留置胃管對(duì)腦卒中吞咽障礙病人容積-黏度測(cè)試結(jié)果的影響

陳星星，王 慧*，谷云青，池響峰，胡 娜，程雅琴，莊彥飛，蔡雅文

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院

腦卒中吞咽障礙的患病率為22%～65%[1-3]，吞咽障礙會(huì)造成病人營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[4-5]。專家認(rèn)為解決吞咽障礙的核心問(wèn)題是吞咽的安全性和有效性，經(jīng)口進(jìn)食應(yīng)最大限度地避免誤吸、殘留，做好吞咽障礙病人食物的管理[6]。容積-黏度測(cè)試（volume-viscosity screening test，V-VST）是一種評(píng)估吞咽攝食信效度較好的實(shí)驗(yàn)方法，可有效評(píng)估吞咽的安全性和有效性，為病人提供食物改進(jìn)方案，規(guī)避誤吸、殘留等并發(fā)癥，較多研究證實(shí)了該方法有較高的敏感度和特異度[7-8]，但鮮有關(guān)于V-VST 實(shí)操過(guò)程中需規(guī)避哪些干擾因素以保障評(píng)估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性的報(bào)道。目前，臨床實(shí)踐中，腦卒中吞咽障礙病人多在留置胃管的狀態(tài)下行V-VST 評(píng)估[9-10]，常易誘發(fā)嗆咳、口咽殘留等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致肺部感染。為進(jìn)一步明確胃管留置是否會(huì)對(duì)V-VST 結(jié)果造成干擾，以便規(guī)范V-VST 實(shí)踐操作，提高V-VST 評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了探究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，選取廣東省某三級(jí)甲等醫(yī)院2022 年1 月—6 月收治的腦卒中吞咽障礙留置胃管病人98 例，其中男51 例，女47 例，年齡31～85（61.3±11.3）歲；洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)26 例，Ⅳ級(jí)24 例，Ⅴ級(jí)25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）證實(shí)；②留置胃管；③病人病程＞14 d；④吞咽障礙病人（洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)）；⑤病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能配合操作者；⑥病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙等不能配合操作者；②有V-VST 結(jié)果障礙的病史；③有發(fā)熱、肺部感染者；④不同意參與者。

1.2 V-VST 在胃管到期需更換的當(dāng)日，病人晨起后，按照常規(guī)行胃管護(hù)理：檢查胃管的長(zhǎng)度及日期，觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)及有無(wú)胃潴留。無(wú)異常后，實(shí)施口腔清潔護(hù)理。之后，由吞咽治療師指導(dǎo)病人在留置胃管狀態(tài)下行完整V-VST 評(píng)估流程。行V-VST 1 h后，予病人拔除胃管(用紗布包裹住近鼻孔處的胃管，囑病人深呼吸，于呼氣末拔管，邊拔邊用紗布擦拭胃管，到咽喉處快速拔出，避免管內(nèi)殘留液體滴入氣管)。拔除胃管1 h 后，由吞咽治療師指導(dǎo)病人在未留置胃管狀態(tài)下再次行完整V-VST 評(píng)估。

