羥考酮和舒芬太尼用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

朱延華 高亞川 陳春生 雷秀旺 耿春香

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，產(chǎn)后宮縮會進一步加劇疼痛，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量且不利于恢復(fù)[1]。宮縮痛與分娩次數(shù)有關(guān)，經(jīng)產(chǎn)婦宮縮痛較初產(chǎn)婦更為顯著[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦的縮宮素受體和縮宮素釋放調(diào)節(jié)等均發(fā)生了改變[3]。目前，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，常使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但易發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[4]。為解決強烈的宮縮痛，加速產(chǎn)后恢復(fù)，硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)已逐漸得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛方法，大多采用持續(xù)恒速輸注，常會有藥物擴散不好，阻滯平面局限等并發(fā)癥，但硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)模擬手推式間斷給藥模式，低濃度、高容量的給藥配伍，既可以產(chǎn)生有效的硬膜外濃度，同時對運動功能影響小，具有更高的安全性[5]。本研究采用比較羥考酮組和舒芬太尼組復(fù)合羅哌卡因硬膜外間歇脈沖輸注的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及其安全性，以降低手術(shù)造成的各種疼痛及其并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018至2020年在我院進行擇期二次剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的擇期患者100例作為研究對象，年齡24～46歲，孕周37～41周。采用隨機數(shù)字法分為試驗，每組50例。試驗組年齡24～45歲，平均(35.67±1.32)歲，孕周37～41周，平均(39.23±1.43)周；體重指數(shù)25～35 kg/m2。對照組年齡25～46歲，平均(35.87±1.35)歲；孕周37～40周，平均(39.21±1.53)周；體重指數(shù)26～35 kg/m2，平均(28.0±0.62)kg/m2。本研究經(jīng)倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①ASAⅠ～Ⅱ級，在我院行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)且有鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦；②無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③無羥考酮和舒芬太尼等藥物過敏史;④無肝、腎功能異常，無嚴(yán)重心肺疾病，無潰瘍和異常出血史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神疾患，無法配合；②存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證及其他并發(fā)嚴(yán)重疾病;③有支氣管哮喘、呼吸抑制和重癥肌無力患者[6]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度，給予低流量(3～5 L/min)面罩吸氧，同時開放外周靜脈通道。采用右側(cè)臥屈曲位。在L2～3或L1～2間隙穿刺，0.9%氯化鈉溶液測試負(fù)壓，確定硬膜外間隙后置入硬膜外導(dǎo)管，深度4 cm,并固定良好。置管完成后，回抽無腦脊液或血液，給予2%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察5 min,無局麻藥中毒現(xiàn)象，分次給予甲磺酸羅哌卡因(山東齊魯制藥有限公司)，使硬膜外鎮(zhèn)痛平面達到胸6水平。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管再次回抽，無血液或腦脊液，給予0.9氯化鈉溶液1 ml,再經(jīng)硬膜外接電子鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)分組給予患者不同藥物，對照組鎮(zhèn)痛藥液為1.192%甲磺酸羅哌卡因16 ml復(fù)合舒芬太尼80 μg聯(lián)合0.9氯化鈉溶液配置成200 ml(脈沖泵)，試驗組鎮(zhèn)痛藥液為1.192%甲磺酸羅哌卡因16 ml復(fù)合0.1 mg/ml羥考酮聯(lián)合0.9氯化鈉溶液配置成200 ml(脈沖泵)。2組在手術(shù)結(jié)束時均給予5 ml 負(fù)荷劑量，然后開啟鎮(zhèn)痛泵，單次脈沖，4 ml/次，鎖定時間為30 min，自控量3 ml。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者血氧飽和度、心率血壓等。(2)觀察患者VAS評分，術(shù)后4、8、12、24、36 h鎮(zhèn)痛評分。(3)2組患者鎮(zhèn)痛效果的評分標(biāo)準(zhǔn)為VAS評分模式，VAS 0～3分，術(shù)后相對穩(wěn)定，輕度疼痛,手術(shù)中無疼痛性咳嗽或深呼吸；VAS 4～6分，術(shù)后輕度疼痛，稍稍有活動就會引起劇烈疼痛；VAS>7分，持續(xù)疼痛，稍有活動就會劇烈疼痛，需要改變用藥狀況或緩解疼痛的方法。

2 結(jié)果

2.1 2組血氧飽和度、心率平均動脈壓比較 2組患者血氧飽和度心率、平均動脈壓相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血氧飽和度、心率平均動脈壓比較

2.2 2組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 術(shù)后4、8、12、24 h VAS疼痛評分，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后各時段鎮(zhèn)痛評分比較 n=50，分,

2.3 2組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮時VAS疼痛評分比較 2組4 h 時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組8～24 h優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后宮縮痛情況比較表 n=50，分，

2.4 2組用藥量、PCA按壓次數(shù)、肛門排氣時間比較 2組患者PCA按壓次數(shù)對照組明顯高于試驗組(P<0.05)。對照組肛門排氣時間長于試驗組(P<0.05)。見表4。

表4 2組PCA按壓次數(shù)>5次比較 n=50

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗組并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

2.6 2組初乳時間和首次下床活動時間比較 試驗組產(chǎn)婦初乳時間、首次下床活動時間均早于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組產(chǎn)婦初乳時間和首次下床活動時間比較

2.7 2組下肢運動阻滯Bromage評分比較 2組各時間段Bro-mage評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 下肢運動阻滯Bromage評分

2.8 2組血清皮質(zhì)醇水平比較 試驗組皮質(zhì)醇濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 皮質(zhì)醇濃度比較

