半夏瀉心湯聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法治療寒邪客胃型萎縮性胃炎45例

徐清鋒 曾劍山

萎縮性胃炎又稱慢性萎縮性胃炎(Chronic AtroPhic Gastritis，CAG)的基本病因主要有幽門螺旋桿菌感染(Helicobacter Pylori，Hp)、自身免疫機制和遺傳因素、十二指腸-胃反流、胃黏膜損傷因子、自身疾病、年齡因素等[1]。該病是由長期慢性炎癥刺激引起胃黏膜固有腺萎縮(數(shù)量減少，功能減低)，Hp感染是CAG的重要病因之一[2]。CAG發(fā)生于胃黏膜慢性炎癥幾年或幾十年之后,是胃的正常細胞結(jié)構(gòu)長期破壞所致，隨之而來的是細胞功能障礙，最終可能發(fā)展成胃癌[3]。嚴重萎縮性胃炎是與胃癌密切相關(guān)的獨立危險因素[4]。這一狀況對公共衛(wèi)生的重要性不言而喻，有人估計它影響到全球約50%的人口[4]。盡管發(fā)病率在世界各地差別很大，但其形態(tài)外觀在各地驚人的相似。CAG在全世界范圍內(nèi)都未得到充分的診斷,是胃癌發(fā)生的先兆，對公眾健康尤其重要。胃癌對于全球負擔非常高，在全球癌癥發(fā)病率中排名第四，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大常見原因。CAG依據(jù)中醫(yī)辨證屬“痞滿”“嘈雜”“胃痛”等范疇，中醫(yī)證候表現(xiàn)為胃脘部閉塞不通，滿悶不舒，噯氣，泛酸，口苦等。中醫(yī)辨證分型主要有肝胃不和、寒邪客胃(寒熱錯雜)、脾胃濕熱、痰濕內(nèi)阻、胃絡(luò)瘀血以及脾胃虛弱等證型[5]。CAG患者除患胃癌的風險顯著增加外，還會導致維生素B12、鐵、鈣、鎂、鋅等重要營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良[6]。本研究納入90例寒邪客胃型CAG患者,探討半夏瀉心湯加減聯(lián)合傳統(tǒng)抗Hp四聯(lián)療法對于寒邪客胃型CAG的影響，具體如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月—2021年11月莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科收治的寒邪客胃型CAG患者90例，采用隨機數(shù)字表法將納入的患者分為對照組(抗Hp四聯(lián)療法)和觀察組(半夏瀉心湯聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法)。2組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。本次研究經(jīng)莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號：w20210475)。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：符合《慢性胃炎基層診療指南(實踐版·2019)》[7]診斷標準。胃鏡和活檢組織病理學診斷符合慢性胃炎診斷標準，且臨床主要表現(xiàn)為噯氣、腹脹、腹痛、消化不良、早飽等消化道癥狀。臨床癥狀的嚴重程度與病理組織學不相一致，如自身免疫性胃炎缺乏典型的消化道癥狀。此外，患者可伴隨有貧血和或維生素B12缺乏而引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 中醫(yī)診斷標準：符合《成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫(yī)協(xié)作診療專家共識(2020，北京)》[8]。中醫(yī)診斷：胃痞、胃脘痛、反胃、呃逆、嘈雜等(中醫(yī)病癥分類編碼 BNP020),辨病因：特定邪氣(Hp)感染，辨病機：Hp經(jīng)口直中胃腑，導致胃失和降，不通則痛，脾胃失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，寒熱錯雜等。辨證：寒邪客胃型。主癥：胃脘痞滿，悶脹不適，口干或口苦，餐后加劇，舌紅，苔黃，脈細數(shù)等。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合以上西醫(yī)和中醫(yī)診斷標準；②患者及其家屬均自愿簽署知情同意書并愿意接受醫(yī)學隨訪；③年齡18～80周歲；④本次研究之前未進行任何治療；⑤實驗室輔助檢查未見明顯異常。排除標準：①排除其他中醫(yī)辨證分型；②胃鏡和活檢病理檢查提示其他消化系統(tǒng)占位性病變；③合并有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及代謝性疾??；④合并嚴重肝腎功能損害；⑤妊娠期或者哺乳期婦女；⑥有精神系統(tǒng)疾病史；⑦有半夏瀉心湯相關(guān)中藥藥材過敏史。

