融入中醫(yī)學(xué)思政元素的臨床實習(xí)CBL教學(xué)模式的質(zhì)性研究

周 旭

高校教育以“立德樹人”為教學(xué)目標(biāo)，堅持不懈培育和弘揚社會主義核心價值觀，引導(dǎo)師生做社會主義核心價值觀的堅定信仰者、積極傳播者、模范踐行者。近幾年來，各高校重視學(xué)生職業(yè)道德培養(yǎng)，根據(jù)職業(yè)特點融入思政教育。護理是一種需要責(zé)任心、發(fā)揮人道主義精神的職業(yè)，中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，包含中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，醫(yī)護一體是其特點之一，因此，可以發(fā)掘中醫(yī)學(xué)的思政元素用于護理教育。但在教學(xué)中如何發(fā)揮學(xué)生探究精神，讓學(xué)生在實習(xí)中潛移默化地接受思政教育。本研究根據(jù)課程思政教學(xué)目標(biāo)，運用案例教學(xué)法(Case based learning，CBL)模式，在護理臨床實習(xí)中融入中醫(yī)學(xué)思政元素。教學(xué)中CBL教學(xué)是以臨床醫(yī)案為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的小組討論的教學(xué)法[1]，現(xiàn)將研究過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2020年6月—2021年10月選擇在院實習(xí)生32名非中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生為研究對象，其中男生3名，女生29名，年齡19～24歲。護理?？茖哟?0名，本科12名。將32名學(xué)生隨機分為4個學(xué)習(xí)小組，每組共8名學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 制定教學(xué)方案教學(xué)團隊教師6名，其中副主任護師1名，臨床實習(xí)帶教5名。其中主管護師職稱4名、護師職稱1名；研究生學(xué)歷2名，本科學(xué)歷4名。教學(xué)團隊根據(jù)實習(xí)生的實習(xí)教學(xué)大綱結(jié)合課程思政的要求確定教學(xué)目標(biāo)：①培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德，賡續(xù)幾千年中醫(yī)“醫(yī)乃仁術(shù)”“以德為先”“懸壺濟世”的人文精神。②增強學(xué)生文化自信，認識中醫(yī)是中華民族文化瑰寶，具有傳承、創(chuàng)新中醫(yī)護理技術(shù)的使命感。

1.2.2 發(fā)掘中醫(yī)學(xué)思政元素中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，中醫(yī)學(xué)隨著中國傳統(tǒng)文化的發(fā)展而發(fā)展，而中醫(yī)學(xué)的發(fā)展又豐富和發(fā)展了中國傳統(tǒng)文化[2]。中醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)思想體現(xiàn)了中華民族精神，是一門具有人文色彩的學(xué)科。中醫(yī)學(xué)的“天人合一”“氣—元論”“陰陽五行”論等體現(xiàn)了中醫(yī)人文文化的內(nèi)涵。唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在《備急千金要方》中《大醫(yī)精誠》一文提出“大醫(yī)精誠”，其“精”即“故學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉”。其“誠”即“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”。中醫(yī)學(xué)對醫(yī)德的要求體現(xiàn)了以人為本的精神，“人命至重，有貴千金”要求每一位從醫(yī)人發(fā)揚人道主義精神，對每一位患者具有同理心、責(zé)任心。中醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說、辨證論治理論，實際是客觀與主觀的辨證思想，體現(xiàn)了“以人為本”的思維方式，符合現(xiàn)代“以患者為中心”的護理模式。本課題研究小組提取中醫(yī)學(xué)中的思政元素：人本人倫思想、醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠。

1.2.3 CBL教學(xué)實施根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，選擇上海市中醫(yī)醫(yī)院真實案例，案例教學(xué)共12次，教學(xué)中精選案例12例，其中內(nèi)科6例，外科6例，部分案例列舉詳見表1。每周完成2例案例學(xué)習(xí)。

