創(chuàng)傷病人合并多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及危險因素分析

蔣滿香，涂家金，鐘紅發(fā)，黃璐璐

贛州市人民醫(yī)院，江西341000

創(chuàng)傷是由于外力作用于人體而引起人體組織或器官的損傷[1]。創(chuàng)傷包括開放性損傷和閉合性損傷，創(chuàng)傷病人發(fā)生感染的主要原因包括創(chuàng)傷后感染、手術(shù)后感染、創(chuàng)傷合并其他因素[2]。多重耐藥菌（multidrugresistant organism，MDRO)的診斷標準為對3 種及以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥的細菌[3]。MDRO 感染是一個全球性臨床挑戰(zhàn)，影響病人治療效果、生活質(zhì)量，目前關于創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的調(diào)查研究較少。因此，本研究采用回顧性病例對照研究，分析贛州市人民醫(yī)院2019年10月1日—2021年9月30日收治的326例創(chuàng)傷病人的相關臨床資料，探究創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的危險因素，為減少創(chuàng)傷病人MDRO 感染提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查贛州市人民醫(yī)院2019 年10 月1 日—2021 年9 月30 日收治的創(chuàng)傷病人326 例的臨床資料。其中創(chuàng)傷合并MDRO 感染的163 例病人為病例組，按照1∶1 的比例，選擇相同時間內(nèi)以性別、年齡、疾病狀態(tài)等為匹配條件，創(chuàng)傷但未發(fā)生MDRO感染的163 例病人為對照組。排除標準：病歷資料不完整。本研究獲贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 病人資料從醫(yī)院“杏林院感系統(tǒng)”中提取，收集病人的性別、年齡、住院天數(shù)、入住重癥監(jiān)護室（ICU）情況等資料，病人入院均進行血生化檢驗、藥物敏感試驗檢查，采集病人痰液、引流液、傷口分泌物等進行細菌耐藥性培養(yǎng)鑒定。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SAS 9.4 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗；定性資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷病人MDRO 分布 163 例創(chuàng)傷合并MDRO感染病人中共檢出MDRO 180 株，發(fā)生MDRO 感染的菌株分布見表1。

表1 MDRO 感染分布情況（n=180）

2.2 影響創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的單因素分析 病例組與對照組開放性損傷、住院天數(shù)、入住ICU、手術(shù)、呼吸機、中心靜脈插管、泌尿道插管、抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)、使用抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物種數(shù)、入院時血紅蛋白、入院時血清清蛋白、入院時白細胞計數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 影響創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 影響創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的多因素Logistic回歸分析 以創(chuàng)傷病人是否合并MDRO 感染為因變量（是=1，否=0)，以開放性損傷、住院天數(shù)、入住ICU、手術(shù)、應用呼吸機、中心靜脈插管、泌尿道插管、抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)、使用抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物種數(shù)、入院時血紅蛋白、入院時血清清蛋白、入院時白細胞計數(shù)為自變量，賦值情況見表3。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，住院天數(shù)≥15 d、入住ICU、呼吸機、抗菌藥物使用頻率≥5 次/年、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)≥7 d、入院時血清清蛋白＜35 g/L、入院時白細胞≥10×109/L 是創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的多因素分析