表1 2組寒邪客胃型CAG患者一般資料對比 (例，

1.4 方法2組在入組研究后均實施傳統(tǒng)抗Hp四聯(lián)療法。該方案出自《成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫(yī)協(xié)作診療專家共識(2020，北京)》[8]，具體藥物包括阿莫西林膠囊(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H33021381，規(guī)格：0.25 g/粒)每日2次，每次0.5 g；克拉霉素(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093440，規(guī)格:0.25 g×10片)每日2次，每次0.25 g；蘭索拉唑(樂譜藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20065318，規(guī)格：15 mg×7片)每日1次，每次2粒30 mg；枸櫞酸泌鉀(湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準字H20033756，規(guī)格：0.12 g×56粒)每日4次，每次0.24 g，前3次與三餐前0.5 h，第4次于晚餐后2 h服用。治療療程為14 d。觀察組在抗Hp四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯組方：姜半夏(洗)10 g，黨參12 g，黃芩8 g，大棗9 g，干姜11 g，黃連10 g，炙甘草5 g。如合并氣滯者加柴胡12 g；如合并胃陰虛加熟地黃10 g；如合并脾陽虛去除黃連。加水煎藥汁300 ml，每日早晚各1次，療程為14 d。

1.5 觀察指標Hp清除率：在患者實施統(tǒng)一傳統(tǒng)的抗Hp四聯(lián)方案，觀察組聯(lián)合半夏瀉心湯加減2周，即療程結(jié)束后，隨訪2個月，囑患者門診復查13C呼氣試驗或14C呼氣試驗，結(jié)果陰性為Hp根治，陽性為Hp未根治。中醫(yī)證候評分：依據(jù)《成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫(yī)協(xié)作診療專家共識(2020，北京)》[8]中醫(yī)辨證分型寒邪客胃型臨床主癥為胃脘痞滿、胃脘脹痛、大便時干時稀、腸鳴、惡心嘔吐、口干口苦、舌紅苔黃、納差、脈細數(shù)等。根據(jù)患者的主癥狀的輕重進行量化，無癥狀0分，輕微癥狀1分，中度癥狀2分，重度癥狀3分[9]。臨床療效評估：2組患者分別在治療療程開始之前和療程結(jié)束后2月進行電子胃鏡檢查并行組織病理學活檢，通過對胃黏膜鏡下觀察，進行預后評級，總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。見表2。

表2 臨床療效評級鏡下表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后隨訪2個月Hp根除率對比對照組和觀察組進行治療后隨訪2個月，查13C呼氣試驗或14C呼氣試驗，結(jié)果提示：觀察組Hp根除率為95.56%高于對照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明隨訪2個月后，半夏瀉心湯加減聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法比單純抗Hp四聯(lián)療法對于Hp的根除效果更高效。見表3。

表3 2組寒邪客胃型CAG患者治療干預前后Hp清除率對比 (例，%)

2.2 2組患者治療前后隨訪2個月中醫(yī)證候評分對比2組患者在抗Hp治療前中醫(yī)證候(胃脘痞滿、胃脘脹痛、大便時干時稀、腸鳴、惡心嘔吐、口干口苦、舌紅苔黃以及納差)評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后及隨訪2個月中醫(yī)證候評分較治療前均顯著下降(P<0.05)，且觀察組比對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示半夏瀉心湯加減聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法對于寒邪客胃型CAG中醫(yī)證候的改善更平穩(wěn)、長效。見表4。

表4 2組寒邪客胃型CAG患者中醫(yī)證候?qū)Ρ?(分，

續(xù)表4 2組寒邪客胃型CAG患者中醫(yī)證候?qū)Ρ?(分，

2.3 2組患者治療后臨床療效對比觀察組總有效率為93.33%高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示半夏瀉心湯加減聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法治療CAG臨床效果更顯著，胃鏡表現(xiàn)和組織病理學表現(xiàn)更佳。見表5。

表5 2組寒邪客胃型CAG患者臨床療效對比 (例，%)

