雙向回饋式健康教育在腰椎間盤突出癥術后病人居家康復中的應用

彭德清，林 艷，李婉麗，丁平紅，周 敏

宣城市人民醫(yī)院（皖南醫(yī)學院附屬宣城醫(yī)院），安徽 242000

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation,LDH）是腰椎退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫相鄰脊神經(jīng)引起慢性腰腿痛，具有腰部疼痛、下肢麻木、疼痛等癥狀[1]。該病是骨科常見病，好發(fā)于30～50 歲的青壯年[2]。臨床通常給予手術治療，盡管可取得顯著效果，但是術后需進行有效功能鍛煉，改善生活習慣，否則出院后病人關節(jié)功能恢復受到影響，術后1～6 個月復發(fā)率為7.5%～ 18.1%[3]?；仞伣虒W是指在醫(yī)護人員向病人進行健康教育后，再讓病人用自己的語言復述一遍，醫(yī)護人員接著再進行反復的評估和澄清、糾正，從而確保病人能真正掌握教育內容[4]。近年來，微信平臺已成為人們便捷、有效獲取信息的手段，它集文字、語音、圖片、視頻于一體，操作簡便、應用面廣、互動性強[5]。為使腰椎間盤突出癥術后病人居家期間能正確進行功能鍛煉而促進康復，減少復發(fā)，本研究于2020 年3 月開始實施微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣方法選取2020年3月—2022 年1 月入住我院的107 例腰椎間盤突出癥病人，并隨機分為對照組53 例和觀察組54 例。納入標準：磁共振成像（MRI）確診為腰椎間盤突出癥[6]；初次接受治療的腰椎間盤突出癥手術病人；病人或家屬會使用微信；自愿參與本研究。排除標準：無法接受腰椎間盤突出癥規(guī)范治療者；有精神病史者；存在交流及認知障礙者；合并重要器官功能衰竭或其他嚴重的慢性疾病者；無法接受出院隨訪者。該項目獲得宣城市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過[批件號：(2019）倫審研第(22)號]。

1.2 功能鍛煉健康教育及隨訪 術前病人行股四頭肌靜力性收縮及踝泵運動、直腿抬高練習，術后6 h 行股四頭肌靜力性收縮及踝泵運動，術后1 d 指導直腿抬高練習；椎間孔鏡手術病人術后3 d 行小飛燕練習，術后2 周開始進行四點爬姿練習；開放手術術后8 周行小飛燕運動，術后4 周根據(jù)病人情況進行四點爬姿練習等。同時，給病人提供《腰椎間盤突出癥術后病友手冊》《腰椎間盤突出癥術后居家生活指導手冊》、腰椎間盤突出癥術后功能鍛煉視頻二維碼。建立出院后病人隨訪登記，病人出院后1 個月、3 個月、6 個月到門診醫(yī)療復診后，再到病房由護士進行相關功能恢復指標評估。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 護理人員在病人出院后3 d、1 周、2 周、4 周采取電話回訪的方式提供居家健康教育及功能鍛煉指導。出院后1 個月、3 個月、6 個月電話提醒病人復診及測量功能恢復指標。

1.3.2 觀察組 出院后實施微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育及隨訪進行居家功能鍛煉指導。

1.3.2.1 微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育團隊的建立 以護理部副主任為項目負責人，組建包括護士長、護士和醫(yī)生參與的7 人研究團隊。小組成員均具有專業(yè)、系統(tǒng)的疾病知識，具有良好的語言溝通能力。構建由護理部副主任為負責人的微信平臺，團隊成員要求能熟知腰椎間盤突出癥病人手術情況及術后康復鍛煉知識，能負責微信平臺對病人術后康復鍛煉指導及疑問解答，平臺由1 名骨科?？谱o士負責定期維護。前期由負責人帶領團隊成員查閱文獻，根據(jù)回饋教學法傳遞信息－復述信息－評價效果－澄清再評價4 個步驟[7]，制定微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育方法?！皞鬟f信息”一方面是護理人員的信息傳遞，即在群里發(fā)送腰椎間盤突出癥術后注意事項及功能鍛煉視頻給病人；另一方面是病人的信息傳遞，即將病人鍛煉視頻發(fā)到群里讓護理人員知曉?！皬褪鲂畔ⅰ币环矫媸峭ㄟ^提問的方式，讓病人或家屬語音復述發(fā)送內容的重點；另一方面是將病人功能鍛煉視頻發(fā)到微信群進行視頻復述?！霸u價效果”即護理人員對病人語音復述的內容或功能鍛煉視頻進行正確與否評價。“澄清再評價”即對病人或家屬復述有誤的部分進行澄清，再次語音或視頻講解，讓其再復述，護理人員再評價，循環(huán)往復，直至正確掌握。

