淺析現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下醫(yī)院內(nèi)部審計優(yōu)化策略

付愛軍

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下，醫(yī)院逐步由粗放型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理，由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型，在管理過程中逐步強(qiáng)調(diào)內(nèi)部審計的重要性，同時也對醫(yī)院內(nèi)部審計工作提出了更高的要求。內(nèi)部審計作為醫(yī)院內(nèi)部“經(jīng)濟(jì)管理偵察兵”，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)始終貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營事務(wù)的全過程，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范管理與提質(zhì)增效相結(jié)合。醫(yī)院的內(nèi)部審計不但要監(jiān)督其自身的經(jīng)營活動，確保其合理合法，還要為醫(yī)院的管理人員“出謀劃策”，只有對醫(yī)院內(nèi)部審計的內(nèi)容與方法有一個全面了解和掌握，才能把它的功能和作用充分發(fā)揮出來，從而促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院內(nèi)部審計職能定位與特點(diǎn)

職能定位

國家衛(wèi)計委（原）于2017年公布了《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，對衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計予以界定?！兑?guī)定》將內(nèi)部審計工作職能定位于監(jiān)督、評價和咨詢。監(jiān)督職能是公立醫(yī)院內(nèi)部審計的基本職能，也是內(nèi)部審計產(chǎn)生的基礎(chǔ)。醫(yī)院管理者無法親力親為醫(yī)院運(yùn)營的方方面面，需要成立專門的內(nèi)部審計部門，對醫(yī)院運(yùn)營管理中各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，以便管理者了解相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動是否在制度和規(guī)定要求范圍內(nèi)進(jìn)行。評價職能是內(nèi)部審計人員對醫(yī)院各種經(jīng)營活動與內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行評估，是公立醫(yī)院風(fēng)險防控的重要形式。通過對經(jīng)濟(jì)事務(wù)以及內(nèi)部控制執(zhí)行情況評價，為管理者提出改進(jìn)管理流程、完善內(nèi)部控制的意見建議，盡可能從醫(yī)院管理需求出發(fā)，防范可能存在的風(fēng)險隱患。咨詢職能是內(nèi)部審計人員在確保獨(dú)立性的基礎(chǔ)之上，為醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)事務(wù)中的風(fēng)險監(jiān)管系統(tǒng)提供咨詢建議，協(xié)助建立醫(yī)院風(fēng)險管理過程。

內(nèi)部審計特點(diǎn)

內(nèi)部審計指的是一種監(jiān)督、評價活動，而且具有獨(dú)立性和客觀性。它主要是利用對經(jīng)營活動的審查和評價，以及對內(nèi)部的科學(xué)合理控制來實(shí)現(xiàn)自身的功能，確保內(nèi)部活動的有效性、合法性和適當(dāng)性。醫(yī)院內(nèi)部審計是內(nèi)設(shè)結(jié)構(gòu)，主要是審計、監(jiān)督財務(wù)收支的合法性、真實(shí)性和效益性。按照國家衛(wèi)健委對內(nèi)部審計工作的要求，內(nèi)部審計需要聚焦關(guān)鍵業(yè)務(wù)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，發(fā)揮“離得近”、“看得清”的優(yōu)勢，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行全覆蓋。醫(yī)院內(nèi)部審計具有審計范圍廣、監(jiān)管部門雜、政策導(dǎo)向強(qiáng)的特點(diǎn)。一方面，內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)作為公立醫(yī)院職能科室，圍繞醫(yī)院醫(yī)、教、研等主要業(yè)務(wù)，對各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事務(wù)進(jìn)行合法合規(guī)的監(jiān)督與評價。其所涉及審計項(xiàng)目包括財務(wù)收支審計、基建工程審計、固定資產(chǎn)管理審計、內(nèi)部控制執(zhí)行情況評價、大型醫(yī)用設(shè)備績效審計和醫(yī)用耗材、采購、合同管理等專項(xiàng)審計。另一方面，公立醫(yī)院因其所處行業(yè)的特殊性以及其公益性特點(diǎn)，關(guān)系到群眾的切身利益，受到衛(wèi)健委、醫(yī)保局、市場監(jiān)督管理局、審計、財政、藥監(jiān)等多部門監(jiān)管。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下醫(yī)院內(nèi)部審計中存在的普遍問題

內(nèi)部審計內(nèi)容單一

當(dāng)前，雖然各醫(yī)院都非常重視自身內(nèi)部審計工作的開展，但是其內(nèi)部審計的具體理念、思路還較為陳舊，審計內(nèi)容主要集中在財務(wù)這一塊，限制了內(nèi)部審計的職能和作用，使得內(nèi)部審計無法全面、詳細(xì)、綜合地反映出醫(yī)院的運(yùn)營及服務(wù)情況。簡而言之，就是忽視了對“效益”的審核，如經(jīng)濟(jì)效益、設(shè)備效益等，都還沒有納入內(nèi)部審計中來，最終造成了內(nèi)部審計的空缺。

