虛擬現實技術結合提前局部浸潤麻醉在學齡期患兒PICC 置管中的應用

余 琪，馮麗娟

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430000

隨著靜脈治療的發(fā)展，經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)因 為 留 置時間長，減少了反復穿刺的痛苦，被越來越多用于患兒靜脈輸液治療。但PICC 置入過程需要穿刺皮膚、擴皮刀擴皮、送入撕裂性導管鞘等一系列的侵入性操作，給患兒帶來痛苦，患兒配合度差導致操作時間延長，甚至操作失敗?；純禾弁幢徽J為是人類最復雜的緊張性刺激之一,它能影響今后與疼痛相關的行為和觀點[1]。因此，需要采取有效措施降低PICC 置管痛苦。目前，操作性疼痛的干預主要包括認知和行為干預、麻醉劑的使用、冷療等[2]，據文獻報道，患兒在靜脈穿刺置管過程由于針頭引起的恐懼會加劇疼痛[3]，因此單一的麻醉劑使用無法有效緩解疼痛，需要行認知行為干預。隨著科技的發(fā)展，虛擬現實（virtual reality，VR）技術被越來越多用于患兒侵入性操作導致的疼痛管理中，因其具有靈活、便攜、可身臨其境技術、成本相對較低的優(yōu)點[4]，操作簡單易行受到越來越多的國內外學者關注及并應用于臨床。本研究將VR 技術結合利多卡因提前局部浸潤麻醉應用于初次置入PICC 的患兒，旨在緩解患兒焦慮，減輕置管導致的疼痛，提高置管成功率，為今后PICC 置管疼痛管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣方法收集我院2020 年6 月—2021 年12 月行PICC 置管的100 例患兒為研究對象。納入標準：①年齡在6～12 歲；②第1 次從上肢經超聲引導置入PICC 的患兒；③家長或監(jiān)護人自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①患兒非第1 次置管；②下肢或其他部位置入PICC 的患兒；③嚴重心腦疾病、意識障礙、有嚴重凝血功能障礙疾病的患兒；④患兒家長拒絕參與本研究。以2020年6月—12月的50 例 患兒為對 照組；2021 年1 月—12 月的60 例患兒為干預組。兩組患兒一般資料經檢驗差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究已經通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會審批，批號：TJ-C20200505，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 干預組及對照組置管者均為PICC?？谱o士，遵照我院根據輸液治療護理實踐指南與實施細則及相關指南改編而成的PICC 置管標準操作流程統(tǒng)一執(zhí)行。

1.2.1.1 干預組 虛擬現實設備采用PICO NE2 其配件包括頭盔設備（視野范圍約98°，內置安卓8.1 系統(tǒng)，采用高通驍龍?zhí)幚砥鳎?、紅外傳感器（手柄）。①預先在虛擬現實頭盔中下載游戲，包括射擊互動類（海底探險、叢林奇遇）和3D 體驗類（過山車、星際穿越），游戲時長10～15 min。根據患兒喜好選擇游戲，在置管前5 min 佩戴虛擬現實頭盔調試到最佳狀態(tài)，將患兒安置于置管床上，床頭抬高30°，利于游戲時有更好的體驗感，選擇射擊互動游戲患兒非置管側手使用傳感器。②置管助手在投遞無菌物品后，輕握患兒置管側手，并向患兒交代置管配合要求：“某某小朋友，在你進入游戲后，我們的探險之旅就開始了，你可能手臂會刺痛一下，這是正常情況，你可以把它想象為游戲過程中的感受，只需要握住阿姨手繼續(xù)集中注意力完成游戲通關，在游戲結束后我們會有小禮物獎勵”。③在消毒皮膚后，最大化無菌屏障，使用超聲選定預穿刺血管，使用2%利多卡因0.2 mL 在預穿刺點處行局部浸潤麻醉，約2 min 后穿刺置入導絲－擴皮送鞘－送入導管。

1.2.1.2 對照組 按照我科常規(guī)患兒置管方法進行，即與患兒溝通后安置于置管床上，動作輕柔，不配合患兒在征求家長同意后給予適當的肢體約束后進行PICC 置管。置管步驟：消毒皮膚→鋪巾→超聲引導穿刺置入導絲→2%利多卡因局部浸潤麻醉→擴皮送鞘→送入導管。

1.3 評價指標 于置管結束后進行評價。①疼痛評分：采用視覺模擬評分法 (Visual Analogue Scale，VAS)來衡量和量化痛苦和疼痛程度，0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛[5]。②患兒恐懼評估：使用醫(yī)療操作恐懼量表評估，該量表為患兒醫(yī)療恐懼量表的分量 表[6]，“不 恐 懼”計1 分，“有 些 恐 懼”計2 分，“非 常 恐懼”計3 分。該量表在我國患兒應用時的內部一致性信度系數為0.93，專家內容效度為0.85。③一針穿刺成功：一針見血，無針頭皮下探查血管、無皮下退針或更換穿刺部位等情況[7]。④一次送管成功：導管一次性送入上腔靜脈，而未進行反復送管或進入其他靜脈。⑤置管時間：從置管開始患兒皮膚消毒至導管固定妥善的時間。⑥患兒家長滿意度：采用自制的病人滿意度調查表進行滿意度評價，該表有10 個條目，滿分為10 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用例數表示，兩組比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒疼痛和恐懼情況比較（見表2）