V-VST 是一種可在床邊直接進(jìn)行的吞咽攝食評(píng)估方法，對(duì)于吞咽攝食功能的臨床評(píng)估具有較高敏感度和特異度，可對(duì)吞咽的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估，幫助病人選擇攝取最合適進(jìn)食的食物容積和黏度，規(guī)避誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。測(cè)試時(shí)選擇的容積分為少量（5 mL）、中量（10 mL）、多量（20 mL）。V-VST 的液體黏度調(diào)配選用雀巢公司的順凝寶產(chǎn)品，黏度分為低黏度（水樣狀）、中黏度（糖漿狀）、高黏度（布丁狀）。為方便研究，將V-VST 容積由高到低排列為3 個(gè)等級(jí)：1 級(jí)（20 mL）、2 級(jí)（10 mL）、3 級(jí)（5 mL）；黏度由低到高排列為3 個(gè)等級(jí)：A 級(jí)（低黏度，水樣狀）、B 級(jí)（中黏度，糖漿狀）、C 級(jí)（高黏度，布丁狀），如水樣狀20 mL 計(jì)為A1、糖漿狀10 mL 計(jì)為B2，布丁狀5 mL 計(jì)為C3，以此類推。其中A1 為最高等級(jí)，C3為最低等級(jí)。按照容積和黏度的不同組合，進(jìn)行完整測(cè)試。操作前應(yīng)提前向病人解釋整個(gè)V-VST 操作流程及步驟。在病人病情穩(wěn)定且意識(shí)清楚時(shí)，由專業(yè)吞咽治療師位于病人健側(cè)，指導(dǎo)病人進(jìn)行。①時(shí)間選擇：在胃管到期需更換的當(dāng)日，病人晨起后進(jìn)行。②進(jìn)食環(huán)境：安靜舒適，溫濕度適宜。③體位選擇：首選坐位，無(wú)法坐起的病人可取仰臥位，頭部向前屈起，偏癱側(cè)肢體借助軟枕墊起。④進(jìn)食食物及進(jìn)食速度：為病人選擇最合適進(jìn)食的食物容積和黏度。為減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，前一口食物完全吞咽完成后，再進(jìn)行下一口食物的吞咽，以防進(jìn)食過(guò)快導(dǎo)致嗆咳。⑤血氧監(jiān)測(cè)：通過(guò)血氧監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度。⑥音質(zhì)評(píng)估：請(qǐng)病人說(shuō)出自己的名字及短語(yǔ)以評(píng)估音色及音調(diào)，作為音質(zhì)改變的參考。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①進(jìn)食的食物容積及黏度等級(jí)；② V-VST安全性指標(biāo)，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度；有效性指標(biāo)，如唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留等。

1.4 質(zhì)量控制 采用階梯管理的方式對(duì)參與本研究的人員進(jìn)行分層培訓(xùn)。①操作胃管的臨床護(hù)士：通過(guò)胃管相關(guān)理論授課、操作技能示范、臨床實(shí)踐等形式進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。②吞咽治療師：主要通過(guò)理論授課、操作示范、床邊觀摩、模擬評(píng)分等方式來(lái)強(qiáng)化V-VST 相關(guān)的理論與實(shí)踐。③數(shù)據(jù)管理護(hù)士：針對(duì)本研究病人的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)采集和登記進(jìn)行培訓(xùn)。各類人員均需通過(guò)相關(guān)理論與操作技能考核，合格后方能開(kāi)展本研究相關(guān)工作。病人的納入及研究的進(jìn)行和數(shù)據(jù)收集嚴(yán)格連續(xù)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表5）

表1 兩組V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表5 兩組洼田飲水試驗(yàn)V 級(jí)病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表4 兩組洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，可使肺部感染、脫水以及營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，影響病人臨床結(jié)局[14]。目前，臨床上治療此類病人的非藥物治療方法主要為吞咽攝食訓(xùn)練，可促進(jìn)病人吞咽功能改善[15]，但行吞咽攝食評(píng)估時(shí)由于胃管的干擾，吞咽攝食評(píng)估往往不能順利進(jìn)行。因此，積極確定吞咽攝食評(píng)估中胃管留置對(duì)V-VST 的影響及機(jī)制，仍是臨床需解決的重點(diǎn)問(wèn)題。