2.9 隨訪 通過患者術(shù)后42 d隨訪，均無慢性盆腔痛，下肢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，具有作用時間長，毒性小，運動和感覺分離的優(yōu)勢，幾乎不阻滯產(chǎn)婦的運動神經(jīng)，不影響子宮胎盤的血流，可以阻滯陰道和子宮的感覺神經(jīng)，因此可以在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛作用的同時保持患者下肢的活動[7]。與靜脈注射給藥相比，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后硬膜外腔給予阿片類藥物能明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患者的滿意度，因此美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦此方法為剖宮產(chǎn)患者術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛方案[8]。阿片類藥物硬膜外痛的主要機制是：(1)透過硬脊膜，經(jīng)腦脊液與脊髓背角阿片受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)。(2)透過硬脊膜與脊上中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)。(3)經(jīng)局部血管吸收后透過血腦屏障與脊上中樞受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。

本研究旨在比較舒芬太尼和羥考酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外脈沖輸注在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的效果。硬膜外自控鎮(zhèn)痛時，進入蛛網(wǎng)膜下腔的阿片類藥物極易被富有含脂質(zhì)的脊髓背角吸收，腦脊液中的藥物濃度下降快，表現(xiàn)為階段性鎮(zhèn)痛[10]。硬膜外間歇脈沖技術(shù)是程序控制模擬手推式間斷給藥模式，低濃度、高容量的給藥配伍，既可以產(chǎn)生有效的硬膜外容量效應(yīng)，同時對運動功能影響較小，具有更高的安全性[11]。維持鎮(zhèn)痛技術(shù)的引入使藥物以脈沖方式從硬膜外導(dǎo)管的前段和側(cè)孔流出，可以完全接觸硬膜外腔中的脊髓神經(jīng)以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，并且在最后一次麻醉消失前自動脈沖給予下一劑藥物可以避免藥物鎮(zhèn)痛的延遲窗口期[12]，并且在減少麻醉藥量，增加鎮(zhèn)痛強度和改善患者滿意度方面取得了更大的突破[13]。

羅哌卡因和舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用于硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)不僅可以增強鎮(zhèn)痛效果，且減少了兩種藥物的劑量，不良反應(yīng)少。但二者聯(lián)合應(yīng)用時，患者內(nèi)臟痛緩解欠缺，而羥考酮復(fù)合羅哌卡因不僅可以很好的減輕切口痛，更有效的對抗子宮收縮痛。效果確切。

二次剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛主要是切口痛，宮縮痛。宮縮痛要強于初產(chǎn)婦[2]。子宮收縮會導(dǎo)致神經(jīng)末梢受壓，進而導(dǎo)致子宮下段擴張，會陰擴張。子宮收縮也會使局部血管缺血，組織缺氧，炎性介質(zhì)的釋放，二者共同導(dǎo)致宮縮痛。切口痛和宮縮痛影響患者恢復(fù)，影響哺乳，影響行走，影響母嬰溝通。研究顯示阿片類藥物，如舒芬太尼、羥考酮等均可以安全有效的用于硬膜外鎮(zhèn)痛，可降低局麻藥的劑量，降低不良反應(yīng)[12]。研究表明，舒芬太尼對切口痛有很好的阻斷作用，但舒芬太尼易產(chǎn)生瘙癢、惡心等不良反應(yīng)[13]，羥考酮是半合成的蒂巴因衍生物，是惟一的μ、κ雙受體激動劑，μ受體激動作用與其他阿片類受體相當(dāng)，但對于κ受體的激動作用強于其他阿片類藥物，已有研究表明，κ阿片受體與腹腔內(nèi)臟器的牽扯痛相關(guān)，興奮κ阿片受體也可產(chǎn)生抗傷害的作用[14]。并且羥考酮與其他阿片類藥物相比更能緩解內(nèi)臟痛[15]，特點包括強效鎮(zhèn)痛，獨特減輕內(nèi)臟痛，其呼吸抑制作用更弱，較少引起躁動[16]。無呼吸抑制、軀體依賴或胃腸道蠕動抑制等且與強效的阿片類藥物相比，鹽酸羥考酮不導(dǎo)致組胺釋放，不抑制副交感神經(jīng)，不導(dǎo)致心動過緩。在本研究中，羥考酮組急性疼痛在術(shù)后8、12、24、36 h顯著減輕。并發(fā)癥也明顯降低(P<0.05)。2組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮時NRS疼痛評分，4 h時疼痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義，而4～24 h 試驗組優(yōu)于對照組，原因在于4 h時，術(shù)中局麻藥尚未完全代謝，麻醉阻滯平面未消退。

本研究顯示，試驗組產(chǎn)婦初乳時間、首次下床活動時間均早于對照組，朱月英等[17]研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛加劇時，體內(nèi)炎性介質(zhì)分泌明顯，HPA軸興奮性增加，催乳素釋放抑制因子增多，推遲初乳時間。證明羥考酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外間歇脈沖輸注在抑制炎性介質(zhì)方面要優(yōu)于舒芬太尼組。

二次剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛如果不能得到有效控制，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致氧耗增加，血壓升高，兒茶酚胺和皮質(zhì)醇大量釋放，子宮收縮抑制，對產(chǎn)婦產(chǎn)生不良后果[18]。本研究說明羥考酮可以降低皮質(zhì)醇的濃度，有利于產(chǎn)婦機體的恢復(fù)，并且可延長鎮(zhèn)痛時間，增強鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合羅哌卡因硬膜外脈沖輸注鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外脈沖輸注鎮(zhèn)痛效果，因為其能很好的抑制宮縮痛，并發(fā)癥少，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式。