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    探析《脾胃論》中脾胃疾病處方制方法則*

    2023-03-27 07:57:14關(guān)慶亞李亞南代麗萍許二平
    光明中醫(yī) 2023年5期
    關(guān)鍵詞:東垣脾胃論藥味

    向 西 關(guān)慶亞 李亞南 代麗萍※ 許二平,△

    中醫(yī)臨床的精要就在于辨證論治、隨癥加減。而藥味的加減,就要求醫(yī)者在熟稔成方的功效藥理之時(shí),還需掌握處方的制方法則以隨癥配伍?!镀⑽刚摗肥墙鹪拇蠹抑焕顤|垣晚年的作品,被譽(yù)為“補(bǔ)土派”的傳承之作。其學(xué)術(shù)思想和處方配伍規(guī)律均已有眾多學(xué)者研究,但均尚未完全納入全書所涉方劑,且未有以藥物配伍相探析其學(xué)術(shù)思想及制方法則的研究。故筆者在對(duì)全書所涉處方進(jìn)行歸納整理的基礎(chǔ)上,結(jié)合東垣的學(xué)術(shù)思想,以小測大,探討臨床治療脾胃疾病的制方法則,用以反哺臨床。數(shù)據(jù)挖掘作為一門多學(xué)科融合的研究策略,可以從龐雜的數(shù)據(jù)中探尋事物潛在的聯(lián)系與規(guī)律,進(jìn)而客觀地反映事物的內(nèi)在本質(zhì)。[1]數(shù)據(jù)挖掘已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科、多領(lǐng)域的研究,也包括中醫(yī)藥領(lǐng)域的古籍理論和經(jīng)驗(yàn)的傳承和發(fā)展研究。本次采用數(shù)據(jù)挖掘策略,對(duì)《脾胃論》全書所涉處方進(jìn)行整理分析,以期發(fā)現(xiàn)東垣關(guān)于脾胃系疾病的制方主旨與配伍原則,為中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承和發(fā)展研究提供例證,同時(shí)為今后的臨床和科研工作提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源以東垣十書《脾胃論》為底本,人民衛(wèi)生出版社出版、文魁先生整理的《脾胃論》[2]為索引,采用Python結(jié)合人工校對(duì)收集全書所涉處方。其中有名無方的處方從《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等東垣所著其他書籍或前人書籍如《傷寒雜病論》考證收集。

    1.2 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范通過Excel建立《脾胃論》處方數(shù)據(jù)庫。以《中華人民共和國藥典》[3]為主,十三五《中藥學(xué)》[4]教材為輔,納入并規(guī)范處方所涉藥味名稱、歸經(jīng)和四氣五味等信息。如大麥糵規(guī)范為麥芽,炒麯、炒曲規(guī)范為六神曲,微甘規(guī)范為甘以及大寒、微寒統(tǒng)一為寒等。

    1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析采用Rapidminer studio 9.8.1軟件統(tǒng)計(jì)各藥味的頻次、功效、四氣五味和歸經(jīng),采用SPSS Statistics軟件對(duì)頻次大于5的藥味進(jìn)行降維因子歸化和聚類分析,采用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,并將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Cytoscape 3.9.1軟件進(jìn)行拓?fù)浞治觥?/p>

    2 結(jié)果

    2.1 頻次統(tǒng)計(jì)共獲得處方100首,有確切名稱和藥物組成的方劑64首,其中2首同名不同方(和中丸);有名無方的方劑29首;有方無名的處方7首。藥味數(shù)量最大的處方為神圣復(fù)氣湯,含藥16味;最小藥味量處方含藥2味,共6首,如枳術(shù)丸、甘草芍藥湯等;其中含7味藥的處方最多,計(jì)16首。100首處方共涉及中藥116味,累計(jì)頻次731次,高頻藥物為人參、白術(shù)和陳皮等理氣健脾和升麻、當(dāng)歸和黃芪等理氣升陽藥物。見表1、圖1。

    圖1 處方藥味數(shù)量分布圖

    表1 高頻用藥(頻次≥15)

    2.2 功效 四氣 五味和歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),藥味主要為解表藥、補(bǔ)虛藥和收澀藥;四氣以溫性藥為主、寒性藥為輔;五味以辛、苦為主,甘、酸為輔;主要?dú)w脾、胃二經(jīng)。見圖2。

