腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案的構建及應用

廖春麗，崔鵬宇，馬祥萍，李 菊，李文芳，李濡軒，范 平，王 青，黃 蔚，戴連美

云南省腫瘤醫(yī)院，云南 650118

身體約束也稱保護性約束，常用于危重癥、老年、精神疾病病人，可防止躁動、意識不清、有破壞和侵略行為的病人進行非計劃性拔管、攻擊他人和自我傷害。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）2014 年公布的身體約束標準中將身體約束定義為：限制病人身體自由活動或干預其做出某種決定的行為[1]。目前，重癥監(jiān)護室（ICU）病人的身體約束使用率一直居高不下，國外ICU 的身體約束率為13.0%～56.7%[2-7]；國內(nèi)略高，為23.9%～62.3%[8-12]。隨著科學研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)身體約束的效果并不盡如人意[13]，且身體約束的使用存在隨意性和主觀性[14]。不恰當?shù)纳眢w約束會給病人帶來許多負面影響，甚至會導致病人死亡[15-17]。然而，目前我國缺乏相關的身體約束使用標準和規(guī)范，醫(yī)護人員對身體約束的使用意愿較強。2012 年，加拿大安大略護士協(xié)會制定了《促進安全：實施約束的替代方法》臨床實踐指南[18]，該指南倡導約束前給予科學規(guī)范的評估和決策，并優(yōu)先使用約束替代措施，無效的情況下再使用身體約束。因此，在保證病人安全的前提下，如何規(guī)范護士的約束行為，避免不合理和過度約束是亟須解決的難題。本研究構建腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案（以下簡稱約束評估方案），并將其應用于腫瘤醫(yī)院ICU 病人，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 構建腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案

1.1 成立課題研究小組 研究小組共有10 名成員，其中科主任1 名，護士長1 名，護理組長4 名，具有10 年以上三級甲等醫(yī)院ICU 臨床工作經(jīng)驗的護理學碩士研究生2 名，護士2 名?？浦魅?、護士長和1 名護理組長（副主任護師）負責約束方案的構建、人員培訓及質(zhì)量控制；碩士研究生負責文獻檢索、專家意見及建議的整理和臨床資料的統(tǒng)計分析；護士和其余3 名護理組長負責干預方案的實施。

1.2 對腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表進行修訂 針對腫瘤病人特點，前期研究運用德爾菲法構建了腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表[19]。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835；評定者間信度為0.949；條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.81～1.00，總量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.938；受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.967，具有較好的信度和效度。但在臨床使用過程中出現(xiàn)了一些問題：①評估存在局限性，對于昏迷、麻醉未清醒、Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）評分≤－3 分的病人無法進行評估；②病人年齡、監(jiān)護情況對于評估非計劃性拔管的風險有一定的科學性，但區(qū)分度較小，還需考慮護士的責任心等因素，而護士的責任心又是一個較難評估的項目；③自傷自殺風險評估相對復雜，臨床適用性不理想；④腫瘤醫(yī)院部分ICU 病人情緒不穩(wěn)定、精神心理狀態(tài)及配合度較差，是病人進行非計劃性拔管的高風險因素，本量表未納入評估；⑤腫瘤病人疼痛評估并不能準確預判非計劃性拔管的潛在危險；⑥部分評估條目納入不全。針對上述問題，研究小組檢索PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫中關于ICU 病人身體約束和非計劃性拔管風險評估的文獻，針對腫瘤醫(yī)院ICU 病人心理狀態(tài)和配合度差、情緒不穩(wěn)定、病情復雜等問題進行深入探討，制定了專家咨詢問卷，通過專家會議法對現(xiàn)有量表進行修訂。專家選取標準：①在三級甲等醫(yī)院ICU 從事腫瘤治療、護理工作年限≥10 年；②副高級及以上職稱；③本科及以上學歷。根據(jù)專家選取標準，本研究最終選取7 名專家，邀請專家參與會議并進行面對面交流，針對該量表在臨床使用中出現(xiàn)的問題展開討論，提出自己的意見和見解，并進行記錄和錄音；請專家現(xiàn)場對問卷進行評分，根據(jù)Likert 5 級評分法進行評價，從“一點也不重要”到“非常重要”賦值1～5 分，刪除重要性程度低于4.5 分的條目，會議共進行180 min。專家判斷依據(jù)、熟悉程度、權威系數(shù)分別為0.900，0.943，0.922。依據(jù)專家意見，刪除了“年齡”“監(jiān)護情況”“自傷自殺風險”3 個評估條目，增加了“情緒/精神心理狀態(tài)”和“管道數(shù)量”的評估，將“癌痛”修改為“對管道的耐受程度”，將“管道高危程度”修改為“設備/治療”，將“譫妄”的評估并入“意識”，并對部分條目具體描述進行了修訂，每個條目依據(jù)“無風險”到“高風險”賦值0～3 分，制訂出臨床適用性較好的腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表（修訂版）。見表1。

