1%以上[7]。國(guó)內(nèi)護(hù)理中斷事件發(fā)生的主要類型為侵?jǐn)_型[8]，主要是由他人造成的使當(dāng)前工作停止的外來(lái)行為，且88.9%的護(hù)理中斷事件產(chǎn)生不良后果。當(dāng)中斷事件發(fā)生時(shí)護(hù)士常暫停當(dāng)前事務(wù)[9]，與前者的研究結(jié)論相一致。國(guó)內(nèi)對(duì)中斷事件的研究主要集中于給藥和手術(shù)過程，因此對(duì)每個(gè)護(hù)理過程中斷的探討和分析，更有助于了解中斷發(fā)生的原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，減少不必要的中斷，保障護(hù)理安全。

2 ICU護(hù)理交接班中斷現(xiàn)狀

護(hù)理交接班是交班護(hù)士將病人的病情信息、診療、護(hù)理計(jì)劃等以口頭或書面的形式交接給接班護(hù)士的過程，通過交接班，接班護(hù)士可以順利開展病房工作，合理安排工作內(nèi)容，使病人可以得到連續(xù)性護(hù)理，并保障了病人的安全[10]。ICU病人具有病情危重，病況復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，治療、護(hù)理、交接內(nèi)容多且復(fù)雜等特點(diǎn)[11]，ICU護(hù)理工作常存在多任務(wù)共存的情況，護(hù)理中斷在ICU發(fā)生率較高[12]。一項(xiàng)研究顯示，在呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)室180次交接班中斷發(fā)生的次數(shù)達(dá)1 134次，平均每次交接班約發(fā)生6.3次中斷[13]，這就影響了交接班質(zhì)量，降低了護(hù)理工作效率，甚至造成不良后果事件。在實(shí)際臨床交接班工作中，大多數(shù)ICU護(hù)士都以傳統(tǒng)的交接班方式進(jìn)行，即交接班護(hù)士共同站于病人床旁進(jìn)行交接[14]。常規(guī)交接班中護(hù)士常憑經(jīng)驗(yàn)和記憶進(jìn)行，且容易受交接內(nèi)容繁雜、儀器報(bào)警、醫(yī)生查房等影響而出現(xiàn)護(hù)理交接中斷，造成交接不清和漏交的現(xiàn)象[15]。交接的過程中存在著多種干擾因素，使交接班中斷，影響交接工作的順利開展，直接影響護(hù)士對(duì)病人病情的掌握度，增加接班者的工作負(fù)荷，降低工作效率，甚至發(fā)生護(hù)理不良事件，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[16]。交接班是護(hù)理中斷發(fā)生的主要環(huán)節(jié)之一，絕大部分中斷事件給護(hù)理活動(dòng)帶來(lái)負(fù)面影響，80%的護(hù)理不良事件是由護(hù)理中斷造成的[17]，而護(hù)理不良事件的發(fā)生大多與護(hù)理中斷有關(guān)。近年來(lái)不同領(lǐng)域越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)中斷事件進(jìn)行了探索和干預(yù)，并針對(duì)中斷采取了相應(yīng)的管理對(duì)策。

3 ICU交接班過程中護(hù)理中斷的影響因素

3.1 環(huán)境 ICU病人病情復(fù)雜、變化快，治療護(hù)理過程繁瑣，在進(jìn)行交接班時(shí)，護(hù)士易受多種因素干擾，如儀器設(shè)備的警報(bào)聲可干擾護(hù)士的注意力，同事間的談話可打斷護(hù)士交接班，使重要信息遺漏，影響護(hù)理工作的連續(xù)性[18]。ICU中需要使用各種儀器監(jiān)測(cè)病人的生命體征和生理指標(biāo)，儀器設(shè)備種類多，儀器設(shè)備報(bào)警及處理[19-20]也是造成交接班過程中斷的原因。

3.2 護(hù)士自身 一項(xiàng)研究表明，大多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)頻繁的中斷沒有采取相應(yīng)措施，她們誤認(rèn)為護(hù)理中斷是工作的一部分，并沒有意識(shí)到中斷對(duì)護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療安全的影響[21]。這與護(hù)士的認(rèn)知有關(guān)。認(rèn)知資源理論認(rèn)為，立即進(jìn)行中斷事件會(huì)干擾護(hù)士的思維過程、增加認(rèn)知需求進(jìn)而增加出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，使工作時(shí)間延長(zhǎng)，工作效率降低，威脅病人的安全[22]。此外，頻繁的中斷事件使護(hù)理工作充滿不可控性和不可預(yù)測(cè)性，增加護(hù)士的工作壓力及職業(yè)倦怠感，這些反過來(lái)又將對(duì)病人的安全和最終結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[23]。前瞻性記憶理論認(rèn)為，中斷影響信息或當(dāng)前工作的連續(xù)性，增加了認(rèn)知負(fù)荷，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生[24]。低年資護(hù)士?？浦R(shí)掌握不足、應(yīng)對(duì)中斷事件能力差、評(píng)估不足、溝通不良也是造成中斷的主要原因[25]。