    圖2 功效 四氣 五味和歸經(jīng)分布圖

    2.3 降維因子歸化因子分析結(jié)果顯示,KMO = 0.521>0.5,表明藥味在各處方分布存在相關(guān)性;Bartlett 球形度:sig=0.000<0.05,提示可進(jìn)行各藥味的關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析。以方差提取大于0.7為條件,共獲得12個(gè)公因子,占比71.12%,能代表大部分藥味。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后成分矩陣提取公因子及成分,發(fā)現(xiàn)藥味主要?dú)w納為健脾、祛濕、理氣、瀉下、收斂固澀和調(diào)和營衛(wèi)等功效類目下。見表2。

    表2 降維因子歸化

    2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示,116味中藥聚類為1個(gè)大的網(wǎng)絡(luò)和3個(gè)游離網(wǎng)絡(luò)(游離網(wǎng)絡(luò)為:瓜蒂-赤小豆、椿皮-母丁香-訶子、鉛丹-輕粉-密陀僧-硫磺,3組藥物分別為瓜蒂散、訶梨勒丸和圣餅子方處方)。陳皮-人參藥對(duì)配伍頻次最高,白術(shù)-人參、柴胡-升麻和黃芪-人參等次之。采用Apriori算法建模,設(shè)定置信度為85%,最大前項(xiàng)數(shù)為5,獲得角藥組合,其中羌活-升麻-柴胡、茯苓-人參-白術(shù)藥對(duì)置信度100%。見表3、表4,圖4。

    圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

    表3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析高頻藥對(duì)

    表4 Apriori算法建模角藥藥對(duì)(置信度>85%)

    2.5 聚類分析設(shè)置最小聚類數(shù)5,最大聚類數(shù)10,以聚類系數(shù)20提取聚類,可將各藥物配伍歸納為保肺清金、理氣升胃和燥濕健脾等9類。見表5。

    表5 藥味聚類

    3 討論

    本次研究擬通過對(duì)《脾胃論》[2]全書所載處方及藥味的分析,結(jié)合東垣學(xué)術(shù)思想以探析脾胃系疾病的用藥配伍規(guī)律及制方法則,以用于指導(dǎo)臨床和科研工作。故本次研究納入書中所涉全體處方,計(jì)100首。一為東垣即以為用,則其在脾胃疾病臨床中,確有療效。如東垣提出:“胃病則濕勝,治從平胃散”,平胃散首載于《簡要濟(jì)眾方》,非東垣所制。二則東垣所為學(xué),亦從前人之學(xué),淵源深厚。如東垣師從張?jiān)兀衅洹饵S帝內(nèi)經(jīng)》之法、治病從辨識(shí)臟腑虛實(shí)著手的思想,闡發(fā)“土者生萬物”的理論,進(jìn)而提出“人以胃氣為本”的學(xué)說[5]。如是繼承與發(fā)展之法,正是中醫(yī)傳承的根本所在。故《脾胃論》全書所涉方劑,是東垣治療脾胃疾病的精要所在,不可非東垣之方而不用,非東垣之法而不納,凡有利于臨床之法,皆可納。

    本次研究,將甘草和炙甘草區(qū)分?,F(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為生甘草偏清熱解毒、利咽止咳的功效,炙甘草則偏補(bǔ)脾和中、益氣復(fù)脈的功效。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授認(rèn)為生、炙甘草功效雖無大的差異,但也應(yīng)隨方區(qū)分使用[6]。張立平等[7]對(duì)含甘草方劑的梳理發(fā)現(xiàn)甘草的生用、炙用應(yīng)有所差別。其一般規(guī)律為:“生甘草取其清熱、解毒、和中不礙邪不助熱;炙甘草取其補(bǔ)、和、緩”等功效。陳佳等[8]采用化學(xué)模式識(shí)別分析方法發(fā)現(xiàn)生、炙甘草化學(xué)成分有明顯差異,醇溶性浸出物和甘草素可能是其評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo);孫媛等[9]采用HPLC-DAD技術(shù)鑒定出甘草素、甘草酸等7種生、炙甘草差異組分。從名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)到藥物化學(xué)分析,皆揭示甘草和炙甘草具有差異,故本次研究加以區(qū)分。