表1 腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表（修訂版）

1.3 制定身體約束評估流程圖 研究團隊根據(jù)病人非計劃性拔管的風險等級，結合腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表（修訂版）和專家意見并參考治療干擾計劃（TIP）[20]制定身體約束評估流程圖（見圖1）。護士基于病人疾病、生理和心理評估病人出現(xiàn)煩躁不安甚至暴力行為的原因，根據(jù)病人的不同需求而采取具體的約束替代方法。疾病因素包括疼痛、電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜不足、急性疾病發(fā)作、軀體移動障礙；生理因素包括口渴、饑餓、有如廁需求、失眠；心理因素包括溝通障礙、譫妄、認知障礙、躁動、焦慮。約束替代措施為：①尊重理解病人，合理滿足病人需求；②醫(yī)護團隊合作，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；③各種管路固定妥善，并將管路移至病人視線之外；④引導病人觸摸感受管道設施，減輕病人抗拒害怕心理；⑤提供寫字工具，與病人溝通、解釋和提醒；⑥提供時間和空間定位，提供消遣和活動，分散病人注意力；⑦解決病人困惑、躁動和譫妄，家屬參與護理；⑧改變環(huán)境，如減少噪聲，減少使人煩躁的環(huán)境刺激，提供眼罩、耳塞，護士加強巡視[21]。約束替代措施有效時不約束，在任何身體約束替代措施都無效的情況下，根據(jù)病人情況選擇合適的約束措施，約束方式為：①病人有抓傷、自行拔管等行為時，使用約束帶和約束手套約束上肢；②病人躁動，有攻擊性行為時，采用約束帶約束四肢；③病人使用支持生命的治療和設備且有躁動和攻擊性行為時，使用約束帶、約束背心、約束手套約束四肢和軀體，但禁止約束頭頸部[22]。

圖1 腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估流程

2 臨床應用

2.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年5 月—2021 年12 月入住某省三級甲等腫瘤醫(yī)院ICU 的病人作為研究對象。納入標準：入住ICU 時間＞6 h；年齡≥18 歲；知情并同意。排除標準：患有精神疾病病人；四肢殘缺無法約束者；約束前約束部位皮膚已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)紅、破損、瘀青、末梢循環(huán)障礙者；拒絕參與研究者。共納 入484 例 病 人，其 中2021 年5 月—2021 年8 月 收 治的250 例 病 人 為 對 照 組，2021 年9 月—2021 年12 月 收治的234 例病人為試驗組。所有研究對象均簽署書面知情同意書。

2.2 干預方法

2.2.1 試驗組 病人入住ICU 半小時內(nèi)，由責任護士及當班護理組長依據(jù)約束評估方案共同決策病人身體約束的必要性，對有約束指征的病人，優(yōu)先使用身體約束替代措施，在任何約束替代措施都無效時，獲取病人或家屬的書面知情同意后，根據(jù)病人情況及醫(yī)囑給予相應的約束方案，之后每隔2 h 動態(tài)評估約束方案的合理性及約束的必要性，直至解除約束為止。對于需要約束的病人，必須嚴格規(guī)范身體約束期間的護理[23]：①建立床旁風險提示卡，卡片上寫明約束原因，如煩躁、意識模糊、譫妄。②約束期間，加強巡視及監(jiān)測，半小時巡視1 次病人，關注病人身體約束的有效性，如腕部約束帶松緊度以能插入1～2 指為宜，約束帶系于床架上。采用腕部約束時，需保證手部與氣管插管距離至少 20 cm，防止病人做精細運動，如抓管或拔管等，防止病人自行解開約束帶。③約束過程中使病人肢體處于功能位、保持適當活動度。④每隔2 h 給病人松解約束帶1 次，查看病人的約束部位皮膚及血運情況，如有異常，及時處理。對于不需要約束的病人，之后每隔8 h使用約束評估方案評估約束需求，有特殊情況或病情變化隨時評估。每班下班前管床護士認真填寫身體約束評估及使用記錄單并進行班班交接。

