單尖法和熱牙膠法根管充填根尖封閉性能的比較研究

徐章鳳，張 昊，周永慶

根管充填的目的是嚴(yán)密充填根管系統(tǒng)，阻隔微生物的進(jìn)入，預(yù)防微滲漏的發(fā)生[1]。目前臨床上應(yīng)用較多的充填方法是熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)，與之配合使用的根管封閉劑主要是環(huán)氧樹脂類AH-Plus。隨著新型充填材料的出現(xiàn)和發(fā)展，單尖法充填技術(shù)越來越多地被研究和應(yīng)用。單尖法充填是以封閉劑為主，牙膠為輔的一種充填方法[2]，操作時只需放入一根牙膠即可完成充填，可明顯縮短充填時間，提高臨床效率。且操作過程中不需要加熱加壓，相較于熱牙膠充填，技術(shù)敏感度低，可避免熱牙膠充填時因操作不當(dāng)(如垂直加壓器沒有作用在軟化的熱牙膠上而直接與根管壁接觸，或未控制好攜熱頭的溫度和加熱時間)導(dǎo)致對根管壁產(chǎn)生過大壓力或?qū)ρ乐芙M織產(chǎn)生熱損傷等缺點(diǎn)，因而在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。

iRoot SP封閉劑是一種新型生物陶瓷類根充材料，主要由硅酸鈣、磷酸鈣、氧化鋯等組成[3]，因其良好的理化性質(zhì)和生物學(xué)性能，越來越受到人們的青睞。GuttaFlow2是一種硅酮類根管充填材料，包含牙膠和封閉劑兩種成分[4]，在常溫下具有良好的流動性，也成了近期學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。iRoot SP和GuttaFlow2均可通過注射法注入根管，配合單尖法即可完成根管充填,高效且安全。

單尖法充填是否與傳統(tǒng)的熱牙膠充填有相似的根尖封閉效果，以及何種封閉劑配合單尖法使用效果更優(yōu)，目前尚沒有一致的結(jié)論。染料滲透法是目前測量根尖微滲漏最直觀、最常用的方法[5]。本研究采用染料滲透法測定不同的根管封閉劑分別配合單尖法充填和熱牙膠充填，比較其根尖封閉效果的差異。

1 材料與方法

1.1 主要實(shí)驗(yàn)設(shè)備和材料

X-Smart扭力馬達(dá)(Dentsply，美國)，Waveone gold 機(jī)用鎳鈦挫、K挫、熱牙膠機(jī)(BL，韓國)，標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和吸潮紙尖( Dentsply,中國)，牙片機(jī)(德國)，體視顯微鏡(OLYMPUS,日本)，AH-Plus根管封閉劑(Dentsply， 瑞 士)，iRoot SP根管封閉劑(Innovative BioCrearIliX Inc，加拿大)，GuttaFlow2常溫流動牙膠(康特，瑞士)， EDTA 根管潤滑劑、2%NaClO沖洗液、生理鹽水、流動樹脂、亞甲基藍(lán)(天津致遠(yuǎn)，中國),市售透明指甲油。

1.2 樣本的選擇

收集2022年1月—2022年4月就診于十堰市人民醫(yī)院口腔頜面外科，因正畸需要拔除的單根管前磨牙70顆，去除牙根表面的軟硬組織后浸泡在5.25% NaClO中1 h，后置入生理鹽水中備用。納入標(biāo)準(zhǔn)：單根管、無齲壞、無裂紋、根尖發(fā)育完全、根尖孔未遭破壞，根管形態(tài)為圓形(從頰舌向和近遠(yuǎn)中向拍攝X線片，在距根尖5 mm處測量根管內(nèi)徑，長徑與短徑比值<2),未行根管治療，牙根彎曲度<10°，長度>12 mm。所有樣本的收集已通過倫理學(xué)審查(syrmyy2022-043)，患者知情同意。

1.3 根管預(yù)備

將離體牙用高速手機(jī)從牙頸部截冠,使剩余牙根長度約為12 mm,拔髓后用標(biāo)準(zhǔn)10號K銼疏通根管，確定工作長度，機(jī)擴(kuò)Waveone gold系統(tǒng)預(yù)備至P#。17%EDTA、2% NaClO交替沖洗后，蒸餾水終末沖洗，吸潮紙尖干燥。

1.4 樣本分組

將預(yù)備好的牙齒隨機(jī)分為6個實(shí)驗(yàn)組A1、A2、B1、B2、C1、C2(每組10顆)和兩個對照組D、E(每組5顆)。A1組：AH-Plus單尖法組；A2組：AH-Plus熱牙膠組；B1組 ：iRoot SP單尖法組；B2組：iRoot SP熱牙膠組；C1組：GuttaFlow2單尖法組；C2：GuttaFlow2熱牙膠組；D組：陽性對照組(單牙膠充填不放封閉劑)；E組：陰性對照組(空管不充填)。