內(nèi)部審計環(huán)境有待改善

醫(yī)院內(nèi)部審計工作的開展，對環(huán)境的支持依賴性較強(qiáng)。這里的環(huán)境包括了內(nèi)部審計部門的獨(dú)立性、人員的配置、職權(quán)的劃分，以及與其他相關(guān)工作的協(xié)調(diào)與配合等。但是就現(xiàn)實(shí)情況來看，當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部審計的工作環(huán)境還不是非常理想，獨(dú)立性沒有得到充分的保證，人員的配置、職權(quán)的劃分也還不盡合理、明晰。再則是與其他相關(guān)工作如內(nèi)部控制、紀(jì)檢的協(xié)調(diào)配合的重心不明確，這些問題都降低了醫(yī)院內(nèi)部審計的質(zhì)量與成效。

內(nèi)部審計的前瞻性不足

醫(yī)院內(nèi)部審計理念、思路陳舊的另一個突出表現(xiàn)，是內(nèi)部審計的前瞻性不足，過多地將內(nèi)部審計的重點(diǎn)放在事后的發(fā)現(xiàn)與處理上，因此其對風(fēng)險的預(yù)防能力明顯弱化，這種事后找補(bǔ)的內(nèi)部審計模式，對于已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險和造成的危害，實(shí)際上并不能起到最理想的處置效果，不論如何都會導(dǎo)致不同程度的損失。很顯然，這并不是醫(yī)院內(nèi)部審計的最好成效，應(yīng)當(dāng)在今后的工作當(dāng)中加以改進(jìn)。

內(nèi)部審計的法治化體現(xiàn)不充分

審計工作不論是在國家社會結(jié)構(gòu)體系當(dāng)中，還是在醫(yī)院等企事業(yè)單位當(dāng)中，都具有重要的作用和地位。因此，在全面依法治國的背景之下，國家出臺實(shí)施了各種法律法規(guī)，用以指導(dǎo)和規(guī)范審計工作的開展。醫(yī)院必須要將法治理念貫徹和運(yùn)用到內(nèi)部審計中來，根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，制定具體的內(nèi)部審計工作程序、措施，增強(qiáng)審計工作的法治思維與合法性，這樣才能更好地提升內(nèi)部審計的質(zhì)量和成效。但是從現(xiàn)實(shí)情況來看，醫(yī)院內(nèi)部審計工作的開展經(jīng)驗(yàn)主義還較為突出，隨意性較大，法治化體現(xiàn)不充分，制約了內(nèi)部審計的質(zhì)量和成效。

內(nèi)部審計的信息化水平偏低

為了提高醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率、服務(wù)質(zhì)量，當(dāng)前醫(yī)院不論是臨床、檢驗(yàn)、行政、財務(wù)還是后勤，都已經(jīng)建成了較為健全的信息化體系，尤其是財務(wù)這類復(fù)雜的業(yè)務(wù)，基本都在信息化平臺上進(jìn)行。為適應(yīng)醫(yī)院整體的信息化轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計工作的開展，自然也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，通過信息化的途徑和方式，來更好地落實(shí)內(nèi)部審計職能。不過就現(xiàn)實(shí)情況來看，當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部審計的信息化水平還偏低，工作途徑、方式較為滯后，容易在審計過程當(dāng)中出現(xiàn)疏漏。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下醫(yī)院內(nèi)部審計優(yōu)化策略

擴(kuò)展內(nèi)部審計內(nèi)容，注重“效益”審計

當(dāng)前，醫(yī)院必須要革新內(nèi)部審計的理念和思路，不能僅僅將財務(wù)作為審計內(nèi)容，而是要強(qiáng)化自身的職能，擴(kuò)展內(nèi)部審計內(nèi)容，注重“效益”審計，以全面、詳細(xì)、綜合地反映出醫(yī)院的運(yùn)營及服務(wù)情況。如在審計工作實(shí)踐當(dāng)中，除了要對財務(wù)活動的規(guī)范性、合法性等進(jìn)行審計之外，還要對財務(wù)活動的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行審計，強(qiáng)化和促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益責(zé)任的落實(shí)，保證醫(yī)院的每一筆開支都可以換取最佳的效益。另外還要開展好專項(xiàng)審計，將中大型項(xiàng)目、中大型?？圃O(shè)備等，納入審計內(nèi)容，對項(xiàng)目的效益、設(shè)備的效益進(jìn)行專門的審計評價。再者是需要重點(diǎn)加強(qiáng)對成本控制的效益審計，如采購成本是否合理，可收費(fèi)材料是否建立了收費(fèi)記賬與庫存消耗相匹配的聯(lián)動機(jī)制，不可收費(fèi)耗材是否制定了定額消耗或定率管理制度等，都應(yīng)當(dāng)作為審計的重點(diǎn)。不過需要注意的是，醫(yī)院具有公益服務(wù)性質(zhì)，所以在審計過程當(dāng)中，要平衡好經(jīng)濟(jì)效益和社會效益之間的關(guān)系。

