改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折的效果

曾華群 吳志海 許奕瑩 蘇竹根

三踝骨折即內(nèi)踝、外踝和后踝均發(fā)生骨折，其發(fā)生與急性創(chuàng)傷因素有關(guān)，為成人骨折類型中最常見的一種。調(diào)查顯示我國踝骨折的年發(fā)生率為168.7/（10 萬），其中三踝骨折的比例在11%，內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)治療是首選[1-2]。經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路是治療三踝骨折的傳統(tǒng)入路方法，該入路中腓骨長短肌前后方間隙能同時暴露腓骨遠端和后踝，優(yōu)勢是僅用一個皮膚切口可完成兩處骨折的復(fù)位與固定。然而傳統(tǒng)PLA 的皮膚切口在腓骨后緣與跟腱外緣間狹長形區(qū)域的中央，其包含了腓腸肌神經(jīng)、小隱靜脈等重要的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中損傷的風(fēng)險較高，術(shù)后有可能發(fā)生肢體感覺神經(jīng)麻痹，不利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。為減少醫(yī)源性損傷原因造成的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，對PLA 進行改良，將切口前移至腓骨后緣1 cm，再聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路行切開復(fù)位、內(nèi)固定，以期能減低醫(yī)源性損傷引起的并發(fā)癥風(fēng)險，并探討改良入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年6 月晉江市醫(yī)院晉南分院收治的71 例三踝骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）根據(jù)病史、X 線檢查等綜合診斷為三踝骨折；（2）單側(cè)踝部骨折；（3）骨折前患者的踝關(guān)節(jié)功能正常；（4）資料完整；（5）無合并骨質(zhì)疏松等病理性原因。排除標準：（1）伴有踝骨關(guān)節(jié)炎或其他踝關(guān)節(jié)疾??；（2）并發(fā)神經(jīng)血管損傷；（3）未完成至少一年的隨訪。按手術(shù)類型將患者分為傳統(tǒng)組（36 例）和改良組（35 例）。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 術(shù)前準備：患者入院后接受系統(tǒng)全面的術(shù)前檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，使患者處于適應(yīng)手術(shù)的狀態(tài)。患肢需制動、抬高。如伴有水腫需先進行脫水治療，促進局部腫脹消退，改善術(shù)區(qū)局部血液循環(huán)，以增強局部皮膚、軟組織抗感染能力。觀察X 線片，結(jié)合臨床其他檢查，確定踝部損傷的類型和程度，確定是否有骨折合并傷。麻醉方法：行椎管內(nèi)麻醉，麻醉起效后將患者的膝關(guān)節(jié)稍屈，使足部超出手術(shù)臺尾端。然后行消毒、鋪巾等常規(guī)操作，使用氣囊止血帶止血。

改良組：采用改良踝關(guān)節(jié)PLA 聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。于腓骨后緣1 cm 處做縱向弧形切口，近端自腓骨骨折處，遠端向前偏移止于跟骨結(jié)節(jié)近端的0.5 cm 平面。逐漸暴露皮下層，于腓骨長短肌后外側(cè)探查，保護腓腸肌、小隱靜脈。向后牽拉腓骨長短肌，顯露腓骨遠端，復(fù)位骨折端。復(fù)位滿意后采用解剖鎖定鋼板固定。經(jīng)腓骨長短肌與跟腱間隙抬起長屈肌肌腹，以后踝內(nèi)側(cè)為支點，牽拉長屈肌暴露后踝，如存在后踝暴露不充分的情況可適當延長手術(shù)切口。再固定后踝骨折端，根據(jù)骨折情況采用空心螺釘或鎖定鋼板固定。整體體位不變，適當墊高足踝部，在內(nèi)踝行弧形切口，逐層暴露內(nèi)踝，采用空心螺釘復(fù)位固定骨折端。完成各骨折端的固定后，經(jīng)X 線機確認復(fù)位良好，沖洗傷口，放置引流管，關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)PLA 聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。于跟腱外、外踝間的中央做10 cm 長的縱向切口，自腓骨尖平面向近端延伸。暴露外踝、復(fù)位與固定骨折的方法與改良組相同。經(jīng)腓骨長短肌與跟腱間隙抬起長屈肌肌腹，暴露脛骨遠端后外側(cè)，完成后踝骨折復(fù)位，內(nèi)踝暴露、固定方法同改良組。使用X 線機確認骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定在位后，沖洗傷口并留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

于術(shù)后2 周左右拆線，然后術(shù)后3 個月內(nèi)每月復(fù)診一次，之后每3 個月復(fù)診一次。并在術(shù)后1 個月開始進行康復(fù)鍛煉，先進行部分負重，待X 線片顯示骨折完全愈合后完全負重。并鼓勵患者自行進行運動鍛煉，避免長期休息。

