針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

張秉賢 林孫枝 錢江潮

骨性膝關(guān)節(jié)炎是人類比較常見的、病情進(jìn)展緩慢的退化性疾病，是老年化致殘的常見的原因，全世界大約有2.5億人口患有骨性膝關(guān)節(jié)炎(占全世界人口的3.6%)[1]。膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，病情復(fù)雜多樣，因此臨床中往往會(huì)導(dǎo)致許多醫(yī)生在診斷以及治療過(guò)程中感到迷茫。

不同級(jí)別的醫(yī)院及醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采取不同的診療方案，目前常見有保守治療、脛骨高位截骨手術(shù)及骨科開放性膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。保守治療中常見有物理治療，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射及針刀，內(nèi)熱針及銀質(zhì)針器具松解等方法。為了探索有效而安全的方法，回顧分析寧德市閩東醫(yī)院疼痛科以膝關(guān)節(jié)針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)30例與保守治療30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2019年12月—2020年10月寧德市閩東醫(yī)院疼痛科收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例。其中30例采取針刀鏡配合沖擊波，30例采用常規(guī)無(wú)創(chuàng)保守治療方法(沖擊波+藥物治療)。2組患者中有女性患者40例，男性患者20例；年齡最小48歲，最大83歲，平均年齡(65.25±4.52)歲；病程2～8年，平均病程(6.58±1.38)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2]： ①近期30 d內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)的疼痛；②年齡≥50歲；③早上起床關(guān)節(jié)僵硬感覺時(shí)間≤0.5 h；④運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)摩擦音；⑤影像X 線平片(間隙變狹窄、關(guān)節(jié)軟骨骨硬化以及(或者) 囊性病變、骨贅形成；滿足以上5條中任何2條就可診斷。關(guān)節(jié)炎分期：依據(jù)X線的表現(xiàn)參考(K-L) 分級(jí)[3]: 0級(jí)-無(wú)異常；1級(jí)-可疑的膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，可能出現(xiàn)骨的贅生物；2級(jí)-關(guān)節(jié)間隙稍變窄，有小的明顯骨贅(關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，活動(dòng)輕微受限，腰部活動(dòng)后疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后可好轉(zhuǎn))；3級(jí)-膝關(guān)節(jié)間隙變狹窄，中等量骨的贅生物，軟骨下面的因破壞出現(xiàn)骨質(zhì)輕度硬化同時(shí)有骨性變形；4級(jí)-膝關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，導(dǎo)致大量骨的贅生物，關(guān)節(jié)軟骨下面骨質(zhì)硬化同時(shí)關(guān)節(jié)骨性畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)排除嚴(yán)重心血管疾?。惶悄虿』颊哐强刂屏己?空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下)；ASA評(píng)分在I～I(xiàn)I級(jí)；符合骨性關(guān)節(jié)炎診斷，(K-L) 分級(jí)0級(jí)到2級(jí)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規(guī)無(wú)創(chuàng)保守治療組：予以藥物治療塞來(lái)昔布膠囊200 mg,每日2次;乙哌立松50 mg,每日3次;加上鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.48 g,每日3次;膝關(guān)節(jié)腔每7 d注射玻璃酸鈉，35 d作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程，配合沖擊波治療,采用2種效應(yīng)收到臨床療效如“空化效應(yīng)”和“界面機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)”,它的機(jī)制是現(xiàn)在認(rèn)為與改變細(xì)胞膜的離子流、增進(jìn)局部微循環(huán)、增進(jìn)炎癥介質(zhì)和致痛物質(zhì)的代謝和吸收等相關(guān)。以前的科研顯示沖擊波療法在消除疼痛和降低WOMAC分值皆有成效[4,5]。沖擊波治療方法：治療部位為膝關(guān)節(jié)尋找到壓痛部位。把沖擊波能量聚焦在壓痛部位，使用頻率為10 Hz，治療能量1.5～3 bar選擇，根據(jù)患者可以忍受的疼痛刺激調(diào)整頻率和能量，沖擊次數(shù)為2000次每部位，每星期2次，沖擊波治療5次為一個(gè)療程。