3.1 留置胃管對(duì)V-VST 結(jié)果的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)病人進(jìn)食的食物容積及黏度結(jié)果在拔除胃管前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，安全性及有效性受損的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。Ⅳ級(jí)或V 級(jí)病人進(jìn)食的食物容積及黏度結(jié)果在拔除胃管前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，安全性及有效性受損的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001)。洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)病人已有一定基礎(chǔ)的吞咽能力，但由于胃管的干擾，病人吞咽異物感較重，影響正常吞咽，極易造成V-VST 結(jié)果偏差，導(dǎo)致為病人選擇的食物性狀與其實(shí)際吞咽能力不相符。而Ⅳ級(jí)或V 級(jí)病人由于吞咽基礎(chǔ)較差，難以順利進(jìn)食，進(jìn)食的食物容積及黏度本就較低，胃管留置對(duì)此方面的干擾相對(duì)較小。但結(jié)果顯示，此層級(jí)病人留置胃管下行V-VST時(shí)，咳嗽、血氧飽和度下降、口咽部殘留等征象的發(fā)生例數(shù)明顯上升。在本研究中，共納入23 例洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)的病人，其中4 例未留置胃管病人在選擇了合適的容積及黏度的食物后，經(jīng)專業(yè)評(píng)估后可自主攝食。但留置胃管行V-VST 時(shí)，由于胃管的干擾，最終只有1 例Ⅱ級(jí)病人可勉強(qiáng)自主攝食，但有嗆咳等不安全征象出現(xiàn)。由此可見(jiàn)，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)病人的最終攝食結(jié)果受胃管留置干擾較大，可能導(dǎo)致病人延遲拔管。因此針對(duì)洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)病人，本研究建議在拔除胃管后再行專業(yè)臨床評(píng)估，以規(guī)避胃管帶來(lái)的干擾，保障吞咽結(jié)果的準(zhǔn)確性。而其他吞咽基礎(chǔ)較差的病人，在行V-VST 時(shí)易誘發(fā)咳嗽、口咽殘留等安全性及有效性受損征象，臨床醫(yī)護(hù)人員在為此類病人行V-VST 時(shí)要加強(qiáng)觀察咳嗽、口咽殘留等安全性及有效性受損征象，并盡量避免此類征象的發(fā)生，以保障試驗(yàn)的安全性及有效性。

3.2 留置胃管對(duì)病人V-VST 結(jié)果的影響機(jī)制 腦卒中主要癥狀為口咽吞咽障礙，病人因舌肌及咽喉肌等運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、咽反射減弱等，易出現(xiàn)誤吸情況[16]，病人在留置胃管狀態(tài)下行V-VST 時(shí)，由于胃管的干擾和刺激，會(huì)導(dǎo)致舌和口咽對(duì)食物的感覺(jué)靈敏度進(jìn)一步下降，肌肉收縮能力和肌肉間的協(xié)調(diào)性也隨之下降[17]，造成舌部力量減弱和咽肌無(wú)力，舌將食團(tuán)推入下咽部的力量大大降低，易導(dǎo)致食團(tuán)滯留在口咽部，造成口腔殘留及嗆咳。由于咽肌無(wú)力，咽啟動(dòng)延遲或困難，導(dǎo)致咽部殘留，誘發(fā)嗆咳、誤吸、血氧下降等不良反應(yīng)。而未留置胃管時(shí)，舌及口咽部免受胃管的干擾和刺激，使食物能順利通過(guò)口腔進(jìn)入咽部，幫助病人順利進(jìn)食，并減少嗆咳、誤吸及口咽部殘留等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高吞咽安全性及有效性。

3.3 留置胃管對(duì)病人行V-VST 時(shí)心理的影響 本研究納入的所有病人均表示在拔除胃管后，咽部異物感較留置胃管時(shí)有較大程度減輕，吞咽舒適感提高，吞咽信心明顯增強(qiáng)。甚至有3 例病人在再次通過(guò)胃管進(jìn)食時(shí)，對(duì)胃管產(chǎn)生了抵觸心理，希望能拔除胃管后再進(jìn)食?？赡苁橇糁梦腹茉斐刹∪送萄十愇锔兄兀共∪送萄市睦碡?fù)擔(dān)重，吞咽信心不足，最終可能會(huì)對(duì)V-VST結(jié)果的準(zhǔn)確性有所干擾。

因此，在對(duì)腦卒中吞咽障礙病人的臨床攝食評(píng)估中，應(yīng)盡可能在未留置胃管狀態(tài)下進(jìn)行，避免因胃管干擾而造成病人吞咽過(guò)程異常及吞咽信心不足致使最終結(jié)果產(chǎn)生偏差，保障評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，以便幫助病人制定更為精準(zhǔn)的吞咽攝食訓(xùn)練方案，同時(shí)也規(guī)避在評(píng)估過(guò)程中帶來(lái)的口咽殘余量增加、肺部感染等并發(fā)癥，改善病人的臨床結(jié)局。