1.3.2.2 微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育的應用 團隊成員制定微信平臺回饋教學反饋單，護理人員根據(jù)“傳遞信息—復述信息—評價效果—澄清再評價”4 個步驟實施。①病人入院后由項目負責人建立該病人的回饋教學微信群，群內成員只有病人及其家屬和研究團隊成員。出院當天，護理人員在微信平臺推送術后注意事項及功能鍛煉視頻傳遞信息，現(xiàn)場讓病人或家屬觀看之后復述信息，護理人員對以上病人或家屬復述的內容評價效果，若復述準確、全面，則該輪健康教育結束；反之，給予錯誤之處進行再指導再評價，直至病人理解并掌握。②出院第2 天，讓病人或家屬將病人佩戴腰圍的視頻發(fā)到群里傳遞信息，護理人員觀看后給予評價效果與指導。③醫(yī)生評估病人可以進行功能鍛煉后，讓病人或家屬將鍛煉過程拍視頻發(fā)群里傳遞信息，護理人員針對視頻評價效果，有誤之處再指導，必要時視頻連線指導，給予再評價，直至病人能正確完成功能鍛煉。④護理人員每天提醒病人或家屬進行功能鍛煉，并將鍛煉視頻發(fā)到群里進行打卡，每次評價效果，必要時澄清再評價，并及時解答病人的疑問。

1.4 觀察指標

1.4.1 功能鍛煉依從性 根據(jù)病人是否按照醫(yī)囑完成每日的功能鍛煉（方法、時間、頻次）判斷依從性，評判標準分為3 個等級[8]。病人完全依從：能夠積極主動、正確、完整地完成醫(yī)護人員所安排的功能鍛煉內容；部分依從：在家人或者醫(yī)護人員的監(jiān)督下才能順利完成功能鍛煉；不依從：病人不愿意完成，不能定時、定量完成醫(yī)囑下達的功能鍛煉。出院后通過電話或微信平臺評估兩組病人功能鍛煉依從性。功能鍛煉依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/病人總例數(shù)×100%。

1.4.2 術后康復情況 于病人出院后1 個月、3 個月、6 個月采用生活自理能力（ADL）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI)及日本改良骨科協(xié)會腰痛評分表(M-JOA)評估。①ADL：該量表包括基本日常生活活動能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）兩個層次，有乘車、行走、做飯菜、做家務、吃藥、吃飯、穿衣、梳頭刷牙、洗衣、洗澡、購物、定時如廁、打電話、處理財務14 個項目，每個項目根據(jù)完成情況計1～4 分，得分范圍為14～56 分，總分14 分表示功能完全正常，總分15～21 分表示病人有不同程度的功能下降，總分≥22 分表示有明顯活動障礙[9]。②ODI：該量表包括疼痛的強度、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游10 個項目，每個項目涵蓋6個選項，分值為0～5 分，最高分為50 分，最低分0 分；計分方法為實際得分/50（最高得分）×100%，可作為綜合評定腰痛病人是否需要手術或康復療效評定的參考指標，ODI越接近100%表示功能障礙越嚴重[10]。③M-JOA：該量表評估病人下腰痛的嚴重程度和改善情況，包括主觀癥狀、客觀體征及日常工作能力3 項內容、10 個條目，分別計0～3 分，總分最高為30 分，最低0 分；總分≤10 分為輕度，總分11～19 分為中度，總分20～30 分為重度。分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重[11]。