在教學(xué)前，學(xué)生以小組形式完成教學(xué)任務(wù)，每個案例提出4個問題：①運用中醫(yī)的醫(yī)護理四診法即望、聞、問、切結(jié)合中醫(yī)“陰陽五行學(xué)說”收集患者病史，并提出護理診斷；②中醫(yī)護理技術(shù)選擇及注意事項；③嘗試運用“七情致病”理論從生理、心理等多個層面制定健康教育計劃；④對比同診斷患者，護理方案、護理措施的異同。授課時教師對醫(yī)案進行分析，示教中醫(yī)護理查房。運用中醫(yī)問診收集患者信息，四診檢查分析病因病機，并對患者進行辨證分型，提出現(xiàn)存的和潛在的護理問題。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下辨證施護，從心理、飲食、康復(fù)等層面制定健康教育計劃。

表1 教學(xué)案例

1.2.4 資料收集根據(jù)質(zhì)性研究理論從不同途徑收集資料，可相互佐證，形成“證據(jù)三角”[3]，從而提高證據(jù)效度的理論，為保證試驗結(jié)果的信度和效度，本研究采用訪談實習(xí)學(xué)生、參與式觀察參與試驗學(xué)生的臨床實習(xí)表現(xiàn)，從多方面收集資料。

對32名參與試驗的學(xué)生進行深度訪談，訪談前告知受訪者本研究目的、方法和保密原則，并簽署知情同意書。訪談中全程錄音，并用紙筆記錄受訪者當(dāng)時表情。訪談地點由受訪者選擇，每次訪談30～45 min。在查閱文獻基礎(chǔ)上咨詢質(zhì)性訪談專家，擬定訪談提綱，采用開放式主題訪談，訪談主題：①談?wù)勛罱鼘嵙?xí)情況；②談?wù)剬ψo士職業(yè)的看法；③談?wù)勎磥砺殬I(yè)的規(guī)劃。

參與式觀察在保證信度方面具有獨特的優(yōu)勢，有利于深入理解研究對象的言行具有換位思考、情感介入、發(fā)現(xiàn)問題、捕捉原創(chuàng)、得到信任等積極作用[4,5]。因此，教學(xué)試驗后參與課題的臨床帶教老師，在臨床教學(xué)活動中以教師的身份，分別在內(nèi)科病區(qū)、普外科病區(qū)、腫瘤科病區(qū)、肝病科病區(qū)開展參與式觀察。教師觀察學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)活動中的行為表現(xiàn)，通過書寫教學(xué)日記的方式進行記錄。觀察內(nèi)容包括實習(xí)生在臨床實習(xí)中照護患者的過程中、學(xué)習(xí)臨床?？浦R技能的過程中對患者的關(guān)愛、尊重、體驗疾苦及同理心行為。

1.2.5 資料分析每次訪談結(jié)束后及時將錄音轉(zhuǎn)化為文字材料，并對每位受訪者資料編碼。對編碼的資料，采用Colaizzi 7步法進行歸納整理即：①逐字查閱文字材料；②歸納訪談資料；③對多次出現(xiàn)的資料進行標(biāo)注；④對歸納的資料進行歸納；⑤整理出準(zhǔn)確、完整的陳述；⑥識別出類似的陳述；⑦通過受訪者明確資料的準(zhǔn)確性[6,7]。

觀察結(jié)束后及時整理觀察筆記，建立資料檔案，對資料進行審查。第1步對觀察資料進行編碼(條件、互動/行動和情感、后果)；第2步使用提問這一分析工具熟悉并深入探究觀察資料；第3步對編碼資料進行前后比較，總結(jié)觀察資料并對進一步觀察提供建議；第4步圍繞主題完成理論整合；第5步將形成的理論與原始資料進行比較對理論進行檢驗[8]。

2 結(jié)果

2.1 培養(yǎng)學(xué)生探索精神醫(yī)學(xué)是一門快速發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)務(wù)工作者需要建立終身學(xué)習(xí)的理念。融入中醫(yī)思政元素的CBL模式教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生探索精神。