針刀鏡配合沖擊波組：針刀鏡設(shè)備及配套器械(廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司)?；颊呷朐汉蟀闯Ｒ?guī)完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片髕骨軸位片及膝關(guān)節(jié)MR檢查，完善血常規(guī)、基礎(chǔ)生化、凝血項(xiàng)及輸血前檢查。結(jié)合病史及查體檢查，排除結(jié)核、感染及腫瘤等疾病。常規(guī)行術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前標(biāo)識(shí)手術(shù)部位。手術(shù)前半小時(shí)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，可予以力月西或苯巴比妥那，術(shù)前予以常規(guī)放置留置針，更換手術(shù)衣褲，術(shù)前排空小便，正常飲食，無(wú)需特意禁飲禁食。膝關(guān)節(jié)周圍毛發(fā)多者可予以備皮，但注意小心局部皮膚損傷，避免造成感染。常規(guī)行利多卡因局麻藥的皮試。入手術(shù)室后取平臥位，手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)用膝關(guān)節(jié)墊高使膝關(guān)節(jié)呈60°～80°。手術(shù)者常規(guī)刷手后碘伏消毒手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，消毒范圍上達(dá)大腿根部，下達(dá)足底。常規(guī)手術(shù)鋪巾，穿手術(shù)衣，膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路常用前內(nèi)和前外側(cè)入路，使用髕上外側(cè)或內(nèi)側(cè)作為排水口，前外側(cè)入路較為常用，因?yàn)楣切躁P(guān)節(jié)炎多發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。膝骨性關(guān)節(jié)炎常見內(nèi)側(cè)間隙狹窄而出現(xiàn)疼痛，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯低于內(nèi)側(cè)[6]。若使用前內(nèi)側(cè)入路易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板損傷。先使用1%利多卡因20 ml從外側(cè)膝眼入路行局部麻醉，進(jìn)針點(diǎn)選在Gerdy結(jié)節(jié)上方凹陷處，待局麻藥起效后，使用尖刀切開皮膚，切開皮膚時(shí)尖刀刀口朝上，避免損傷半月板。接著使用平刀切開皮下脂肪及筋膜最后關(guān)節(jié)囊，之后使用鈍性器械沿著原來(lái)通道，逐步擴(kuò)張及松解關(guān)節(jié)腔，若髕骨關(guān)節(jié)較寬，可直接松解到髕上囊，若器械上髕上囊阻力較大，切莫暴力強(qiáng)行松解到髕上囊，以避免髕骨關(guān)節(jié)軟骨及韌帶損傷。退出鈍性分離器械后置入針刀鏡，連接灌洗液，擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊使關(guān)節(jié)腔充分?jǐn)U張。待關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張后，在髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)建立排水通道，使進(jìn)水和出水形成良好對(duì)流，便于關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗。針刀鏡進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后一般采用從髕上囊到髕骨關(guān)節(jié)，到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱窩，到髁間窩最后觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱窩的順序查探，查看關(guān)節(jié)軟骨、滑膜增生情況，并使用鈍性器械松解粘連，若對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)增生的組織有疑義，也可予以活檢做病理檢查，灌洗液采取加壓的方式注入關(guān)節(jié)腔。膝關(guān)節(jié)腔探查及灌洗松解充分后，退出針刀鏡，常規(guī)注射玻璃酸鈉1支，同時(shí)予以低濃度臭氧(一般取25%)15 ml行關(guān)節(jié)內(nèi)腔注射。結(jié)束后予以拔出髕上囊排水針，同時(shí)行前外側(cè)切口縫合。加壓繃帶加壓包扎，平車送回病房，予以一級(jí)護(hù)理，囑提高患肢，2 h后拆除加壓繃帶，1 d內(nèi)避免下地行走，1周內(nèi)避免過(guò)多行走。手術(shù)后第2天，根據(jù)問(wèn)診及查體使用沖擊波治療以處理膝關(guān)節(jié)腔及外周病變。膝關(guān)節(jié)腔外周疼痛根據(jù)肌肉軟組織解剖特點(diǎn)，分為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛及膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛考慮與股四頭肌及髕下脂肪墊有關(guān)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛考慮與股二頭肌及闊筋膜張肌有關(guān)，后側(cè)疼痛考慮與腘繩肌及小腿三頭肌以及腘肌、跖肌有關(guān)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛考慮與縫匠肌、股薄肌、半腱半膜肌相關(guān)。同時(shí)需考慮內(nèi)外側(cè)副韌帶等問(wèn)題。根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，同時(shí)需考慮肌肉起止點(diǎn)，行沖擊波治療，每周2次，共5次一個(gè)療程。手術(shù)1周后再次行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)仍然有少許積液，可予以25%臭氧15 ml，關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射結(jié)束后可予以辦理出院，門診繼續(xù)按療程安排玻璃酸鈉治療。