1.4.3 復發(fā)率 通過門診復診、微信平臺或電話隨訪等方式統(tǒng)計兩組病人術后復發(fā)情況。復發(fā)是指病人術后癥狀完全緩解一段時間后，腰椎間盤的同一部位再次突出壓迫原有的神經(jīng)根，又出現(xiàn)腰腿痛、麻木、感覺喪失等癥狀[12]。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1,Q3)]進行統(tǒng)計描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗。治療前后不同時間比較采用重復測量方差分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入107 例病人，由于病人本人或家屬外出務工等原因，失訪或退出10 例，最終納入97 例，其中對照組49 例、觀察組48 例。兩組病人年齡、文化程度、病程、手術方式等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人術后功能鍛煉依從性比較 出院后1 個月、3 個月、6 個月兩組功能鍛煉依從性均呈下降趨勢，但總體觀察組功能鍛煉依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組功能鍛煉依從性比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人術后康復情況比較 出院后1 個月，兩組病人組間ADL評分、ODI比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)、M-JOA 評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；出院后3 個月，兩組病人組間ADL 評分、M-JOA評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，ODI 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；出院后6 個月，兩組病人ADL 評分、ODI、M-JOA 評分比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后康復情況比較

2.4 兩組病人復發(fā)率比較 對照組6 個月內復發(fā)5 例（10.20%），觀察組復發(fā)1 例（2.08%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育有利于提高腰椎間盤突出癥病人術后居家功能鍛煉的依從性 腰椎間盤突出癥手術恢復效果與康復鍛煉密切相關，因為術后單純靜養(yǎng)，肌蛋白合成減少、骨質丟失，會加重肌肉痙攣，增加腰腿疼痛發(fā)生率；功能鍛煉能夠增加肌肉強度、力量，調節(jié)末梢肌肉泵，可以消除手術部位水腫[13]。雖然腰椎間盤突出癥病人以青壯年居多，住院期間講解的康復功能鍛煉知識能夠理解，但是病人出院后，由于環(huán)境及各種因素的改變，沒有醫(yī)務人員長期的專業(yè)性指導和督促，容易懈怠而不愿意進行功能鍛煉，從而造成術后功能恢復效果不佳。另外，腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人由于擔心功能鍛煉和日?；顒訒绊懯中g效果，對康復鍛煉產生錯誤的認知，從而不愿鍛煉[14]。本研究針對腰椎間盤突出癥術后居家病人開展微信平臺與回饋教學相結合的健康教育可以有效提升腰椎間盤突出癥病人術后居家恢復效果，這是因為回饋教學最大程度上降低了病人對臨床信息識別的難度，同時回饋教學法具有多方面的優(yōu)勢，不僅語言上通俗易懂，方式上言傳身教指導，而且效果評價及時，是一種既安全又有效的教學方法，讓病人及家屬容易接受[15]。在反復的評價、澄清、糾正中，強化了功能鍛煉的重要性，也密切了護患關系，增強了病人的信任感，從而提高依從性[16]。魏寧等[17]也開展了相關研究，認為回饋教學能夠提高功能鍛煉依從性。微信作為新興的網(wǎng)絡交流平臺，具有操作簡便、應用廣泛及經(jīng)濟實惠的特點，已普遍被人們接受。通過使用微

信圖片、語音、宣傳視頻等方式介紹功能鍛煉知識，并且詳細介紹相關注意事項，再加上定期的微信回訪溝通，讓病人感受到關懷與尊重，改變對功能鍛煉的認知，可以有效提高功能鍛煉依從性[18]。與其他研究不同的是，本研究中回饋教學不僅限于院內，而且院外通過微信平臺進行回饋；微信平臺不僅限于信息傳遞，也發(fā)揮了督促打卡的功能。結果顯示，隨著時間的推移，觀察組與對照組功能鍛煉的依從性均呈下降趨勢，但觀察組出院后1 個月、3 個月、6 個月的功能鍛煉依從率均明顯高于對照組（P＜0.05）。有可能與對照組電話隨訪，只能聽或說，而看不到病人是否進行功能鍛煉有關。觀察組微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育能讓腰椎間盤突出癥病人術后居家期間實時接收到功能鍛煉視頻指導，病人將功能鍛煉每天打卡，護理人員對病人功能鍛煉視頻及時效果評價，這種不斷的傳遞信息—復述信息—評價效果—澄清再評價的雙向回饋式健康教育，給予病人正向、積極的鼓勵，有利于增強病人自我管理行動力[19]。