2.2.2 對照組 管床護士在病人入ICU 后采用經(jīng)驗性評估后實施約束。根據(jù)病人的意識、管道危險程度、躁動和配合程度選擇是否約束，需要約束的病人，獲取病人或家屬的書面知情同意后，根據(jù)病人情況給予相應的約束方案，約束期間加強巡視，保持病人肢體處于功能位，交接班時接班護士重新評估約束的必要性并檢查約束部位皮膚情況及約束帶松緊度，有異常及時處理。每班下班前管床護士認真填寫身體約束使用記錄單。

2.3 評價指標及資料收集方法

2.3.1 病人身體約束相關指標 病人身體約束相關指標包括身體約束率、約束時長。由護士觀察并將病人身體約束使用情況記錄在身體約束使用記錄單上，身體約束率=使用身體約束例數(shù)/病人總例數(shù)×100%，1 例同時使用多種約束工具，計為1 例；每個病人約束時長=病人身體約束結束時間－開始時間，使用多次約束時，累計約束時長；平均約束時長=病人使用身體約束的總時長/使用身體約束總例數(shù)。

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥評價指標包括非計劃性拔管率、約束部位皮膚不良情況發(fā)生率。非計劃性拔管是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意病人將導管拔除，包括：①各種原因導致的管路滑脫；②未經(jīng)醫(yī)護人員同意病人自行拔管。非計劃性拔管率=同期非計劃性拔管例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)病例例數(shù) × 100%[24]；約束部位皮膚不良情況發(fā)生率=約束部位發(fā)生皮膚不良情況病例例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)約束病例總例數(shù)×100%，約束部位皮膚不良情況是指約束導致的末梢循環(huán)障礙及皮膚破損、發(fā)紅、瘀青等，出現(xiàn)1 種即計為發(fā)生，不重復計數(shù)。

2.4 質(zhì)量控制 為保證評估質(zhì)量的同質(zhì)性，護士長和副主任護師采用多媒體集中授課、床旁操作演示、小組討論等形式對全科護理人員進行培訓，培訓內(nèi)容為：①身體約束相關政策和法規(guī)、指南、標準；②身體約束的危害；③腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表（修訂版）的使用方法；④身體約束評估流程和身體約束替代措施的使用方法；⑤約束期間的規(guī)范化護理。培訓完成后對護士進行考核，總分100 分，90 分以及以上為合格，護士通過考核后方可參與本研究。評估時由雙人共同評估約束的必要性，若出現(xiàn)意見不一致的情況，由第3 人做出決策。1 名具有碩士研究生學歷的主管護師每天現(xiàn)場查看病人并檢查約束使用記錄單，使用不規(guī)范者給予現(xiàn)場提示并糾正。晨交班時需要交代病人的評估分值、是否給予身體約束以及約束的原因、使用約束替代措施的情況及效果、約束部位皮膚情況、是否發(fā)生非計劃性拔管，質(zhì)控護士通過微信群和每月護士大會及時反饋干預方案實施情況，對出現(xiàn)的問題給予警示并及時糾正，確保干預方案實施的效果。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料（性別、機械通氣人數(shù)、臨床診斷、身體約束率、非計劃性拔管率、約束部位不良情況發(fā)生率）采用頻數(shù)、百分比（%）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；對非正態(tài)分布的定量資料（機械通氣時長、身體約束時長）以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.6 結果

2.6.1 兩組一般資料比較 兩組病人在年齡、性別、是否行機械通氣、機械通氣時長、疾病危重程度、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.6.2 兩組身體約束和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組身體約束率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩組身體約束時長比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組約束病人非計劃性拔管率為11.27%（16/142），未約束病人非計劃性拔管率為9.26%（10/108），試驗組約束病人非計劃性拔管率為3.33%（3/90），未約束病人非計劃性拔管率為2.08%（3/144）,試驗組約束病人和未約束病人非計劃性拔管率、約束部位皮膚不良情況發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組約束病人和未約束病人非計劃性拔管率、約束部位皮膚不良情況發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組身體約束率、非計劃性拔管發(fā)生率、約束部位皮膚不良情況發(fā)生率、身體約束時長比較

