ICU多重耐藥菌感染患者血SAA、PCT、Treg細(xì)胞因子表達(dá)變化及治療指導(dǎo)價(jià)值

張琳 金發(fā)

多重耐藥菌(multidrug resistance bacteria，MDRO)指對(duì)通常敏感的常用的≥3類抗生素同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的致病菌，主要因抗生素不合理應(yīng)用致使細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)[1]。ICU患者病情危重、免疫力低下，是MDRO感染高發(fā)群體，特別是ICU行機(jī)械通氣治療者，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。MDRO感染不僅會(huì)增加患者痛苦、住院時(shí)間及治療費(fèi)用，還易造成暴發(fā)流行，因此加強(qiáng)MDRO感染預(yù)防一直是醫(yī)院感染防治工作的重中之重[3]。研究顯示，細(xì)菌感染可引起體內(nèi)多種生物學(xué)指標(biāo)異常，降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種傳統(tǒng)炎性因子，在細(xì)菌感染患者體內(nèi)含量明顯增加，是感染診斷及病情評(píng)估的標(biāo)志物之一[4]。淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是近年發(fā)現(xiàn)的一種敏感性較高的急性期反應(yīng)蛋白，在發(fā)生多種感染疾病的患者血清中含量明顯增加[5，6]。此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(T regulatory cell，Treg)是與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)的細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)其細(xì)胞功能及相關(guān)因子分泌量發(fā)生明顯異常[7]?；诖?，本研究探討ICU MDRO感染患者SAA、PCT、Treg細(xì)胞有關(guān)因子表達(dá)變化及其治療指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，選取2018年6月至2021年6月我院ICU MDRO感染患者68例為感染組，其中男44例，女24例；年齡41～80歲，平均年齡(61.15±8.71)歲。另選同期ICU未感染患者68例為對(duì)照組，其中男39例，女29例；年齡40～78歲，平均年齡(59.42±8.54)歲。2組年齡、性別比、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)次數(shù)、低白蛋白血癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組入住ICU時(shí)間、抗生素應(yīng)用數(shù)量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、靜脈置管時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=68,例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院ICU接受呼吸機(jī)治療者；②入住ICU>48 h；③感染組均參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]診斷為肺部MDRO感染；④對(duì)照組均未發(fā)生感染；⑤我院血液系統(tǒng)疾病；⑥患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前感染或入住ICU≤48 h感染或從其他科室獲得感染患者；②人類免疫缺陷病毒或自身免疫性疾病患者；③惡性腫瘤患者；④嚴(yán)重肝腎功能不全、精神障礙者；⑤合并其他部位感染者；⑥對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 方法 感染組均采集痰液標(biāo)本行病原學(xué)檢測(cè)及耐藥性試驗(yàn)，根據(jù)MDRO耐藥性選擇敏感性較高的抗生素進(jìn)行治療，并給予解痙、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，持續(xù)治療14 d后參照國(guó)內(nèi)相關(guān)指南[9]評(píng)估療效，(1)有效：發(fā)熱、咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀、體征完全消失或好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查見局部陰影較治療前明顯縮??；(2)無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，影像學(xué)檢查見局部陰影無明顯好轉(zhuǎn)，甚至增加。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組一般資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)次數(shù)、入住ICU時(shí)間、抗生素應(yīng)用數(shù)量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、靜脈置管時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、低白蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)。(2)感染組于確診MDRO感染當(dāng)天、對(duì)照組于入組當(dāng)天采集外周靜脈血 3 ml，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清SAA、PCT及Treg細(xì)胞有關(guān)因子[轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、白細(xì)胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)]水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司，儀器為美國(guó)Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平比較 感染組血清SAA、PCT、IL-17A水平均較對(duì)照組高，血清TGF-β水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平比較

2.2 ICU MDRO感染有關(guān)影響因素 以是否發(fā)生MDRO感染為因變量(0=是，1=否)，表1及表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素為自變量(入住ICU時(shí)間<30 d=1、≥30 d=2，抗生素應(yīng)用數(shù)量<3種=1、≥3種=2，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間<14 d=1、≥14 d=2，靜脈置管時(shí)間<14 d=1、≥14 d=2，留置導(dǎo)尿管時(shí)間<14 d=1、≥14 d=2，血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平<均值=1、≥均值=2)，應(yīng)用Logistic多因素回歸方程分析顯示，將入住ICU時(shí)間、抗生素應(yīng)用數(shù)量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、靜脈置管時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間控制后，血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A仍為ICU MDRO感染的重要影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 ICU MDRO感染有關(guān)影響因素

2.3 感染組不同療效患者抗生素治療前后各指標(biāo)水平及差值比較 抗生素治療前感染組不同療效患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抗生素治療后不同療效患者血清SAA、PCT、IL-17A水平均較治療前降低，血清TGF-β水平均較治療前提高，有效患者改善更明顯(P<0.05)；有效患者治療前后上述指標(biāo)差值大于無效患者(P<0.05)。見表4。