    因子分析表明,各藥味在不同處方中的分布存在著關(guān)聯(lián)性,因而可以通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析統(tǒng)計(jì)藥物的配伍。公因子提取可將高頻藥物歸納為健脾益氣、淡滲利濕、升陽祛風(fēng)和苦辛通降四大類,各類之間藥味又存在多種配伍組合,協(xié)同生效。如白術(shù)既具健脾之效,亦有利濕之功。細(xì)究其理,用藥與東垣的脾胃學(xué)術(shù)思想相吻合,即脾胃為本,益氣扶正、濕從胃生,淡滲利濕、升陽宣暢,風(fēng)藥勝濕和濕熱相合,苦辛通降等理論。

    3.1 制方精要 遣方精準(zhǔn)《脾胃論》[2]全書所涉處方所含藥味數(shù)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,其具備了經(jīng)典名方特征——味少藥精。藥味數(shù)量在10味以下的處方占比達(dá)78%。其中,含2味藥處方有6首:芍藥甘草湯、梔子豉湯和枳術(shù)丸等。其中芍藥甘草湯、羌活勝濕湯、涼血地黃湯、清胃散、益胃湯、半夏白術(shù)天麻湯和升陽益胃湯等7首處方入選國家首批100首經(jīng)典名方目錄。方不在大,而在精,于東垣遣方用藥之妙。

    3.2 脾胃為本 益氣扶正脾胃為元?dú)庵?,重視健脾益氣類藥物的使用。在頻次統(tǒng)計(jì)中,人參最為常用(于40首處方中),白術(shù)、陳皮和黃芪等次之。同歷代本草書籍記載補(bǔ)五臟、安精神等功效略異,《脾胃論》[2]中人參主補(bǔ)肺氣、升陽瀉火之功。如黃芪人參湯、清暑益氣湯和半夏白術(shù)天麻湯等方論載。即“肺氣先絕……須用人參以補(bǔ)之”“人參之甘,補(bǔ)元?dú)?,瀉熱火也”等?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),人參具有顯著保護(hù)心腦血管[10]、抗炎[11]和抗衰老[12]等功效,與中醫(yī)“肺朝百脈”“肺主一身之氣”等理論相呼應(yīng),特別其富含的多糖成分可能是其補(bǔ)氣的中醫(yī)理論的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。東垣認(rèn)為,脾胃是元?dú)庵?,元?dú)夥俏笟獠荒茏讨?,認(rèn)為元?dú)獾某渥阋蕾囉诤筇煳笟庾甜B(yǎng),胃氣受損,則百病由生。提出胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論,即“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也”。故東垣重視健脾益氣類藥味的使用。

    3.3 濕從胃生 淡滲利濕胃病則濕盛,重視祛濕藥的使用。東垣多以茯苓、豬苓和澤瀉等淡滲利濕之品治療脾胃虛損所致的水濕內(nèi)停。三味藥常相須為用,有“除濕滲淡之劑,皆可用之”之美譽(yù),如四君子湯加上豬苓、澤瀉就成為錢氏甘露散,功效從治療“真氣虛弱”變?yōu)椤爸魃泶鬅岫”銛?shù)”。其病機(jī)即為脾虛水濕運(yùn)化不及聚而化熱,脾虛為本,水濕積聚為標(biāo),化熱為兼癥;在四君子湯健脾益氣治本的基礎(chǔ)上,輔以豬苓、澤瀉滲瀉水濕以治標(biāo),再加石膏以清熱解渴治兼癥,此即為在掌握制方大法的基礎(chǔ)上,隨癥加減用藥。東垣認(rèn)為小腸、大腸皆屬于胃,而大腸主津、小腸主液,皆受胃之榮氣滋潤,即“胃病則濕盛”。又脾主長夏,散精于肺,通調(diào)水道,行胃津液。故脾胃常被認(rèn)為是運(yùn)化水液的樞機(jī),被稱為“太陰濕土”。脾胃受損,則機(jī)體運(yùn)化水濕功能失調(diào),水濕凝聚。《素問·至真要大論》言:“濕淫所勝……以苦燥之,以淡滲之”。