1.5 根管充填

熱牙膠充填組為①試尖：選擇合適錐度的主尖，保證主尖到達(dá)工作長度后有明顯卡緊感；②用主膠蘸取適量封閉劑放入至工作長度；③用攜熱器進(jìn)入根管距根尖5 mm處，截斷牙膠，垂直加壓，熱牙膠回填，每隔2 mm垂直加壓，直至距根管口2 mm處。

單尖法充填組為①試尖：選擇合適錐度的主尖，保證主尖到達(dá)工作長度后有明顯卡緊感；②導(dǎo)入根管封閉劑：iRoot SP或GuttaFlow2用注射針頭注入，AH-Plus則用螺旋輸送器導(dǎo)入，至封閉劑溢出根管口；③放入主尖：動作緩慢輕柔，并上下提拉，擠壓封閉劑進(jìn)入到不規(guī)則區(qū)，以盡量減少根管內(nèi)氣泡的產(chǎn)生；④齊根管口下2 mm截斷牙膠，清理干凈多余的糊劑。

根充完成后用流體樹脂封閉根管口，并拍攝X線片，確保每顆牙恰填，并在顯微鏡下仔細(xì)觀察，對有裂紋的標(biāo)本排除在外。然后將符合要求的標(biāo)本儲存于37 ℃ 、100% 濕度的恒溫箱中1周，確保封閉劑完全固化。以上操作均由同一人完成。

1.6 根尖微滲漏實(shí)驗(yàn)

待封閉劑完全固化后，將實(shí)驗(yàn)組全部牙齒和陽性對照組距根尖3 mm以外牙體表面涂3層指甲油，陰性對照組表面(包括根尖區(qū))全部涂上3層指甲油。制作一個模型支架，將樣本固定后直立浸入新鮮配制的2%亞甲基藍(lán)染料中，浸入深度約為5 mm，置于恒溫箱內(nèi)染色7 d，溫度37 ℃、濕度100%。然后用流動水沖凈牙根表面的染料，并用刀片去凈表面的指甲油。將所有樣本沿牙長軸近遠(yuǎn)中向剖開，在20倍體式顯微鏡下觀察兩個剖面并測量根管內(nèi)壁染料滲入的深度，記錄最大值作為該樣本的滲透值，精確到0.01 mm 。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用單因素方差分析對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

陽性對照組染料幾乎滲入根管全長，陰性對照組幾乎沒有染料滲入(圖1)。各組的根尖微滲漏值見表1，實(shí)驗(yàn)組中B2組的滲漏值最小，A1組的滲漏值最大。結(jié)果顯示：在使用同種封閉劑不同充填方法時，A1 、A2組間的P為0.086，B1、B2組間的P為0.364，C1、C2組間的P為0.535，P均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；通過單因素方差分析，在使用同種充填方法不同封閉劑時，A1、B1、C1間的P為0.301，A2、B2、C2間的P為0.466，P均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖1 各組標(biāo)本根尖微滲漏情況Fig.1 Apical microleakage in each group

表1 各組根尖微滲漏平均值Tab.1 Values of apical microleakage in each group

3 討 論

根管治療是一個系統(tǒng)工程，其質(zhì)量控制的主要指標(biāo)就是冠方和根方封閉的嚴(yán)密程度[6]。在根方封閉方面，主要通過根管充填來實(shí)現(xiàn)，其最終目標(biāo)是以生物相容性良好的材料嚴(yán)密充填根管，消除無效腔。充填材料與充填材料之間、充填材料與根管壁之間的不密合常引起微滲漏，尤其是根尖區(qū)的微滲漏，是導(dǎo)致根管治療失敗最常見的原因[7]。常用的微滲漏檢測方法有染料滲透法、染料提取法、細(xì)菌滲透法、葡萄糖定量分析法、micro-CT掃描等[8]。染料滲透法操作簡單，價格便宜，是目前體外測量根尖微滲漏最常用的方法。常用的染料有亞甲基藍(lán)、印度墨汁、龍膽紫、品紅等。亞甲基藍(lán)具有易操作、 易著色、 相對分子質(zhì)量近似細(xì)菌代謝產(chǎn)物，穿透力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，被作為最常用的染色劑。因此本研究使用亞甲基藍(lán)作為染液，通過縱向剖開牙根的方法測量根尖的滲漏值，但由于剖開的隨機(jī)性，可能會導(dǎo)致滲漏值的低估。