3 討論

創(chuàng)傷后病人皮膚抵御微生物入侵的天然屏蔽較易缺失，極易引發(fā)創(chuàng)傷部位感染及血源性感染，因此，需更加嚴格控制感染及選擇抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，CRAB 是MDRO 感染的主要耐藥菌。Jia 等[4]在中國7個主要地區(qū)（東北、華北、華中、華東、華南、西北和西南）的研究中共調(diào)查了14 個省的68 所醫(yī)院，其中省部級醫(yī)院16 所（23.53%），地市級醫(yī)院28 所（41.18%），區(qū) 縣 級 醫(yī) 院24 所（35.29%），結(jié) 果 發(fā) 現(xiàn)，在381 例MDRO 感染病人中，124 例（32.55%）檢測到產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌（ESBL-Ec），60 例（15.75%）檢測到MRSA，49 例(12.86%)檢測到CRAB，38 例（9.97%）檢測到肺炎克雷伯菌(ESBL-Kp)。Sherry 等[5]在澳大利亞8 所綜合醫(yī)院開展的研究中發(fā)現(xiàn)，ESBL-Ec 是感染率最高的MDRO。Katrien 等[6]在比利時的一項研究以及Van Dulm 等[7]在荷蘭阿姆斯特丹的研究中發(fā)現(xiàn)，ESBL-Ec、MRSA 的感染率較高。這些研究中解釋大多是由于其所在地區(qū)這2 種耐藥菌患病率較高，從而反映了一種長期、穩(wěn)定的傳播狀態(tài)。而也有眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRAB 是我國綜合醫(yī)院MDRO 感染的主要耐藥菌[8-11]，這與本次研究結(jié)果相一致。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，能夠在醫(yī)院環(huán)境、病人和醫(yī)務人員中長期存活，并且隨著耐碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，CRAB 感染率越來越高[10-11]。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染病人、非MDRO 感染病人中開放性損傷、住院天數(shù)、入住ICU、手術(shù)、應用呼吸機、中心靜脈插管、泌尿道插管、抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)、使用抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物種數(shù)、入院時血紅蛋白、入院時血清清蛋白、入院時白細胞計數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開放性損傷更易引起感染[12]，若住院天數(shù)以及入住ICU 時間的延長，長期暴露在易感環(huán)境中，會增加MDRO 感染的風險[13]。侵入性操作包括使用呼吸機、中心靜脈插管、泌尿道插管也會增加MDRO 感染的風險[14]?？咕幬锏暮侠硎褂糜绊憚?chuàng)傷病人MDRO 感染發(fā)生率。白細胞計數(shù)是用于表示感染的常用臨床指標，受多種因素影響，并且在大多數(shù)細菌感染病人中增加[14]。血紅蛋白濃度、血漿清蛋白濃度下降也是創(chuàng)傷病人MDRO 感 染 的 危 險 因 素[12]。

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)的延長、入住ICU、應用呼吸機、抗菌藥物使用頻率增加、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)延長、入院時血清清蛋白低、入院時白細胞計數(shù)高會增加創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的風險。李希娜等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染組平均住院時間遠長于非MDRO 感染組，本研究結(jié)果與此相一致。MDRO 這些條件致病菌可長時間存在于醫(yī)院環(huán)境中，病人、醫(yī)務人員、醫(yī)院物體表面均可能存在MDRO，隨著住院時間的延長，尤其是入住ICU 時間延長，創(chuàng)傷病人發(fā)生MDRO 感染的風險增加。應用呼吸機、泌尿道插管等侵入性操作會使病人體內(nèi)環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境相通，定植于醫(yī)院環(huán)境中的MDRO 會侵入病人體內(nèi)，從而造成感染[17]。抗菌藥物使用頻率增加、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)延長，導致病人體內(nèi)致病菌的耐藥性增強，導致MDRO 感染的發(fā)生，本研究與既往的眾多研究結(jié)果[18-21]相一致。血清清蛋白低常見于營養(yǎng)不良、免疫功能低下的病人，增加病人易感性，增加MDRO 感染的風險[12]。Zhou 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MDRO 較非MDRO病人的白細胞計數(shù)增加，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，表明單獨的白細胞計數(shù)不能有效識別MDRO 感染。因此，有必要尋找其他感染相關指標進行進一步研究。本研究中入院時白細胞計數(shù)高與MDRO 感染增加相關，有可能是創(chuàng)傷病人入院前已經(jīng)發(fā)生感染所致。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，開放性損傷、住院時間延長、入住ICU、應用呼吸機、抗菌藥物使用頻率增加、抗菌藥物持續(xù)天數(shù)延長、入院時血清清蛋白低、入院時白細胞計數(shù)高會等增加創(chuàng)傷病人合并MDRO 感染的風險，臨床可以針對這些危險因素進行干預，從而降低創(chuàng)傷病人MDRO 感染風險。