3 討論

Hp是最常見的細菌病原體之一，影響著世界上一半以上的人口[10]。盡管Hp廣泛流行，但臨床表現(xiàn)僅在少數(shù)病例中可見。Hp是胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見的原因，特別是當非甾體類抗炎藥物已被排除在感染Hp的個體中，具體有10%至20%的終生消化性潰瘍(PUD)風險和1%至2%的胃癌風險[11]。盡早識別Hp是至關(guān)重要的，因為早期、積極的治療可以大大降低PUD和胃癌發(fā)病率[11]。目前Hp的治療仍然依賴抗菌藥物的組合，如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星，以及質(zhì)酸劑，如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。由PPI和2種抗生素(克拉霉素和阿莫西林/甲硝唑)組成的標準三聯(lián)療法被廣泛用作治療感染的一線方案，但由于Hp對克拉霉素和甲硝唑耐藥性增加，該療法的根除率明顯降低，因此建議用含鉍療法或10 d序貫療法替代標準三聯(lián)療法[12]。

CAG的發(fā)病與Hp和自身免疫功能息息相關(guān)[1]，因而，探尋Hp根除的最佳方案仍在當前研究的熱點問題。在中醫(yī)理論中，CAG屬于“痞滿”范疇。本研究入組的90例寒邪客胃型CAG，主要病因為外邪內(nèi)陷，病機歸納總結(jié)為胃脘中焦氣機壅滯，升降失調(diào)，實邪內(nèi)阻，外邪由表入里，痰濕內(nèi)郁，氣機郁滯，影響中焦氣機和降。中醫(yī)主癥有心下痞滿，按之軟不痛，嘔惡欲吐，心煩口渴，胃脘脹悶不適，腸鳴不適，舌紅苔黃，脈沉眩。半夏瀉心湯出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》記載“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”?！斗嘉提t(yī)談》所著：“痢疾腹痛，嘔而心下痞硬，或便膿血者；及飲食湯藥下腹，每轆轆有聲而轉(zhuǎn)瀉者，可選用以下三方(半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯)”。方中半夏為君藥，常用姜汁泡灸而成，有調(diào)理脾胃、清肝利膽、消痞散結(jié)的功效；黃連和黃芩為臣藥，有清上焦郁熱，可輔助消痞的作用；黨參、甘草、大棗以及干姜可溫中散寒。健運脾胃，治療下寒。黨參和中補脾可緩解黃芩黃連苦寒傷胃的特性，抑制干姜和半夏的傷陰耗液的特點。現(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)研究表明，半夏瀉心湯對于胃腸道功能具有顯著功效。馮璇等[13]通過胃腫瘤SGC-7901細胞的作用機制，確定半夏瀉心湯可抑制胃腫瘤細胞增殖和凋亡。張平等[14]通過半夏瀉心湯從證研究和作用機制等方面總結(jié)發(fā)現(xiàn)其Hp相關(guān)的PUD療效確切。

本研究納入寒邪客胃型CAG患者90例，分為對照組和觀察組。對照組實施傳統(tǒng)抗Hp四聯(lián)療法，觀察組采用半夏瀉心湯加減聯(lián)合傳統(tǒng)抗Hp四聯(lián)療法，結(jié)果顯示隨訪2個月后，半夏瀉心湯加減聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法較單獨抗Hp四聯(lián)療法對于Hp的根除效果更高；2組患者抗Hp治療干預后，中醫(yī)證候評分均顯著下降，同時，觀察組中醫(yī)證候改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);另外，隨訪2個月后，觀察組也比對照組中醫(yī)證候評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示半夏瀉心湯加減聯(lián)合抗Hp四聯(lián)療法對于寒邪客胃型CAG中醫(yī)證候的改善更平穩(wěn)，長效。治療后觀察組對于CAG抗Hp臨床效果更顯著，胃鏡表現(xiàn)和組織病理學表現(xiàn)更佳，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；究其原因，半夏瀉心湯對于寒邪客胃型CAG可引寒邪(Hp)而出，扶正驅(qū)邪，溫中和胃，健脾益氣，同時與傳統(tǒng)抗Hp四聯(lián)療法相得益彰，聯(lián)合運用可顯著提高對Hp的根除效果。本研究同唐林等[15]半夏瀉心湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp相關(guān)性胃炎的研究一致。

綜上所述，半夏瀉心湯聯(lián)合傳統(tǒng)抗Hp四聯(lián)療法可提高抗Hp根除率、改善中醫(yī)證候和臨床療效，從遠期效果分析，更長效和平穩(wěn)。