1.3 觀察指標及判定標準（1）療效：優(yōu)良為術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)功能、自主運動能力恢復(fù)正常，患處無痛，X 線片示骨折處復(fù)位完全，無關(guān)節(jié)炎性改變；一般為術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)功能尚可，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，僅在快走時或劇烈運動時踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛，X 線檢查顯示踝穴間隙有增寬；差為術(shù)后3 個月踝關(guān)節(jié)疼痛明顯，日常行動即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，X 線檢查見踝穴不對稱、骨折復(fù)位不佳，并見到關(guān)節(jié)有炎性改變[4]。（2）手術(shù)與骨折愈合情況：統(tǒng)計手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間（骨折臨床愈合標準：指患者可以下地負重并且持續(xù)超過1 min）。（3）視覺模擬評分法（VAS）評分：于術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d 評估，該量表分值為0～10 分，0 分表示無痛，得分越高表示疼痛越明顯[5]。（4）踝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前和術(shù)后3、6 個月及術(shù)后1 年評估，從踝關(guān)節(jié)活動度（包括跖屈和背伸）和Baird-Jackson 評分評價，該量表從疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等7 個方面評價，總分100 分，得分越高表示患者的踝關(guān)節(jié)功能受損越輕，即關(guān)節(jié)功能越好[6]。（5）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計住院期間患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，無序二分類或多分類資料采用χ2檢驗，有序多分類資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 傳統(tǒng)組男21 例，女15 例；年齡25～52 歲，平均（40.30±8.25）歲；骨折到入院時間：5～30 h，平均（12.35±2.05）h；受傷原因：墜落7 例，重物壓傷6 例，交通傷15 例，扭傷8 例；骨折分類：旋前外展型19 例，旋后外旋型17 例；患側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)17 例。改良組男20 例，女15 例；年齡26～57 歲，平均（40.01±9.23）歲；骨折到入院時間6～28 h，平均（11.93±2.40）h；受傷原因：墜落8 例，重物壓傷7 例，交通傷10 例，扭傷10 例；骨折分類：旋前外展型18 例，旋后外旋型17 例；患側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)15 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評分比較 兩組術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；改良組術(shù)后1、2、3 d 的VAS 評分均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組VAS評分比較[分，（）]

2.4 兩組手術(shù)與骨折愈合情況比較 改良組手術(shù)時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)與骨折愈合情況比較（）

表3 兩組手術(shù)與骨折愈合情況比較（）

2.5 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3、6 個月及術(shù)后1 年，改良組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動度均大于傳統(tǒng)組，Baird-Jackson 評分均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較（）

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較（）

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.971），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

正常情況下，內(nèi)踝、外踝、后踝能維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保證踝關(guān)節(jié)的正?；顒雍统兄?。引起骨折的原因多與直接外力、間接外力有關(guān)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，患者可伴有踝關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷等情況，首選手術(shù)治療。三踝骨折手術(shù)的關(guān)鍵之一在于選擇合適的后踝入路，以在直視下行解剖復(fù)位和鋼板或空心釘內(nèi)固定。Haraguchi 后踝骨折分型中，約有19%的患者涉及后內(nèi)側(cè)后踝骨折，約有67%的患者為后外側(cè)斜形骨折[7-12]，因此PLA 聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路適用于大部分三踝骨折患者。然而傳統(tǒng)PLA 的難度較大，難點在于后踝如何能保證在暴露足夠面積的同時減少對腓腸肌神經(jīng)等組織的醫(yī)源性損傷。將傳統(tǒng)PLA 進行改良，以期能減少醫(yī)源性損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組療效、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明改良踝關(guān)節(jié)PLA與傳統(tǒng)入路行內(nèi)固定治療具有相似的效果，均有利于改善預(yù)后。改良后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折的優(yōu)良率+一般率可達85.72%，患者的骨折愈合良好，均未出現(xiàn)畸形愈合、骨折移位、內(nèi)固定松動等現(xiàn)象。陳樹濤[13]認為，改良踝關(guān)節(jié)PLA 的切口相較于傳統(tǒng)入路更偏向外側(cè)，即在腓腸神經(jīng)和小隱靜脈外側(cè)，切口的走行與神經(jīng)、血管平行，能減少組織損傷，相應(yīng)地出血量和并發(fā)癥更少，且治療效果更好，該報道中改良組的總有效率顯著高于傳統(tǒng)組（92.16% vs 74.51%）。然而本研究發(fā)現(xiàn)兩組的并發(fā)癥發(fā)生率與療效無明顯差別，造成這一結(jié)果的原因是本研究納入的樣本量偏少。改良PLA 即在傳統(tǒng)PLA 皮膚切口的基礎(chǔ)上向前移動，淺、深層暴露及固定方式不做改變[14-15]，對于后踝骨塊偏外且完整的情況下，能在直視下復(fù)位、經(jīng)皮固定，降低對踝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷率，可在一定程度上節(jié)省手術(shù)時間，還可清晰顯露后踝骨折塊的移位情況，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的光滑與平整，有助于骨折端固定良好和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此改良組的Baird-Jackson 評分更高。

此外本研究發(fā)現(xiàn)改良組術(shù)后1、2、3 d 的VAS評分均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），這一結(jié)果說明內(nèi)固定術(shù)中采用改良踝關(guān)節(jié)PLA 聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路能減少患者的術(shù)后疼痛，與吳昱成等[16]報道相符。筆者認為，由于改良踝關(guān)節(jié)PLA 對腓腸肌的刺激較少，因此術(shù)中手術(shù)操作對神經(jīng)肌肉損傷相對更少，術(shù)后早期的疼痛相對較輕。術(shù)后3、6 個月和術(shù)后1 年改良組患者踝部的跖屈、背伸活動度均優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示行改良踝關(guān)節(jié)PLA 手術(shù)的患者踝關(guān)節(jié)的背伸功能更好。經(jīng)分析，因改良PLA 能同時顯露外踝和后踝，在顯露后踝時對肌肉、韌帶等軟組織的牽拉更少、損傷少[17-20]，因此對踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能影響較小，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動功能較好。另有張浩等[12]報道與本研究類似，改良入路組背伸活動度為（11.8±2.8）°，顯著大于傳統(tǒng)入路組的（8.1±3.5）°。

綜上所述，內(nèi)固定復(fù)位術(shù)中無論采用改良踝關(guān)節(jié)PLA 或傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)PLA 聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折均能獲得良好的效果，有利于術(shù)后骨折愈合，但改良入路的優(yōu)勢在于可減少術(shù)中出血和手術(shù)時間，加快患者術(shù)后出院，并減輕術(shù)后各時間段的疼痛，而對減少術(shù)后并發(fā)癥無明顯積極作用。