2.1.1 在學(xué)習(xí)中勤于思考訪談列舉，N1：“我發(fā)現(xiàn)同樣是腦梗后遺癥伴左側(cè)肢體偏癱的患者，然而做定向藥透的穴位卻有差異。我最近在翻閱相關(guān)書籍”。N3：“我們一組有四位同學(xué)，我們有時會一起討論患者的護理方案，每位同學(xué)都會提出自己的想法，我們下次想請老師加入我們一起探討一下”。

2.1.2 實習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題教師的觀察日記列舉， G5：今天病房收治了一名右耳突發(fā)性耳聾的患者，朱同學(xué)主動去與患者溝通收集資料，還提出了4個護理診斷，和我探討如何實施護理措施”。G2：今天李同學(xué)提出了一個問題：老師，我發(fā)現(xiàn)很多面癱的患者都會針灸手背第1、2掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點處。我查閱書籍知道這是合谷穴，但我不知道原因。聽到這個問題，我很開心，看來他在觀察，也會自己去查找原因。G3：今天5床問實習(xí)同學(xué)李某，回家后那些食物是需要避免吃的，李同學(xué)采用中醫(yī)四診進行中醫(yī)辨證，翻閱病史，制定了一份飲食計劃，她還把計劃拿來檢查并且進行了修改。

2.2 增強了學(xué)生的生命至上的責(zé)任感從訪談日記中，學(xué)生表達了對生命的敬畏，從教師的觀察日記中可看出學(xué)生對護理工作的職業(yè)獲得感。訪談資料列舉：N7：“現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)巡視病房還是很重要的，那天去巡視病房及時發(fā)現(xiàn)34床患者胸悶不適，立即匯報給老師，給他吸氧、接心電監(jiān)護儀……”。N2：“臨床實習(xí)使人感受到生命的珍貴，健康的重要性”。N3：“有的患者很可憐，看病花了好多錢”。觀察日記列舉，G3：今天，王同學(xué)為19床患者靜脈穿刺，但是沒有成功?；颊呔秃車?yán)肅的告訴同學(xué)：“下次我不要你給我輸液了，技術(shù)太差了”。下午一點鐘患者需要外出做檢查，但是患者行走不便，王同學(xué)主動準(zhǔn)備好輪椅并陪同患者完成檢查。G4：在交接班時，2床患者突發(fā)心衰，本人要參與搶救，就提出讓學(xué)生先下班。但他卻說：“老師，我可以幫忙搶救，和老師們一起下班”。

2.3 樹立文化自信上海市中醫(yī)醫(yī)院大部分護理專業(yè)實習(xí)生在大學(xué)階段沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中醫(yī)技術(shù)操作，通過學(xué)習(xí)學(xué)生對中醫(yī)技術(shù)效果有了新的認識。訪談資料列舉N1：“通過學(xué)習(xí)，對中醫(yī)的技術(shù)有了新的認識，不僅可以減輕乳腺癌術(shù)后肢體的腫脹，還可以調(diào)節(jié)患者情緒”。 N12：“用中醫(yī)的問診收集患者病史，評估的內(nèi)容很全面，證屬不一樣，護理內(nèi)容也有差異”。N8：“中醫(yī)學(xué)技術(shù)沒有想象的那么難，中醫(yī)定向透藥操作沒有創(chuàng)傷性，效果也得到了患者的肯定。觀察日記列舉：G2：臨床講課中，學(xué)生問了許多關(guān)于中醫(yī)發(fā)展的問題，對于《本草綱目》《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)著作也很感興趣。G5：學(xué)生在給患者做治療時，張同學(xué)給患者講治療作用，雖然有些表述不是很準(zhǔn)確”。