3 討論

3.1 腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案具有較好的臨床適用性 當前，身體約束縮減行動已成為各國ICU 關注的熱點，構建科學、規(guī)范的身體約束評估方案是關鍵。以前，臨床護士常?；谂R床經(jīng)驗和自身知識判斷是否給予約束，未結合病人各方面情況進行綜合評判[25]，經(jīng)驗性評估的主觀性和隨意性較大，出現(xiàn)不合理和過度約束的概率較高。本研究通過對病人意識、情緒/精神心理狀態(tài)、理解/配合程度、鎮(zhèn)靜-躁動程度、設備/治療、管道數(shù)量、對管道的耐受程度、雙上肢肌力分級8 個方面進行全方位評估，并制定了簡潔易懂的約束流程圖，直觀地呈現(xiàn)出各種狀況下的約束決策。各項評估內(nèi)容均為日常工作需要，且評估所需時長較短，為（2±1）min，評估簡單，容易執(zhí)行，護士能輕松、熟練掌握，明確清晰的約束流程圖可指導護士選擇適合的約束方案。該方案中，提倡評分≥10 分時優(yōu)先使用身體約束替代措施，從疾病、生理、心理3 個方面評估原因，及時有效地了解病人需求，通過醫(yī)護團隊合作將病人非計劃性拔管風險降至最低?？茖W規(guī)范的約束評估方案可規(guī)范護士約束行為、避免不合理和過度約束，提升和確保護理質(zhì)量。

3.2 腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案應用效果較好 約束并不是防止病人自我拔管的有效方法，不當約束還會使病人產(chǎn)生逆反和抗拒心理，增加非計劃性拔管[13]和約束肢體損傷的風險。本研究中試驗組應用規(guī)范的約束評估方案后身體約束率明顯低于對照組（P＜0.001），非計劃性拔管率和約束部位皮膚不良情況發(fā)生率亦低于對照組（P＜0.05），表明腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估方案不僅可以降低病人身體約束率，還能在確保病人安全的情況下，最大限度避免護理不良事件的發(fā)生，實現(xiàn)護理結局最優(yōu)化。2017 年，李佳星等[24]將縮減約束方案應用于ICU 氣管插管病人中，結果表明縮減約束方案可有效降低身體約束率、非計劃性拔管發(fā)生率、皮膚損傷發(fā)生率；2022 年，徐妍等[26]將基于量化評估策略構建的身體約束干預應用于ICU 意識障礙病人中，結果發(fā)現(xiàn)干預組 ICU 意識障礙病人身體約束率、約束相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與本研究結果基本一致。說明通過科學方法構建的腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案，既可規(guī)范護理人員的約束行為，使其合理地對病人進行約束，有效降低身體約束率，又可避免因身體約束導致的一系列并發(fā)癥。本研究中，試驗組和對照組在身體約束時長方面比較差異無統(tǒng)計學意義，究其原因可能與以下因素有關：①科室工作繁忙，部分護士未能做到每隔2 h 評估1 次并及時解除約束；②科室會對非計劃性拔管不良事件進行非懲罰性問責，護士心理負擔重，不愿意解除約束[27]；③該干預方案的實施增加了護士工作量，部分護士存在抵觸心理，方案實施依從性差。因此，提示醫(yī)院管理部門應開展規(guī)范化的身體約束知信行教育，制定標準的身體約束管理規(guī)范和準則，使護理人員在使用身體約束時有據(jù)可依，消除心理負擔，創(chuàng)造最小化約束的環(huán)境和氛圍。

4 小結

本研究組建研究團隊在對腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估量表進行修訂的基礎上，制訂腫瘤醫(yī)院ICU 病人身體約束評估方案并應用到臨床實際工作中，在確保病人安全的情況下，降低了腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束率和約束導致的皮膚不良情況發(fā)生率，取得了較好的效果。該方案基于非計劃性拔管高危因素和高風險病人的評估，指導護士在約束前對病人進行全面、準確的評估，在符合約束指征時優(yōu)先使用身體約束替代措施，無效時才使用身體約束，約束期間持續(xù)監(jiān)測確保約束的有效性，并進行動態(tài)評估，符合解除標準時給予及時解除約束，提升了護士對病人身體約束使用的合理性和嚴謹性，有助于規(guī)范化身體約束評估方案在臨床的推廣應用。但由于本研究主要采用前后對照方法，質(zhì)量略低于隨機對照研究，可能造成研究結果的偏倚，后續(xù)需進行大樣本、多中心的隨機對照研究并持續(xù)追蹤，進一步驗證該方案的應用效果。