    3.4 升陽宣暢 風(fēng)能勝濕風(fēng)濕相合,重視升舉風(fēng)藥的使用。東垣認(rèn)為,脾胃之濕,有脾胃虛弱所致的內(nèi)濕,也有長夏時(shí)令所致外濕。治療寒濕客淫暴襲,若用淡滲之劑除之,是“降之又降,復(fù)益其陰,重竭其陽”,是反助其邪;主張用升陽風(fēng)藥治療寒濕淫邪突襲所致外濕,即“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”。如羌活、獨(dú)活、防風(fēng)和升麻、柴胡等藥味聯(lián)合運(yùn)用。強(qiáng)調(diào)“濕寒之盛,助風(fēng)以平之”“下者舉之,得陽氣升騰而去”。脾胃是機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐,脾胃運(yùn)化水谷傳精升脾歸肺,行春夏之令以滋養(yǎng)周身;化糟粕下輸膀胱,行秋冬之令而轉(zhuǎn)味出焉。若升降失常,則百病皆起。強(qiáng)調(diào)脾胃氣機(jī)的生長和升發(fā),故重視升麻、柴胡等升提藥味的使用。升提藥味與祛濕藥味的聯(lián)合有“通其經(jīng)血”“升陽導(dǎo)濕”“走經(jīng),除濕熱而不守,故不瀉本臟,補(bǔ)肺與脾胃本中氣之虛弱”之效。羌活-升麻-柴胡、防風(fēng)-羌活-柴胡等藥對(duì)配伍正體現(xiàn)此類思想。如補(bǔ)中益氣湯配伍防風(fēng)、蔓荊子等風(fēng)藥就為助陽活血補(bǔ)氣湯,其意即為苦寒傷陽太過,脾氣虧虛,清陽不升,故加防風(fēng)、蔓荊子等升舉風(fēng)藥以升清陽。

    3.5 濕熱相合 苦辛通降濕熱相合,重視苦辛通降藥物的使用。東垣認(rèn)為長夏為脾胃主時(shí),暑邪干胃,即“濕令大行,子能令母實(shí)而熱狂,濕熱相合”。著有陽明濕盛和濕熱成痿等理論,善用黃連、黃芩、黃柏等苦辛通降藥物清熱除濕,以寒涼之藥救之。其中黃連苦寒主治心下痞、黃柏甘寒瀉熱火以救腎水、黃芩瀉陰火之上逆,三藥合用瀉三焦積熱,即有“甘寒瀉熱火”之義。如三黃丸可用于一切熱證、實(shí)證,攻通三焦。

    3.6 關(guān)聯(lián)組合 應(yīng)用突破關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。如黃芪-人參-炙甘草藥對(duì),為甘溫合用之健脾益氣組合,東垣言其為“除濕熱煩熱之圣藥”,為“甘溫除熱”法之代表。人參-當(dāng)歸藥對(duì)有“甘溫生血”之義,言:“甘溫之劑生陽,陽生則陰長,陽旺則陰血生也”。茯苓-人參-白術(shù)角藥和羌活-升麻-柴胡角藥置信度最高且為100%,提示淡滲利濕藥味與健脾益氣藥味聯(lián)用,羌活、升麻和柴胡有“辛甘發(fā)散以助春生”之用,其中升麻為足陽明、太陰引經(jīng)之藥,使脾胃行陽道而右遷之功。黃芩、黃連和地黃聚為一類,體現(xiàn)苦辛通降、蓋甘寒瀉熱火同時(shí),注意固護(hù)陰液。同時(shí),脾胃飲食積滯,常用六神曲與陳皮、青皮合用,破氣消滯。而半夏、枳實(shí)和厚樸聚為一類,相須為用。脾旺肺金受刑,麥冬、五味子常配伍瀉火益肺氣,諸如此類。

    綜上,對(duì)《脾胃論》[2]所載處方歸納分析,以降維因子歸納大致法門,以藥味的關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析例證法門。歸納治療脾胃系疾病用藥配伍法則主要為健脾益氣、淡滲利水、風(fēng)濕相合、苦辛通降等。為中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承和發(fā)展研究提供了例證,為臨床制方用藥提供借鑒。

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