3.3 醫(yī)生及管理者 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與是ICU護(hù)理工作順利開展的前提，護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的協(xié)調(diào)者，因此在多學(xué)科小組共同參與治療與護(hù)理過程中，護(hù)理工作更容易發(fā)生中斷[18]。醫(yī)院管理中，護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行檢查時(shí)的中斷，也會(huì)影響交接班的順利進(jìn)行[2]。

3.4 護(hù)士同事 護(hù)士是多學(xué)科合作醫(yī)療背景下醫(yī)務(wù)工作中最關(guān)鍵的協(xié)調(diào)者，護(hù)士同事引起的中斷事件占30.34%[26]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展及整體護(hù)理模式的推進(jìn)，責(zé)任制護(hù)理是ICU護(hù)理病人的主要模式，護(hù)士參與病人的整個(gè)照護(hù)過程[27]。護(hù)士同事之間良好的信息溝通和交流能促進(jìn)護(hù)理工作順利開展，護(hù)士間分工不明確、交班者的障礙、溝通路徑的障礙、接收者的障礙等[17]均可使護(hù)理信息處于中斷狀態(tài)，導(dǎo)致交接信息遺漏、交接不全，影響護(hù)理質(zhì)量，威脅病人安全，是一種必須杜絕的中斷類型。

3.5 病人及家屬 由于國(guó)內(nèi)ICU大多實(shí)施封閉式管理[28]，家屬不能及時(shí)了解病人病情變化的最新信息，通過按門鈴向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢，響鈴應(yīng)答過程中可導(dǎo)致護(hù)理交接班中斷。早晨和傍晚護(hù)理交接班時(shí)是家屬送餐高峰期，頻繁地處理送餐相關(guān)事務(wù)也是導(dǎo)致交接班中斷的原因。

3.6 其他 ICU護(hù)士人力短缺，配備不足，導(dǎo)致護(hù)理工作量增加[29]，護(hù)士在工作中常以多任務(wù)為中心工作，在護(hù)理過程中更有可能被2個(gè)以上中斷事件所干擾，造成嵌套中斷[30]。醫(yī)院管理機(jī)制不完善，沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)機(jī)制[31]；沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程[32]、信息遺漏[33]等也是導(dǎo)致護(hù)理交接班中斷的原因。

4 預(yù)防ICU護(hù)理交接班中斷管理對(duì)策

4.1 減少外界中斷來(lái)源 環(huán)境方面，在交接班過程中護(hù)士可通過形成一個(gè)閉環(huán)系統(tǒng)減少干擾，例如可通過暫時(shí)關(guān)閉門窗減少干擾[34]，還可通過穿戴“請(qǐng)勿打擾”安全圍裙，床尾懸掛“正在交班，請(qǐng)勿打擾”，ICU門外懸掛免干擾標(biāo)識(shí)等減少干擾[35]。護(hù)士可根據(jù)病人的病情合理設(shè)置各種儀器設(shè)備報(bào)警的上下限[36]，避免被無(wú)效報(bào)警干擾。在交接班前交班護(hù)士可提前預(yù)知病人的治療，如液體方面，微量泵是否需要配備更換，做到心中有數(shù)[36]，無(wú)法在交接班前進(jìn)行的更換，護(hù)士可提前配備，事先做好處理，這樣可以減少交接班過程中因病人藥物治療引起的交接中斷。在交接班過程中，護(hù)理管理者可增設(shè)護(hù)士負(fù)責(zé)處理交接班過程中出現(xiàn)的中斷事件，使交接班護(hù)士不受中斷事件的干擾，以保證交接班的完整性和連續(xù)性[37]。

4.2 提高護(hù)士應(yīng)對(duì)能力 加強(qiáng)護(hù)士中斷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，分析中斷事件的利弊，提高護(hù)士安全意識(shí)及應(yīng)對(duì)中斷事件的能力，處理好必要但不緊急的交流。每次中斷事件都會(huì)對(duì)護(hù)士記憶產(chǎn)生負(fù)面影響，因?yàn)樗笞o(hù)士將注意力從一項(xiàng)任務(wù)轉(zhuǎn)移到另一項(xiàng)任務(wù)上[38]。工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的護(hù)士在護(hù)理交班環(huán)境、溝通技巧、內(nèi)容、臨床判斷和總體交班能力方面顯著優(yōu)于工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺的護(hù)士?？剖铱赏ㄟ^制定分層培訓(xùn)制度加強(qiáng)低層級(jí)護(hù)士相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，優(yōu)化排班和彈性排班，完善各班次流程，實(shí)施老帶新排班模式，注重培養(yǎng)低年資護(hù)士中斷事件應(yīng)對(duì)能力?？赏ㄟ^提高護(hù)士對(duì)中斷事件的行為意識(shí)，將不必要的中斷事件和不良后果降到最低。護(hù)士在臨床中扮演多個(gè)角色，造成護(hù)理中斷的情況主要有幫同事處理問題、滿足病人的需求和護(hù)士的自我中斷[34]。因此，護(hù)士在提高自身業(yè)務(wù)水平和能力的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)中斷知識(shí)的學(xué)習(xí)，識(shí)別中斷，做好應(yīng)對(duì)措施。