增強(qiáng)內(nèi)部審計的獨(dú)立性，改善內(nèi)部審計環(huán)境

從《憲法》到《審計法》，都明確地指出了審計工作應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立性，賦予了審計工作獨(dú)立的權(quán)利，因?yàn)橹挥袑徲嫻ぷ髋c其他的工作體系、權(quán)力體系、崗位體系分離開來，才能保證審計工作不受影響，給出準(zhǔn)確、客觀、合法的審計結(jié)果。再者，我國目前的新版內(nèi)部審計工作規(guī)定，進(jìn)一步明確了內(nèi)部審計人員獨(dú)立性約束和保護(hù)機(jī)制，除舊版內(nèi)部審計工作規(guī)定中對內(nèi)部審計人員必須嚴(yán)格遵守內(nèi)部審計職業(yè)規(guī)范，忠于職守，做到獨(dú)立、客觀、公正、保密的約束外，還要求審計人員要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和內(nèi)部審計工作規(guī)定，不得參與可能影響?yīng)毩?、客觀履行審計職責(zé)的工作。為此，醫(yī)院內(nèi)部審計工作的開展，必須要增強(qiáng)和保證內(nèi)部審計的獨(dú)立性，不能與醫(yī)院其他業(yè)務(wù)發(fā)生權(quán)利重疊、職能關(guān)聯(lián)，避免內(nèi)部審計受到外部任何因素的影響。具體需要按照法律法規(guī)及審計署的相關(guān)要求，設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，明確其地位和職權(quán)，確保與財務(wù)、監(jiān)察科室權(quán)責(zé)分離，凸顯其獨(dú)立性和權(quán)威性。同時需要配備具有會計、審計、法律、經(jīng)濟(jì)、工程等多重專業(yè)背景的復(fù)合型審計人員，且不得由其他部門人員兼任，以保證審計行為的客觀性。另外，為了全面改善醫(yī)院內(nèi)部審計環(huán)境，還需要對醫(yī)院內(nèi)部全面做好宣傳教育工作，使各部門、科室都可以全力配合內(nèi)部審計工作的開展，消除內(nèi)部審計不必要面對的阻力。最后是應(yīng)明確內(nèi)部審計與財務(wù)監(jiān)督、紀(jì)檢監(jiān)察業(yè)務(wù)的側(cè)重點(diǎn)和不同點(diǎn)。財務(wù)監(jiān)督是執(zhí)行部門的內(nèi)部監(jiān)督，而內(nèi)部審計相對財務(wù)監(jiān)督來說是外部監(jiān)督，是財務(wù)監(jiān)督的“再監(jiān)督”。紀(jì)檢監(jiān)察比內(nèi)部審計在手段方法上更豐富，更側(cè)重于合規(guī)性，而內(nèi)部審計除了合規(guī)性，還側(cè)重于內(nèi)部管理和效率。確認(rèn)了這樣的職責(zé)分工，各項(xiàng)工作的開展才能更好地齊頭并進(jìn)，相互配合、合作，避免浪費(fèi)工作資源，也避免出現(xiàn)監(jiān)管空白區(qū)域，強(qiáng)化內(nèi)部審計與相關(guān)工作的協(xié)同效應(yīng)。