表2 兩組患兒PICC 置管疼痛及恐懼情況比較 單位：例

2.2 兩組PICC 一針穿刺成功率、一次送管成功率、置管時間和滿意度比較（見表3）

表3 兩組PICC 一針穿刺成功率、一次送管成功率、置管時間和滿意度比較

3 討論

3.1 虛擬現實結合提前局部浸潤麻醉能夠降低患兒PICC 置管導致的疼痛及恐懼 研究顯示，干預組疼痛與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)；同時，干預組置管過程中恐懼程度低于對照組（P＜0.01)。利多卡因注射液是酰胺類局部麻醉藥，性質穩(wěn)定，進行注射后組織分布快而廣，用藥后2～3 min 起效，穿透能力強，一般有效時間維持1.5 h[8],可有效阻滯神經纖維的傳導，降低后續(xù)操作帶來的痛感。石麗梅等[9]對成人PICC 置管提前局部浸潤麻醉相關文獻進行Meta 分析顯示，提前局部浸潤麻醉在減輕疼痛、提高置管率優(yōu)于擴皮前使用利多卡因局部浸潤麻醉。此外，虛擬現實場景可以吸引注意力，達到刺激感官、分散注意力、增加對愉悅刺激的關注的目的[10]。Chen 等[11]對36 例患兒靜脈穿刺時使用虛擬現實設備進行太空探索等游戲體驗，結果顯示該干預措施不僅可以減輕操作疼痛，同時護士對患兒進行游戲的說明講解也增加了患兒對護士的信賴及好感。Dumoulin 等[12]將的59 例需采血或靜脈置管的患兒隨機分為電視組、醫(yī)療輔助游戲組、虛擬現實干預組，結果顯示虛擬現實干預組患兒對操作的恐懼感更低。目前，國內有使用虛擬現實技術進行成年人燒傷傷口換藥的報道，但是針對學齡期患兒PICC 置管尚未相關研究。PICC 置管的疼痛被證實為影響病人舒適度的主要因素[13]，研究顯示近一半的成年病人在PICC 置管過程中處于中度疼痛,并帶來一系列生理和心理的不良影響[14]。學齡期患兒雖有一定的理解及配合能力，但由于患兒心理發(fā)育尚未成熟，對未知的PICC 置管易產生恐懼、抗拒心理，導致置管操作無法順利進行。7 歲以上兒童對游戲有濃厚的興趣，治療性游戲可滿足其真實需求[15]。因此，采用虛擬現實體驗游戲對減輕置管過程中的疼痛有較好效果。

3.2 虛擬現實結合提前局部浸潤麻醉能夠提高患兒PICC 置管成功率，縮短置管時間 研究結果顯示，干預組穿刺一針成功率、一次送管成功率均高于對照組，分析原因主要為干預措施降低患兒疼痛及恐懼，穿刺針導致的疼痛感降低，減少患兒的肢體不配合導致的反復穿刺及置管失敗，患兒疼痛不適感減輕，肢體無劇烈反抗，降低了哭鬧導致置管側手臂晃動造成的穿刺難度。此外，PICC 送管途徑鎖骨下靜脈、頭臂靜脈至上腔靜脈，由于頭臂靜脈為鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合而成，導致PICC 易誤入頸內靜脈[16]，成人置管過程中，通常會要求病人通過轉頭部至下頜貼近鎖骨減小鎖骨下靜脈和頸內靜脈的角度，并配合呼吸以降低PICC 異位，在患兒置管中，患兒的哭鬧導致上腔靜脈近心段回縮，內壓升高外周靜脈壓與上腔靜脈的壓力差減小[17]，導致PICC 導管難以進入上腔靜脈而向上進入頸內靜脈,結果顯示對照組PICC 送管一次成功率僅為36%。在進行本研究前患兒PICC 穿刺過程中導管進入頸內靜脈曾通過手指及B 超探頭按壓頸內靜脈、偏頭至下頜貼近鎖骨的方法，但由于突然的外力按壓及體位擺放導致患兒疼痛、恐懼感增加，引起患兒哭鬧加劇，致使PICC 難以進入上腔靜脈。通過采用虛擬現實結合提前局部浸潤麻醉，患兒肢體配合度好，胸腔內負壓增高，上腔靜脈壓降低，有利于導管進入上腔靜脈，提高一次性送管成功率。

3.3 虛擬現實結合提前局部浸潤麻醉能夠提高患兒家長滿意度 結果顯示，干預組患兒家長滿意度高于對照組，干預措施的應用縮短了置管時間，減少了患兒的哭鬧，減輕了家長的焦慮，同時虛擬現實設備的使用，讓家長看到護理人員在改善患兒置管疼痛所采用的措施，獲得患兒家長認可。PICC 置管關注點不僅僅是導管順利置入，更應兼顧到有效減少患兒創(chuàng)傷和疼痛，重視患兒及家長的感受和需求。

4 小結

提前利多卡因局部浸潤麻醉簡單易行，佩戴虛擬現實頭盔成本低、安全有效，兩種方法雙管齊下可降低患兒PICC 置管導致的疼痛，效果滿意，但實際操作過程中部分患兒因恐懼不愿意佩戴虛擬現實頭盔，置管不配合依從性差，同時頭盔佩戴時間不宜過久，以免引起患兒不適。下一步將繼續(xù)探討行為認知干預在患兒PICC 置管中的應用效果，減輕患兒的置管疼痛，提升患兒及家長的就醫(yī)體驗，體現置管中的人文關懷。