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    附子在三陽病及陰虛證中的臨床應(yīng)用淺析

    2021-03-27 12:37:35譚映輝任偉明楊祥正
    光明中醫(yī) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:湯主陰虛證三陽

    譚映輝 任偉明 楊祥正△

    附子作為臨床常用藥物,仲景除用于治療“三陰病”外,也常用于治療三陽病及陰虛證合并陽損機(jī)能沉衰之時(shí),且強(qiáng)調(diào)當(dāng)陰虛證與三陽病合陽氣虛衰時(shí)應(yīng)以扶陽為先。本文根據(jù)《傷寒雜病論》原文關(guān)于附子在治療三陽病及陰虛證中的論述,結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式的改變易耗傷陽氣,患病時(shí)更易合并陽虛之證,希望醫(yī)者在臨床中重視此種情況,并附臨床醫(yī)案2則。

    1 《傷寒論》中附子在三陽病及陰虛證中的運(yùn)用

    1.1 三陽病兼陽虛證常加附子《傷寒論》原文21條“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”、22條“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之”。21條論述了使用“下法”后表仍未解使氣上逆而致脈促、胸滿的“太陽病”[1],而22條只在21條基礎(chǔ)上兼有“惡寒”之癥,其用藥上則在桂枝去芍藥湯基礎(chǔ)上加用附子一藥。又如原文154條所論“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”、155條“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之”,154條為使用“下法”后使腸胃有熱而致心下痞、濡等胃家實(shí)熱之證[2]。155條只在154條基礎(chǔ)上增加了“惡寒”這一主癥,其所用方藥即在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加用附子,此處的附子主治細(xì)胞機(jī)能沉衰之惡寒,有振奮作用[3]。由以上分析可知,在熱性病“太陽”和“陽明”的發(fā)病進(jìn)程中,若出現(xiàn)“惡寒”即可合用附子。因陽熱病易使津液流失,陽氣亦隨津液的流失而損傷,當(dāng)陽氣損傷達(dá)到一定程度即出現(xiàn)陽損及機(jī)能沉衰的征象,出現(xiàn)“惡寒”等表現(xiàn),胡希恕先生將這種現(xiàn)象稱為“三陽陷于陰”[4]。故《傷寒論》在“三陽病”論治中若同時(shí)出現(xiàn)陽氣虛損常合用附子。近現(xiàn)代醫(yī)家也有過相關(guān)的論述,如《傷寒雜病論義疏》中當(dāng)太陽病兼有陽氣沉衰時(shí)使用大青龍湯加附子治療,瞿氏亦有用大青龍湯加附子治愈30余例流行性乙型腦炎患者的報(bào)道[5]。

    1.2 陰虛證兼陽虛證亦加附子《傷寒論》在治療陰虛證見陽氣虛損及機(jī)能沉衰時(shí)亦重視附子的使用,如原文61條“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之”,此原文沒有在表的太陽病,無渴的“陽明病”及嘔的 “少陽病”,唯獨(dú)提到用汗法和下法治療后致津液大量流失而使陽氣受損出現(xiàn)的晝?nèi)諢┰?、脈沉微,即用干姜附子湯治療。又如原文68條“發(fā)汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之”。芍藥甘草湯在《傷寒論》第29條中是用于治療陰液虛損后痙攣之證[6],此處68條文中出現(xiàn)陰液虛損兼“惡寒”的陽損之象即以此方合用附子,附子在此處為補(bǔ)陽[7]。另如原文20條“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,桂枝加附子湯主之”,表述了太陽病發(fā)汗后,出現(xiàn)大汗不止,小便少、四肢易抽筋等津液虛損之象,此處并未用大劑滋陰復(fù)液之藥,而用桂枝湯合用附子以振奮人體機(jī)能,傷寒名家胡希恕先生認(rèn)為附子在此處主要用于復(fù)興機(jī)體代謝機(jī)能,并提出身體機(jī)能沉衰時(shí),附子有較強(qiáng)恢復(fù)能力[8]。上述《傷寒論》條文中既無脈細(xì)微、但欲寐的“少陰病”,也無四肢逆冷的“厥陰”之候,更無自利益甚、時(shí)腹自痛的“太陰”之象,只需有“惡寒”等陽虛癥狀即可使用附子,這與大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為的附子用于治療“三陰病”不同。近代“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安先生在治療三陽病及陰虛火熱證時(shí),常先查是否兼有陽虛“惡寒”及機(jī)能沉衰之癥,如有則先投以附子劑,而后以涼藥收尾[9],這一思想與《傷寒論》的相關(guān)論述不謀而合。