4.3 加強(qiáng)溝通和健康宣教 構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，對(duì)于預(yù)防和減少護(hù)理中斷事件、提高護(hù)理質(zhì)量有很好的效果。護(hù)士在與病人及其家屬溝通交流、健康宣教方面有更多優(yōu)勢(shì)[39]，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人需求，并做好病人及家屬的健康宣教，定時(shí)開展健康相關(guān)講座，使病人及家屬了解護(hù)士的工作流程及不必要的中斷對(duì)護(hù)理工作的影響，可以減少不必要的中斷。同時(shí)護(hù)士要及時(shí)與醫(yī)生溝通病人的病情進(jìn)展和治療措施，做好病人照護(hù)的同時(shí)，也要做好前瞻性評(píng)估，減少護(hù)理程序中不必要的醫(yī)療干擾。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生之間有效的溝通交流可減少手術(shù)過程中不必要中斷[40]。

4.4 形成預(yù)警氛圍 預(yù)警氛圍是指在工作中通過設(shè)置警示標(biāo)識(shí)和形成警示思維等營(yíng)造安全的工作環(huán)境，比如上班時(shí)間不帶手機(jī)，不談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話等。在護(hù)士工作環(huán)境中形成預(yù)警氛圍[41]可減少中斷事件的來(lái)源，王玲玲等[42]制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)警項(xiàng)目，通過多方面宣教使醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬形成預(yù)警思維，從而減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生。Zakria等[43]開展的“安全教育項(xiàng)目”及制定的“安全教育手冊(cè)”能有效減少護(hù)士中斷事件的發(fā)生。

4.5 采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行交接 建議規(guī)范交接班流程，采用標(biāo)準(zhǔn)化交接清單[44]、ICU交接班核查表[45]進(jìn)行床旁交接班。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)包括現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議4個(gè)方面，可使病人信息能被系統(tǒng)、完整傳遞。使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式交接班過程中出現(xiàn)中斷，當(dāng)返回原來(lái)任務(wù)時(shí)，可以縮短護(hù)士前瞻性記憶時(shí)間，也使得交接班內(nèi)容有章可循，避免了交接內(nèi)容的遺漏與中斷，保障了交接班內(nèi)容的完整性，從而提高工作效率，保證病人安全。

4.6 加強(qiáng)培訓(xùn)和護(hù)生的教育教學(xué) 現(xiàn)有的護(hù)理教材中還沒有涉及交接班和中斷相關(guān)內(nèi)容,建議學(xué)校為醫(yī)學(xué)生開展關(guān)于交接班中斷的教育實(shí)踐，采用模擬臨床護(hù)理中斷事件場(chǎng)景的教學(xué)方式，鼓勵(lì)學(xué)生用批判性思維幫助醫(yī)學(xué)生更科學(xué)地認(rèn)識(shí)及管理護(hù)理中斷事件，為今后進(jìn)入臨床為病人提供更好的護(hù)理服務(wù)奠定基礎(chǔ)[46]。

5 小結(jié)及展望

交接班護(hù)理中斷與病人的安全保障息息相關(guān)，頻繁的中斷在增加護(hù)理工作量的同時(shí)，提高護(hù)理工作的不可預(yù)測(cè)性[47]，甚至造成護(hù)理不良事件，增加了ICU護(hù)士工作的倦怠感，降低了護(hù)理工作效率和交接班質(zhì)量，如此一來(lái)形成惡性循環(huán)。ICU交接班過程中，護(hù)士應(yīng)在評(píng)估環(huán)境安全性基礎(chǔ)上采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式和評(píng)判性思維來(lái)應(yīng)對(duì)中斷。同時(shí)中斷事件也應(yīng)引起管理者的高度重視，管理者應(yīng)給予護(hù)士足夠的組織支持，創(chuàng)造良好的交接班環(huán)境，減少不必要的中斷，同時(shí)關(guān)注工作中護(hù)士的負(fù)性情緒，優(yōu)化人力，合理排班，適當(dāng)減壓。國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)理中斷事件的研究多采用現(xiàn)況調(diào)查，相關(guān)佐證研究還很缺乏，今后研究可采用量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法來(lái)探討護(hù)理中斷事件發(fā)生的內(nèi)因和外因，關(guān)注ICU護(hù)士心理因素對(duì)交接班中斷的影響，為有效干預(yù)提供理論依據(jù)，進(jìn)一步減少護(hù)理交接班中斷次數(shù)，提高護(hù)理交接班質(zhì)量和效率；也為管理者和ICU護(hù)理工作者提供循證依據(jù)，保障醫(yī)療和病人的安全，從而提高護(hù)患滿意度。