2.4 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)護理技術(shù)的積極性 創(chuàng)新 發(fā)展中醫(yī)護理的使命感通過教學(xué)開展學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性有了很大提高。訪談列舉：N1：“中醫(yī)的拔罐、針灸、艾灸等操作有很久的歷史了，有機會我想讓大學(xué)同學(xué)也學(xué)習(xí)這些操作”。N12：“患者在使用中藥熱奄包時固定不方便，我想做一個固定裝置”。N20：“中醫(yī)護理操作可以用于很多患者，失眠的、便秘患者”。N2：“每個人的體質(zhì)不一樣，如果將中醫(yī)辨證用于制定飲食計劃會更好”。N30：“中醫(yī)護理操作之前我沒有接觸過，我很感興趣”。 G1：之前他們只對靜脈穿刺有興趣，之前做操作總是會問我：“老師這個穴位在哪？這個怎么做？”今天卻說：“老師我做你看，看對不對……”。

3 討論

3.1 在護理實習(xí)教學(xué)中開展課程思政的重要意義臨床實習(xí)是護理專業(yè)高等教育的組成部分，將課程思政融入臨床實習(xí)體現(xiàn)了護理高等教育思政教育連貫性。學(xué)生在臨床實習(xí)中逐步認識臨床護理工作，在教師指導(dǎo)下完成各項護理操作，開始接觸患者并以床實習(xí)護士角色與患者溝通，是學(xué)生對護理職業(yè)形成初步印象的時期，是培養(yǎng)職業(yè)情感的重要時期[9-12]。

實習(xí)階段學(xué)生由學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽o士角色，受自身知識、責(zé)任、角色及人際關(guān)系的影響，將在身體、心理、知識與技能、社會文化與發(fā)展方面產(chǎn)生迷茫、困惑、懷疑及定位不明的感受及體驗[13,14]。護理工作中又多以基礎(chǔ)護理為主與其預(yù)期值有一定差異，部分學(xué)生會對護理職業(yè)產(chǎn)生困惑。因此，在實習(xí)階段學(xué)習(xí)專業(yè)技能的同時應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生樹立正確的人生觀、價值觀和職業(yè)傾向。此外，臨床護理人員需要不斷更新知識、學(xué)習(xí)新技能以滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展，在實習(xí)階段應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)探索精神。臨床教學(xué)中開展課程思政，學(xué)生將社會主義核心價值觀內(nèi)化于心，樹立正確的價值觀、高尚的職業(yè)道德、求知探索的精神。

3.2 中醫(yī)學(xué)文化為課堂思政提供了素材中醫(yī)具有2000多年的歷史，中醫(yī)醫(yī)學(xué)家不斷探索，從實踐中發(fā)展中醫(yī)學(xué)，完成了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《本草衍義》《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)著作，在教學(xué)中傳播中醫(yī)醫(yī)學(xué)文化，有助于培養(yǎng)學(xué)生“精勤不倦”的探索精神。中醫(yī)醫(yī)學(xué)是中華民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，也是優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的一部分，集聚了儒家、道家、墨家的“以人為本”“兼愛”的人文精神。歷史上涌現(xiàn)了華佗、李時珍、王冰、孫思邈等醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)家，可提取大量的課堂思政素材。

中醫(yī)醫(yī)學(xué)的八綱辨證診斷學(xué)，望、聞、問、切四診診斷法，體質(zhì)類型學(xué)說等從不同層面揭示健康與疾病的關(guān)系，具有獨有的特色，治療慢性病有明顯的優(yōu)勢。中藥熏蒸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能有效緩解疼痛，提高滿意度；理脾胃防治百病的學(xué)術(shù)思想應(yīng)用在臨床具有調(diào)節(jié)患者機體免疫功能、緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣，抗炎作用[15,16]。在實習(xí)中指導(dǎo)學(xué)生運用中醫(yī)護理技術(shù)實施護理措施，有助于學(xué)生樹立文化自信、發(fā)揚和傳承中醫(yī)醫(yī)學(xué)的責(zé)任感。

4 小結(jié)

本研究運用中醫(yī)醫(yī)學(xué)思政元素融入實習(xí)教學(xué)，以制定護理計劃的方式實施教學(xué)，取得了令人滿意的教學(xué)效果。但仍有不足，思政教學(xué)應(yīng)貫穿實習(xí)全過程，制定系統(tǒng)的學(xué)習(xí)計劃，并對接受課堂思政教學(xué)同學(xué)進行較長時間的隨訪。