    1.3 《傷寒論》治療三陽病及陰虛證兼見陽虛時(shí)需先復(fù)陽原文91條“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表;救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯”,表明在太陽病同時(shí)若出現(xiàn)陽衰之象時(shí)應(yīng)“急當(dāng)救里”重視扶陽。原文371條“下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,宜四逆湯;攻表,宜桂枝湯”則表明當(dāng)太陽與太陰合病時(shí)應(yīng)先溫太陰之陽,仲景認(rèn)為三陽病合病陽氣虛衰時(shí),需先扶陽而后解“三陽病”。《傷寒論》在治療陰液虛損時(shí)如出現(xiàn)陽氣虛衰,亦多以恢復(fù)陽氣為要?jiǎng)?wù),如原文29條“傷寒……反與桂枝欲攻其表,此誤也;得之便厥,咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸”。由“自汗出,小便數(shù)”“腳攣急”和“微惡寒”等主癥可知此處所述病機(jī)為陰陽俱虛,仲景明確指出使用芍藥甘草湯養(yǎng)陰復(fù)液的前提是“厥愈足溫”陽已復(fù)的狀態(tài)。又385條“惡寒脈微而復(fù)利,利止亡血也,四逆加人參湯主之”,文中“惡寒脈微”和“復(fù)利”分別提示了患者陽氣衰弱和津液流失,胡希恕先生認(rèn)為此處“利止亡血”是津液的流失已經(jīng)達(dá)到了無物可利的亡血之象[8],故此時(shí)應(yīng)予大補(bǔ)陽氣兼益氣生津。再如317條“少陰病,下利清谷,里寒外熱,脈微欲絕,身反不惡寒……通脈四逆湯主之”,提示陰液丟失過多出現(xiàn)亡陽的情況,急需以通脈四逆湯“先復(fù)陽”,然后再考慮補(bǔ)充陰液以復(fù)陰,胡希恕先生亦認(rèn)為相對于津液的虛損,陽氣的強(qiáng)弱應(yīng)作為首要考慮因素[8]。

    綜上可知,臨床中仲景在治療三陽病及陰虛證兼見陽氣損傷時(shí)常以扶陽優(yōu)先?!秱摗分刑栔鏖_、少陽主升發(fā)、陽明主通降[10],從而形成了陽氣運(yùn)行的生理循環(huán),同時(shí)三陽的健運(yùn)依賴于陽氣的充足[11]。三陽病發(fā)病過程中隨著陽氣的耗損,其病患自身的抗病和自愈能力亦隨之減弱,若在診查之初,便查看患者是否合并陽氣損傷而使用附子,其陽氣充足則后續(xù)治療必能事半功倍。故筆者認(rèn)為臨證中治療三陽病或陰虛癥時(shí),如兼有“陽虛惡寒”及機(jī)能沉衰之象,應(yīng)合用附子治之,則臨床療效較好。現(xiàn)代不少醫(yī)家亦持此觀點(diǎn),如馬鐵明[12]臨床上常將四逆湯和桂枝湯合用,顧文忠等[13]亦常將白虎湯與四逆湯合用。下附2則醫(yī)案。

    2 醫(yī)案

    2.1 馮世綸醫(yī)案嚴(yán)某,男,42歲。2008年2月5日初診。胸脘堵悶、身冷3 d。5 d前,出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥,經(jīng)用中西藥治療后,熱退而出現(xiàn)胸脘滿悶,身冷,口干,納呆,大便如常,舌苔黃膩,脈弦細(xì)。身冷,脈弦細(xì)見于中西藥治療后,陽明里實(shí)熱且津傷而陷于陰,為附子瀉心湯方證。處方:大黃6 g,黃連6 g,黃芩6 g,川附片(先煎)6 g。上4味,大黃以開水浸泡,用其湯煎3味。結(jié)果:服1劑,證解。納差,予茯苓飲善后[14]。