表4 感染組不同療效患者抗生素治療前后各指標(biāo)水平及差值比較

2.4 各指標(biāo)差值對(duì)抗生素治療療效的評(píng)估價(jià)值 以感染組無效患者各指標(biāo)數(shù)據(jù)為陽性樣本，有效患者各指標(biāo)數(shù)據(jù)為陰性樣本，繪制各指標(biāo)差值評(píng)估抗生素治療療效的ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用各指標(biāo)差值聯(lián)合評(píng)估抗生素治療療效的曲線下面積(area under the curve，AUC)最大，為0.911。見圖1、表5。

圖1 各指標(biāo)差值對(duì)抗生素治療療效的評(píng)估價(jià)值ROC

表5 各指標(biāo)差值對(duì)抗生素治療療效的評(píng)估價(jià)值ROC

3 討論

抗生素耐藥性細(xì)菌引起的感染正在威脅現(xiàn)代醫(yī)療保健，每年約有33 110人因感染死亡，直接原因是對(duì)抗生素耐藥[10]。報(bào)道顯示，ICU患者感染MDRO的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非ICU患者，其中ICU住院時(shí)間長(zhǎng)、呼吸機(jī)使用、抗生素應(yīng)用種類多等均為MDRO感染的危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生ICU MDRO感染患者入住ICU時(shí)間≥30 d、抗生素應(yīng)用數(shù)量≥3種、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間≥14 d、靜脈置管時(shí)間≥14 d、留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥14 d占比均高于未發(fā)生ICU MDRO感染患者，與上述研究結(jié)果一致，加強(qiáng)以上因素控制或許有助于預(yù)防ICU MDRO感染發(fā)生。

相關(guān)研究顯示，炎性因子不僅參與ICU MDRO感染的發(fā)生發(fā)展，監(jiān)測(cè)其濃度變化還有助于指導(dǎo)抗感染治療[12]。PCT是與細(xì)菌感染性疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的因子，病毒引起的感染一般不會(huì)引起PCT濃度發(fā)生明顯變化，但細(xì)菌感染則會(huì)引起PCT水平明顯升高[13]。SAA是近年來新發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌感染診斷、病情評(píng)估方面具有較高敏感度[14]。因此本研究選取SAA、PCT作為感染相關(guān)炎性因子，結(jié)果顯示，發(fā)生ICU MDRO感染患者血清SAA、PCT水平明顯高于未發(fā)生感染者，與相關(guān)研究結(jié)果[15,16]一致，且本研究多因素分析，發(fā)現(xiàn)將入院ICU時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用數(shù)量等因素控制后SAA、PCT仍與ICU MDRO感染的發(fā)生顯著相關(guān)，說明血清SAA、PCT水平變化與ICU MDRO感染的發(fā)生密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU MDRO感染患者的Treg細(xì)胞有關(guān)因子TGF-β水平明顯降低，IL-17A水平明顯升高，且均與ICU MDRO感染的發(fā)生顯著相關(guān)，提示Treg細(xì)胞有關(guān)因子TGF-β、IL-17A也與ICU MDRO感染的發(fā)生密切相關(guān)。Treg細(xì)胞具有調(diào)控機(jī)體免疫功能的作用，其能通過分泌TGF-β等抑制性細(xì)胞因子對(duì)多種免疫細(xì)胞的活性和功能進(jìn)行抑制，從而抑制免疫反應(yīng)過度增強(qiáng)，維持機(jī)體的免疫穩(wěn)定[17]。但有報(bào)道指出發(fā)生感染患者血清TGF-β水平高于未發(fā)生感染患者[18]。與本研究結(jié)果存在一定差異，這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，本研究對(duì)象為ICU MDRO感染患者，而金燕芬等[19]報(bào)道指出，當(dāng)機(jī)體發(fā)生MDRO感染特別是重癥感染時(shí)，Treg細(xì)胞及TGF-β減少，血清TGF-β水平降低，其抑制炎性反應(yīng)的作用減弱，導(dǎo)致炎性加重。與本研究結(jié)果一致。IL-17A是Treg細(xì)胞有關(guān)的促炎因子，可介導(dǎo)炎性細(xì)胞對(duì)局部的浸潤(rùn)及組織損傷，多項(xiàng)證據(jù)表明其水平升高具有加重炎性反應(yīng)的作用[20,21]。本研究還分析了SAA、PCT及Treg細(xì)胞有關(guān)因子在ICU MDRO感染治療方面的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前與治療7 d后血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平差值評(píng)估抗生素治療療效的AUC均>0.8，具有較好評(píng)估價(jià)值，特別是各指標(biāo)差值聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.911，評(píng)估價(jià)值較高，提示治療過程中檢測(cè)血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平變化情況可輔助臨床評(píng)估治療效果，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)治療。

綜上所述，血清SAA、PCT及Treg細(xì)胞因子IL-17A水平升高、TGF-β水平降低與ICU MDRO感染的發(fā)生密切相關(guān)，抗感染治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各指標(biāo)變化情況在評(píng)估療效方面具有一定價(jià)值，可指導(dǎo)調(diào)整治療方案。