1.4.2 觀察指標(biāo)術(shù)前及手術(shù)后14 d、1個(gè)月和3個(gè)月觀察指標(biāo)：①WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)身體功能，總共24項(xiàng)，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能有17項(xiàng)，關(guān)節(jié)功能按嚴(yán)重程度分為：沒(méi)有困難、輕微的困難、中度、嚴(yán)重的及非常嚴(yán)重，分值從0～4分，分值越高越困難[7]。②VAS評(píng)分:視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者實(shí)行疼痛評(píng)估，使用有10個(gè)均等長(zhǎng)度的刻度尺,一邊標(biāo)注“0”和另一邊標(biāo)注“10”，其中“0”代表無(wú)痛，“10”代表疼痛劇烈[8]。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后VAS及WOMAC評(píng)分有明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)治療組與對(duì)照組同期比較VAS及WOMAC評(píng)分也有明顯好轉(zhuǎn)。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，并進(jìn)一步采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分治療前，2組患者VAS評(píng)分對(duì)比，P>0.05。治療后與同組治療前作對(duì)比，P<0.05；治療組14 d、1個(gè)月及3個(gè)月VAS與同期對(duì)照組比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者VAS評(píng)分比較 (分，

2.2 WOMAC評(píng)分治療前，2組WOMAC評(píng)分對(duì)比，P>0.05。治療后與同組治療前比較，P<0.05；治療組14 d、1個(gè)月及3個(gè)月WOMAC評(píng)分與同期對(duì)照組比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者WOMAC評(píng)分比較 (分，

2.3 并發(fā)癥無(wú)創(chuàng)保守治療及微創(chuàng)針刀鏡治療組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)由骨骼構(gòu)成框架，關(guān)節(jié)之間有關(guān)節(jié)軟骨及半月板，同時(shí)還有關(guān)節(jié)內(nèi)外的韌帶加持，起到穩(wěn)定的作用，同時(shí)還有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括前外、內(nèi)側(cè)及后側(cè)肌群，以及豐富的滑囊組織，同時(shí)還要考慮與踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。

隨著年齡增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)及時(shí)間積累，骨性關(guān)節(jié)炎患者不斷攀升，整個(gè)人類骨關(guān)節(jié)炎患者已超過(guò)億人，疼痛及活度受限是人們煩惱。膝關(guān)節(jié)診療首要是精準(zhǔn)的診斷，需要完善抗O類風(fēng)濕及甲狀腺激素及肝腎功能等血液及MR、X線或CT等影像學(xué)資料，首先判斷是膝關(guān)節(jié)的什么結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題，是原發(fā)還是繼發(fā)，是關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外軟組織，是神經(jīng)還是血管因素，關(guān)節(jié)外軟組織需定位診斷分清前后內(nèi)外4個(gè)方向，同時(shí)要關(guān)注肌肉起止點(diǎn)，需要排除髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及腰椎等病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛。廣州軍區(qū)總醫(yī)院韋嵩博士團(tuán)隊(duì)研發(fā)經(jīng)筋微創(chuàng)針刀鏡，用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病取得良好效果，關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[9，10]。通過(guò)針刀鏡及配合鈍性分離器械松解粘連，通過(guò)生理鹽水灌洗及擴(kuò)展膝關(guān)節(jié)腔，達(dá)到松解粘連，滅活或沖走關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥物質(zhì)的作用，對(duì)一些關(guān)節(jié)炎診斷不明確的患者，如老年男性寡關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，抗O類風(fēng)濕及抗CCP等血液指標(biāo)均未見異常，針刀鏡下可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征性血管翳表現(xiàn)。見圖1。

圖1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血管翳

可提高診斷精準(zhǔn)性，可做到早期診斷、早治療，預(yù)防殘疾等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。截骨手術(shù)及骨科膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均屬于開放性手術(shù)方式，患者創(chuàng)傷大，經(jīng)濟(jì)支出大，手術(shù)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)需要配合長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)治療，若未達(dá)到嚴(yán)重的關(guān)節(jié)分級(jí)程度，極少數(shù)患者會(huì)選擇。微創(chuàng)針刀鏡采用中醫(yī)經(jīng)筋理論系統(tǒng)，在現(xiàn)代內(nèi)窺鏡微創(chuàng)、可視的情況下，針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”實(shí)施“解結(jié)”，松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥介質(zhì)，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，針刀鏡是九針中大針的應(yīng)用，是現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)九針的完美結(jié)合。經(jīng)筋療法已經(jīng)開展10余年，臨床廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟，通過(guò)“透、離、解，通、沖、導(dǎo)、壓、吸”八種操作手法總結(jié)，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜、骨贅等，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，治療各類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙取得滿意療效[11，12]。非甾體等藥物可以抑制炎癥介質(zhì)，但同時(shí)有可能增加心血管及消化道等風(fēng)險(xiǎn)[13]。通過(guò)以上研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)針刀鏡配合沖擊波具有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；需要手術(shù)器械簡(jiǎn)單；術(shù)后并發(fā)癥少；操作簡(jiǎn)單，培訓(xùn)周期短，適合臨床特別是基層推廣。針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效好，并發(fā)癥少，同時(shí)可以明確一些診斷不明確特別是血液指標(biāo)陰性的風(fēng)濕類疾病。