    按:該患者熱退后出現(xiàn)胃脘滿悶,口渴、納呆等癥與原文“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”證候吻合,從患者身冷而知此患者陽氣受損,故與附片瀉心湯。大黃黃連瀉心湯原治陽明實(shí)熱之證,若患者陽氣受損則需合用附片扶陽,陽氣起則病邪易除,故一劑而愈。

    2.2 心肌梗死驗(yàn)案張某,男,62歲,2013年7月10日初診。胸痛、胸悶3個(gè)月余。5月20日華容縣人民醫(yī)院診斷為心肌梗死,經(jīng)過中醫(yī)活血化瘀治療效果不顯,現(xiàn)癥為左胸悶痛,胃脘部有堵塞感,口苦,大便干,其背惡寒,舌暗,脈弦滑。證屬少陽陽明合病兼陽氣受損,與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加炮附片。處方:柴胡20 g,姜半夏15 g,黃芩12 g,白芍10 g,枳實(shí)12 g,桂枝15 g,茯苓15 g,桃仁20 g,牡丹皮15 g,酒大黃12 g,炮附片(先煎0.5 h)20 g,生姜30 g,大棗6枚。二診:7月17日,已服藥5劑,大便一日一行,惡寒減,左胸偶有輕微悶痛,精神稍差,余癥已。上方改酒大黃為6 g。三診:7月20日,3劑后,唯余精神差兼有輕微惡寒,余癥已,繼以當(dāng)歸芍藥散加黨參、炮附片調(diào)之。

    按:患者胸痛以氣滯血瘀論治而不效,細(xì)查該患者除胸悶、口苦、大便干結(jié)證屬少陽陽明合病予大柴胡湯?;颊呱喟得}弦,兼有瘀血之象,故合用桂枝茯苓丸。然患者其背惡寒故加附片補(bǔ)充振陽氣,振奮其沉衰機(jī)能以助驅(qū)散病邪,臨床若不仔細(xì)審查而忽視有無陽氣虛衰則常療效不顯。

    3 現(xiàn)代生活方式易使陽氣受損

    《傷寒論》中論述陽氣損傷多為“汗”“下”“吐”等所導(dǎo)致,如原文61條“下之后,復(fù)發(fā)汗……干姜附片湯主之”。我國處于高速發(fā)展時(shí)期,生活物質(zhì)豐富,現(xiàn)代人們崇尚高強(qiáng)度健身及桑拿等致大汗出的養(yǎng)生方式,又常以導(dǎo)瀉之法達(dá)到減肥的目的,夏日又貪其冰鎮(zhèn)冷飲、空調(diào)制冷,以上生活方式均能導(dǎo)致人體陽氣的損傷,如《春夏要養(yǎng)陽 秋冬要養(yǎng)陰》[15]及《九種體質(zhì)養(yǎng)生》[16]兩書中都提到此類觀點(diǎn)。又如 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“上古之人……度百歲乃去。今時(shí)之人不然也,以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時(shí)御神,務(wù)快其心,逆于生樂,起居無節(jié),故半百而衰也”,傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,張弛有度的勞作和規(guī)律飲食是人體陽氣的后天生化之源。當(dāng)代相較于古人高節(jié)奏、高壓力的生活,使得多數(shù)人作息不規(guī)律,且豐富的夜生活、不節(jié)制欲望常使陽氣傷于無形,正如李志剛[17]在《補(bǔ)氣養(yǎng)陽就是養(yǎng)命》一書中提到“欲望,戕傷陽氣的罪魁禍?zhǔn)住?,又如《九種體質(zhì)養(yǎng)生》一書中提到“戕傷陽氣的首惡就是無窮的欲望”[16]。故臨床中患者若外感病邪表現(xiàn)為陽熱有余的三陽病證或食燥熱之品傷津而表現(xiàn)陰虛證時(shí),醫(yī)者常易忽視其合并的陽虛證象,又或不敢果斷投以附子劑,使臨床事倍功半或病情纏綿難愈形成慢性疾病。

    4 結(jié)語

    綜上,三陽病及陰虛證若伴有陽虛出現(xiàn)“惡寒”及機(jī)能沉衰之象時(shí),則需合用或先予附子劑溫陽并振奮其機(jī)能,可使驅(qū)邪及復(fù)津液事半功倍?,F(xiàn)代生活方式更易耗傷陽氣,故在臨床診療中更需仔細(xì)審查是否伴有陽虛及機(jī)能沉衰之象而考慮是否使用附子。

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