體外沖擊波配合針刺治療腦卒中后上肢屈肌痙攣臨床觀察*

孫 雪 馬 欣 劉 紅 艾瑛煊

目前，腦卒中是導(dǎo)致中國患者出現(xiàn)殘疾及死亡的主要疾病，在腦卒中后3周，就有80%以上的患者開始發(fā)生患側(cè)肢體痙攣，表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力亢進(jìn)、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀[1]。有科學(xué)研究表明，由于在大腦皮質(zhì)的投影區(qū)域中，上肢所占比重相對較大，在腦卒中時上肢的功能也最易損傷，所以，在通常情況下上肢的痙攣狀況比下肢更明顯，在臨床中恢復(fù)時間較長[2]。痙攣可使關(guān)節(jié)的活動范圍減小，妨礙隨意活動，并產(chǎn)生疼痛，造成患者日常生活功能障礙，限制了偏癱患者康復(fù)。因此，研究出高效且不良作用少的抗痙攣治療方法，對于腦卒中后的康復(fù)治療至關(guān)重要。近些年來，有研究顯示，體外沖擊波對于腦卒中后痙攣性偏癱有著顯著的治療作用[3-5]，為痙攣性偏癱提供新的治療方法，本研究對腦卒中后上肢痙攣的患者進(jìn)行體外沖擊波配合針灸治療，并觀察其臨床療效及安全性。介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2020年1月—2021年1月在秦皇島市北戴河醫(yī)院(康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科病房及門診)就診的腦卒中后上肢痙攣患者中，選取60例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者，并將其隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組30例。2組患者之間的性別、年齡、病程、簡式Fugl-Meyer運動功能評分(上肢)(FMA)和改良Ashworth痙攣等級的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國腦血管病防治指南》[6]對腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為40 ～ 75周歲;③單側(cè)發(fā)病，為偏癱側(cè)上肢屈肌痙攣模式，偏癱上肢Brunnstrom分級在Ⅱ～Ⅳ級，改良Ashworth痙攣分級在 I ～ III 級間； ④為首次發(fā)作，病程最短2周，最長6個月之間；⑤自愿參與本臨床試驗。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①在本次發(fā)病期間，進(jìn)行了藥物、手術(shù)以及其他抗痙攣處理措施者；②病情尚不穩(wěn)定，或者存在嚴(yán)重的認(rèn)知、意識或精神障礙等情況而不能配合者；③同時患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如：凝血功能障礙、嚴(yán)重的心臟病、極高危高血壓或臟器功能重度衰竭等疾病者; ④患側(cè)上肢有皮膚破損或殘疾者。

1.4 方法對照組患者給予常規(guī)的康復(fù)功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療，治療組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合上肢痙攣肌肉沖擊波療法。 康復(fù)功能訓(xùn)練：包括患側(cè)上肢的主、被動訓(xùn)練、抗痙攣訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等針對性的康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練60 min。針刺治療：頭針：患者病灶側(cè)的頂顳前斜線(前神聰穴至懸厘穴)、頂顳后斜線(百會穴至曲鬢穴)取穴，頂部和底部連續(xù)刺 3 針(即3個部分接力刺法：將線分成3個相等的部分,然后依次沿著線透刺 3 針)。體針：參照《針灸治療學(xué)》[7]中風(fēng)病選取陽經(jīng)穴位，患側(cè)上肢取穴：肩三針(肩峰及前后各2寸取一穴位)，臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、尺澤、合谷、后溪。上述部位在針灸后留針約30 min。以上治療為1次/d，持續(xù)訓(xùn)練6 d，休息1 d，4周為一個療程。體外沖擊波治療：所用器械采用瑞士EMS氣壓彈道式?jīng)_擊波，15 mm的治療頭，高能量手柄。參數(shù)設(shè)置強(qiáng)度：按照患者的肥胖程度選用 1.5 ～ 2.0 bar，頻率8 Hz，治療次數(shù)為2000次，并標(biāo)記痙攣肌肉的肌腱和肌腹，如肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌等，由近段肌腱，分別沿肌腹縱軸中線的內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)，由近端到遠(yuǎn)端勻速移動探頭。每4 d一次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)分別在患者治療前、治療2周后、治療4周后，對對照組及治療組患者記錄下相應(yīng)療效指標(biāo)：改良Ashworth痙攣分級、上肢運動功能評價。