根管封閉劑與根充方式的選擇是根管充填成功與否的重要影響因素，良好的根管封閉劑需要具備理想的根尖封閉效果，生物相容性和抗炎性，體積穩(wěn)定不收縮，并易于操作[9]。近年來，越來越多種類的根管封閉劑在市場上出現(xiàn)，且大多都具有良好的理化性能及生物學(xué)性能，但仍沒有一種封閉劑能完全符合理想封閉劑的全部要求。因此尋找新的、具有更好封閉能力且價格適中的根管封閉劑仍是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。AH-Plus是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的封閉劑，因而可作為與其他封閉劑比較的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。因此本研究選用AH-Plus，iRoot SP和GuttaFlow2作為封閉劑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示：在單尖法充填的3組中，AH-Plus組的滲漏值最大，iRoot SP組的滲漏值最小，GuttaFlow2組的滲漏值居中，熱牙膠充填的各組也是相似的結(jié)果,但同一充填方法下3種封閉劑的滲漏值無統(tǒng)計學(xué)差異。由此表明，iRoot SP的封閉性可能稍優(yōu)于GuttaFlow2和AH-Plus，但3種封閉劑在單尖法充填和熱牙膠充填時其封閉效果無顯著差異。 這與有些學(xué)者的研究結(jié)果[11-12]基本一致。iRoot SP是一種生物陶瓷類根管封閉劑，具有良好的生物相容性和抑菌性，主要成分與MTA類似，但其具有良好的流動性，可通過注射法直接注入根管及側(cè)支系統(tǒng)[13-14]，充分將根管內(nèi)的間隙進(jìn)行嚴(yán)密充填，且固化后體積不收縮并有輕微的膨脹[15-16]，故能起到嚴(yán)密的封閉作用，也是其與傳統(tǒng)根管封閉劑相比較大的優(yōu)點(diǎn)。此外，iRoot SP具有較高的粘接強(qiáng)度，能與根管壁之間形成物理粘接和化學(xué)粘接，能有效增強(qiáng)患牙的抗折能力[17]。

GuttaFlow2是一種液態(tài)流動牙膠，具有良好的流動性和對根管壁的適應(yīng)性，封閉性能強(qiáng)，能較長時間防止微滲漏，被推薦單獨(dú)充填根管或配合單尖法使用[18-19]。部分學(xué)者研究顯示，GuttaFlow2的根尖封閉性稍優(yōu)于AH-Plus[10]，這提示我們，相比于傳統(tǒng)的AH-Plus配合熱牙膠充填，iRoot SP和GuttaFlow2也可用于熱牙膠充填，且其封閉效果可能更優(yōu)。在選用單尖法充填時，盡量選擇封閉性能相對較好的iRoot SP和GuttaFlow2。

在選擇相同封閉劑不同充填方法時，單尖法充填各組的微滲漏值均高于熱牙膠充填組，但該差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明熱牙膠充填的根尖封閉效果可能稍優(yōu)于單尖法充填，但兩者的封閉效果無顯著差異。這與許多學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。這提示我們可以使用根尖封閉性能稍好的封閉劑配合單尖法充填來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的熱牙膠充填，特別是某些不能耐受熱牙膠充填時間及熱刺激的情況下，可以選用單尖法充填替代，這對根管治療的遠(yuǎn)期療效并無明顯影響，但可明顯縮短臨床操作時間，提高患者的舒適度和滿意度，減少不必要的醫(yī)療糾紛。一些研究還發(fā)現(xiàn)，單尖法充填按照工作長度操作，無需加壓，可避免熱牙膠充填時易出現(xiàn)的超充和根折、根裂的發(fā)生，恰充率高、術(shù)后反應(yīng)低、牙根的抗折能力強(qiáng)[20-21]。單尖法最早由Gordon提出，最大優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，臨床效率高，對牙根損傷小。但由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，目前的研究多認(rèn)為單尖法充填主要適合直的、輕度彎曲的規(guī)則根管的充填，對一些復(fù)雜根管如橢圓形根管、C形根管、重度彎曲根管等不規(guī)則根管的充填效果欠佳，尤其是冠方1/3處的封閉性較差,易出現(xiàn)微滲漏[22]。因此在選用單尖法充填時，應(yīng)注意其相對適應(yīng)證的選擇。

由于本研究是體外實(shí)驗(yàn)，與口內(nèi)實(shí)際情況有一定差異，并且觀察時間較短，樣本量有限，對單尖法充填的長期根尖封閉效果以及選用何種封閉劑封閉效果更優(yōu)，尚需更多的研究。相信隨著新器械和新材料的不斷發(fā)展，單尖法充填會有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。