提高內(nèi)部審計的前瞻性，將審計關(guān)口向前推移

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)營壓力日益增大，經(jīng)營風(fēng)險也會隨之增加。傳統(tǒng)事后審計雖然能夠?qū)?jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行全面評估，但也會因?yàn)橐呀?jīng)發(fā)生而錯過最佳止損時機(jī)。因此，內(nèi)部審計需要貫穿醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)才能真正發(fā)揮作用。內(nèi)部審計部門要適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展新形勢的變化，綜合考慮醫(yī)院運(yùn)營管理業(yè)務(wù)，將審計端口前移，推動內(nèi)部審計模式的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮監(jiān)督與評價的職能，從事后審計逐步轉(zhuǎn)向事前、事中的監(jiān)管審查，及時發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)。既要進(jìn)行經(jīng)營業(yè)務(wù)面的廣覆蓋，又要有業(yè)務(wù)流程中的控風(fēng)險，從“發(fā)現(xiàn)型”審計轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防型”審計。必須拓展醫(yī)院內(nèi)部審計業(yè)務(wù)范圍，對醫(yī)院運(yùn)營管理活動的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性進(jìn)行評價考量，提升資源配置的合理性。開展事前、事中審計時需要將關(guān)注點(diǎn)放在問題背后的原因分析與風(fēng)險管控，注重風(fēng)險管理方面的審查，強(qiáng)化審計咨詢服務(wù)職能，提高內(nèi)部審計效力，寓監(jiān)督于服務(wù)，在服務(wù)中實(shí)現(xiàn)監(jiān)督，充分體現(xiàn)內(nèi)部審計價值，為管理者決策提供合理化建議，促進(jìn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益全面提高。

夯實(shí)內(nèi)部審計法治基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)內(nèi)部審計法治化要求

由于市場化的醫(yī)療體制改革，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動增多，收支龐大、瑣碎、復(fù)雜，這給內(nèi)部審計工作的開展帶來了很大的現(xiàn)實(shí)難題。面對這樣的情況，醫(yī)院須具有健全的規(guī)章、制度，才能更好地指導(dǎo)、規(guī)范內(nèi)部審計工作的開展，保證各個環(huán)節(jié)的內(nèi)部審計工作質(zhì)量。實(shí)踐中，應(yīng)以國家的相關(guān)法律法規(guī)為基礎(chǔ)和最低標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際審計工作情況，依法健全審計工作的相關(guān)規(guī)章、制度，其中既要嚴(yán)格體現(xiàn)國家法律法規(guī)要求，又要符合醫(yī)院審計的真實(shí)需求，保證其具有高度的合法性、操作性，這樣才能保證審計工作更加合法、有序的開展，提升審計工作成效。除此之外，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)審計法等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院自身的一些制度與規(guī)定，明確與強(qiáng)化審計工作各崗位的法律責(zé)任，以及相應(yīng)權(quán)利，梳理權(quán)責(zé)體系。預(yù)防審計人員出現(xiàn)弄虛作假、違法亂紀(jì)，或是相關(guān)失職瀆職的行為。如果發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部辦法予以處理；情節(jié)較重，觸及了國家的法律法規(guī)的話，則不容留情，應(yīng)上報執(zhí)法機(jī)構(gòu)進(jìn)行依法查辦。

加強(qiáng)內(nèi)部審計信息化建設(shè)，提高內(nèi)部審計信息化水平

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立專門的內(nèi)部審計信息化平臺，該平臺與內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的設(shè)置相同，要具有絕對的對立性，不過其同時還要能夠兼容、監(jiān)督醫(yī)院其他信息化系統(tǒng)，如臨床、行政、后勤、采購、財務(wù)等方面的數(shù)據(jù)信息。平臺還需要具備完善的內(nèi)部審計業(yè)務(wù)功能，如審計計劃編制、審計項(xiàng)目實(shí)施方案編制、現(xiàn)場審計取證、審計報告編寫、審計檔案管理等，提高內(nèi)部審計的效率，減輕審計人員的工作負(fù)擔(dān)。特別是要利用好信息化技術(shù)的數(shù)據(jù)分析能力，如大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過其對醫(yī)院內(nèi)部審計涉及的所有數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深度分析，幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽的、容易被忽視的風(fēng)險點(diǎn)，有效輔助內(nèi)部審計工作的開展，提升醫(yī)院內(nèi)部審計的質(zhì)量和成效。

醫(yī)院內(nèi)部審計工作是一項(xiàng)獨(dú)立性與客觀性都較強(qiáng)的活動，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營效益與社會效益的雙贏，促進(jìn)醫(yī)院全面、健康與可持續(xù)發(fā)展。針對當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部審計中存在的內(nèi)部審計獨(dú)立性較差、缺乏完善的制度體系、風(fēng)險防范不到位、審計手段落后等問題，醫(yī)院以及內(nèi)部審計人員應(yīng)對癥下藥，各個擊破，以切實(shí)提高醫(yī)院經(jīng)營管理的綜合效益?，F(xiàn)代的醫(yī)院內(nèi)部審計已經(jīng)從傳統(tǒng)的財務(wù)審計方向向經(jīng)營管理和風(fēng)險管控審計方向轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)內(nèi)部審計建設(shè)，轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計方向，有助于保護(hù)國有資產(chǎn)的安全，保持醫(yī)院科學(xué)健康可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：壽光市婦幼保健院）