3.2 微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育有利于腰椎間盤突出癥病人術后功能恢復，減少復發(fā) 腰椎間盤突出癥術后功能鍛煉是一把雙刃劍，如果不鍛煉、少鍛煉或鍛煉方法不正確，都會影響腰椎的穩(wěn)定性，對手術恢復不利；而術后鍛煉過度，因肌肉組織還在修復過程中，頻繁活動會讓尚未完全穩(wěn)定的組織結構愈合受到阻礙，嚴重時還會導致髓核再次突出而復發(fā)[12]。因此，術后正確的功能鍛煉對病人康復非常重要。傳統(tǒng)的出院后健康教育，護理人員一般通過電話回訪詢問病人功能鍛煉落實情況，并告知相關注意事項，缺點是護理人員不知道病人或家屬是否理解掌握，更不了解病人的功能鍛煉方法是否正確。本研究中，回饋教學不僅僅是護理人員傳遞信息給病人，病人也傳遞功能鍛煉的信息給護理人員，雙向傳遞、回饋。該研究表明，雙向回饋式健康教育能夠通過病人復述而了解其對知識的掌握程度，經(jīng)過反復評估和健康教育，進而提高其知識掌握程度，同時在健康教育中，注重鼓勵教育，增加病人信心，進而提高病人健康教育的知曉率[20]。微信具有音視頻功能，溝通方便快捷且增進護患的親切感和信任感[21]。通過微信平臺一方面護理人員將信息傳遞給病人進行回饋，另一方面讓病人將功能鍛煉視頻發(fā)到群里進行回饋，雙向回饋，能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾錯，從而保證病人鍛煉的正確性。本研究結果顯示，ADL 評分在出院后1 個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，出院后3 個月、6 個月兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ODI 出院后1 個月、3 個月兩組病人比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，6 個月兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；M-JOA 評 分 出 院 后1 個 月、3 個 月、6 個 月 組 間 比 較 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ADL 評分、ODI、M-JOA評分在出院后6 個月比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明隨著時間的推移，微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育組腰椎功能康復有明顯的優(yōu)勢。有學者研究也證實，術后功能鍛煉能促進腰椎功能的恢復，從而提升病人生活質量[22]。

本研究結果顯示，觀察組復發(fā)率（2.08%）低于對照組（10.20%），兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較小有關，但從數(shù)據(jù)上來看觀察組復發(fā)率相對較低。研究者認為微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育能夠減少復發(fā)率的原因在于，注重護患溝通，得到病人信任，提高鍛煉依從性，在鍛煉過程中，腰背肌鍛煉可提高肌肉張力，避免腰椎過度前屈，從而減輕椎間盤的負荷，改善局部循環(huán)；進行直腿抬高訓練可以將坐骨神經(jīng)位置移動2～8 mm，能預防術后坐骨神經(jīng)根局部水腫及粘連，改善循環(huán)，從而防止術后復發(fā)。術后正確使用腰部固定支具也很重要，在進行彎腰勞動或搬較重物品時，如果使用腰部固定支具可加強腰部的穩(wěn)定性從而防止復發(fā)。有研究報道，復發(fā)率與病人多裂肌橫截面積有關[23]，本研究觀察組僅1 例復發(fā)，可能與術后規(guī)范的功能鍛煉增強了多裂肌的橫截面積有關，但樣本量較小，無法說明其相關性，還需進一步研究驗證。

4 小結

腰椎間盤突出癥術后居家功能鍛煉的正確與否對其康復很重要，微信平臺聯(lián)合回饋教學的雙向回饋式健康教育能提高病人功能鍛煉的依從性，有利于術后腰椎功能康復，改善生活質量及自理能力。但由于本研究樣本量較少，是否能真正降低腰椎間盤突出癥術后復發(fā)率，還有待進一步研究。