2 結(jié)果

2.1 改良Ashworth痙攣分級60例入組患者中，在治療后2周時，對照組患者較治療前的改良Ashworth痙攣等級無明顯改變(P>0.05)，治療后4周時，對照組患者較治療前有明顯改善(P<0.01)，治療后第2周、第4周，治療組患者較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且與對照組相比之下，治療組改善程度更突出，2組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者改良Ashworth痙攣分級比較 (級，

2.2 簡式Fugl-Meyer運動功能評分治療2周后、4周后，對照組和治療組患者上肢FMA評分均明顯高于治療前水平(P<0.01)，且治療組明顯高于對照組 (P<0.01)，結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者 FMA 評定結(jié)果比較 (分，

2.3 不良反應(yīng)觀察到患者的不良反應(yīng)主要是治療處肌肉的疼痛，患者基本能夠忍受，并未發(fā)現(xiàn)明顯的瘀斑瘀點，也沒有其他不適，表明了體外沖擊波治療具有良好的安全性。

3 討論

腦卒中患者因為患側(cè)肢體護(hù)理不當(dāng)，或運動模式異常等因素，常發(fā)生患側(cè)上肢肱二頭肌、指屈肌等屈肌肌張力顯著增加的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致痙攣。持續(xù)性肌肉攣縮會產(chǎn)生疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，致使常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練無法順利進(jìn)行，影響患側(cè)上肢功能的恢復(fù)。就中風(fēng)后痙攣的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而言，最近的數(shù)據(jù)表明，與未發(fā)生痙攣的中風(fēng)患者相比，患痙攣的中風(fēng)患者的醫(yī)療費用增加了4倍。因此，預(yù)防和治療腦卒中后痙攣是很重要的。有效的痙攣治療可以減少中風(fēng)幸存者的痙攣和殘疾程度，這可能會提高他們的肢體功能和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，也會減少他們陪護(hù)者的負(fù)擔(dān)[8]。

沖擊波(ESW)具有安全、無損傷的特點，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛，目前，體外沖擊波在緩解痙攣，提高肌肉彈性及強(qiáng)度方面的作用機(jī)制尚不完全明確，現(xiàn)階段主要有機(jī)械應(yīng)力理論及一氧化氮學(xué)說，前者指出體外沖擊波所形成的機(jī)械應(yīng)力能夠加快人體組織中新毛細(xì)血管的生成，促進(jìn)退化組織的重生和鈣沉積物的再生，進(jìn)而達(dá)到松解組織及加快微循環(huán)等效果[9]；后者則表明體外沖擊波能夠促進(jìn)人體內(nèi)合成一氧化氮，而一氧化氮是維護(hù)機(jī)體正常神經(jīng)傳導(dǎo)不可或缺的重要物質(zhì)[10]。

臨床有大量研究顯示rESWT(放散式體外沖擊波)能改善卒中后上肢痙攣，且效果在短期內(nèi)可以維持[11]。Manganotti 等[12]選取20 例上肢肌張力增加的腦卒中患者，對前臂屈肌給予體外沖擊波治療(ESWT)，實驗結(jié)果表明ESWT可以明顯減輕腦卒中患者的上肢肌肉痙攣，而且效果可延續(xù)十二周。Troncati等[13]對12例上肢肌肉痙攣的偏癱患者進(jìn)行ESWT 觀察，治療后即刻顯示治療效果，且療效維持到治療后 4 周。

本研究的主要特點是通過針刺方法結(jié)合體外沖擊波治療腦卒中后偏癱患者出現(xiàn)的上肢肌肉痙攣，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，避免了單一療法的局限。結(jié)果顯示體外沖擊波在改善腦卒中后上肢痙攣方面有臨床療效，可以降低患側(cè)肢體的肌張力、增大關(guān)節(jié)活動度，更好地提高患側(cè)肢體的運動功能。

綜上所述，針對腦卒中后處于痙攣期的患者，在早期使用體外沖擊波療法、針刺治療、肢體康復(fù)功能訓(xùn)練三者結(jié)合，或后兩者結(jié)合均有助于改善上肢痙攣狀態(tài)，其中三者結(jié)合治療效果尤為明顯，有效提高了腦卒中后患者的上肢運動功能，從而改善了患者的工作能力和生活質(zhì)量，并使得患者早日回歸家庭和社會。