基于宮頸癌前病變患者的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-共性模塊量表最小臨床重要性差值的影響因素研究

楊玉麗，井明霞*，胡欣，楊萍，閆小龍

宮頸癌前病變又稱宮頸上皮內(nèi)瘤變，是宮頸浸潤(rùn)癌的前期病變［1］，如不干預(yù)治療，其發(fā)展為宮頸癌的概率為15%～45%［2］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有25～100萬(wàn)女性存在宮頸癌前病變［3］，且發(fā)病人群呈低齡化趨勢(shì)，已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的疾病之一［4-5］。由于疾病發(fā)病、治療及轉(zhuǎn)歸等知識(shí)的缺乏，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、羞恥等負(fù)面的心理情緒［6］，嚴(yán)重降低其生命質(zhì)量［7］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生命質(zhì)量評(píng)估逐漸成為臨床決策的重要依據(jù)［8］，生命質(zhì)量的測(cè)量多以量表為主要工具。最小臨床重要性差值（minimal clinically important difference，MCID）是定義和解釋量表評(píng)分變化的參數(shù)，其有助于醫(yī)療工作者根據(jù)量表評(píng)分變化判斷治療或干預(yù)措施的效果是否具有臨床意義［9］，以MCID值為橋梁，可促進(jìn)生命質(zhì)量量表作為治療及干預(yù)效果評(píng)價(jià)工具在臨床上的應(yīng)用，進(jìn)一步完善臨床療效的評(píng)價(jià)體系［10］。據(jù)已有文獻(xiàn)推測(cè)，量表MCID可能受多種因素的影響，如計(jì)算方法、人群特征（如年齡、疾病嚴(yán)重程度）等［11-12］。由于宮頸癌前病變患者特異性量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Cervical Dysplasia，F(xiàn)ACIT-CD）中文版的缺乏，現(xiàn)有研究多以癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng) - 共性模塊量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale，F(xiàn)ACT-G）作為宮頸癌前病變患者特異性量表。FACT-G是由美國(guó)西北大學(xué)轉(zhuǎn)歸研究與教育中心CORE研制的癌癥特異性量表，現(xiàn)已發(fā)展到第四版［13］，該量表由4個(gè)維度、27個(gè)條目構(gòu)成。萬(wàn)崇華等［14］已證明FACT-G（V4.0）中文版在中國(guó)人群中各維度的克朗巴赫α系數(shù)均在0.8以上，具有良好的信效度。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于FACT-G MCID影響因素的研究較少，因此本研究以宮頸癌前病變患者為研究對(duì)象，分析FACT-G MCID的影響因素，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)不同患者特征使用合適的量表MCID，為臨床醫(yī)生判斷干預(yù)措施的臨床有效性提供量化依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年10月至2021年11月于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科住院的同意行宮頸癌前病變相關(guān)手術(shù)治療的宮頸癌前病變患者66例為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)診斷為宮頸癌前病變；（2）年齡＞18歲；（3）漢族；（4）患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法清楚表達(dá)自己內(nèi)心感受者；（2）出院診斷為宮頸癌者；（3）合并嚴(yán)重疾病者，如合并其他腫瘤者。

1.2 研究方法 本研究擬采用多種方法制訂FACT-G MCID，并分析患者社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)FACT-G MCID的影響因素，通過查閱文獻(xiàn)總結(jié)MCID計(jì)算方法，問卷調(diào)查收集患者相關(guān)資料。

1.2.1 問卷調(diào)查 問卷調(diào)查中采用的調(diào)查工具主要包括患者基本情況調(diào)查問卷、FACT-G?；颊呋厩闆r調(diào)查問卷包括患者的社會(huì)人口學(xué)特征和疾病相關(guān)信息。社會(huì)人口學(xué)特征包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等，該部分?jǐn)?shù)據(jù)通過與患者面對(duì)面調(diào)查收集；疾病相關(guān)信息包括病理分期、首次診斷時(shí)間、病程等，該部分?jǐn)?shù)據(jù)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集。采用FACT-G對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中病程定義為患者首次確診時(shí)間與首次調(diào)查時(shí)間的間隔。

FACT-G包含生理狀況（GP）、社會(huì)/家庭狀況（GS）、情感狀況（GE）、功能狀況（GF）4個(gè)維度，共計(jì)27個(gè)條目。各維度均采用5級(jí)評(píng)分法，量表中GP維度條目1～7、GE維度條目1、GE維度條目3～6為逆向條目，其余為正向條目。正向條目得分=0+回答選項(xiàng)，逆向條目得分=4-回答選項(xiàng)，各維度總分=各條目得分之和×各維度條目數(shù)÷實(shí)際回答的條目數(shù)，F(xiàn)ACT-G總分=GP總分+GS總分+GE總分+GF總分。量表得分越高，說明患者生命質(zhì)量越好［14］。

1.2.2 MCID計(jì)算方法

1.2.2.1 錨定法 錨定法主要是將生命質(zhì)量的變化與外部標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比。一般情況下通過評(píng)估錨與目標(biāo)量表的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值≥0.3即為相關(guān)，該錨可用來(lái)確定MCID。

本研究擬采用總體變化自評(píng)問卷（GRCQ）、36條目簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36量表）的第10條目（SF-36-10D）、五水平歐洲五維度健康量表（EQ-5D-5L）的效用值（UI）及視覺模擬尺度（EQ-VAS）作為錨。

GRCQ包含1個(gè)條目，其具體問題是：經(jīng)過治療后，您整體健康狀況和上次測(cè)量時(shí)相比如何變化［15］？選項(xiàng)采用李克特5級(jí)評(píng)分法：1=明顯改善，2=輕微改善，3=未變化，4=輕微惡化，5=明顯惡化。GRCQ于患者手術(shù)治療后1個(gè)月進(jìn)行測(cè)量。SF-36-10D條目的具體問題是“我的健康狀況非常良好［16］”?；颊哌x項(xiàng)為：（1）絕對(duì)正確，（2）大部分正確，（3）不能肯定，（4）大部分錯(cuò)誤，（5）絕對(duì)錯(cuò)誤。EQ-5D-5L的健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度（行動(dòng)能力、自我照顧、日常活動(dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪），健康描述系統(tǒng)采用適用于中國(guó)人群的健康效用積分體系［17］轉(zhuǎn)為UI值。EQVAS得分用于衡量受訪者的總體健康狀況。SF-36-10D條目和EQ-5D-5L的UI和EQ-VAS得分于患者入院后手術(shù)治療前進(jìn)行第1次測(cè)量（基線測(cè)量T0）、手術(shù)治療后1個(gè)月進(jìn)行第2次測(cè)量（治療后測(cè)量T1）。生命質(zhì)量評(píng)分變化值為T1得分與T0得分的差值。

根據(jù)4種錨分別篩選出GRCQ錨的“輕微改善”患者［18］、SF-36-10D條目中入院治療前與治療后1個(gè)月選項(xiàng)相差至少1個(gè)等級(jí)的患者［16］、UI或EQ-VAS得分T1-T0的差值大于平均MCID的患者［19］（UI的MCID平均值為0.038，EQ-VAS得分的MCID平均值為7.28［20］）。4種錨篩選出的患者 FACT-G 總分 T1與T0差值的均值即為使用該錨所得FACT-G的MCID。

1.2.2.2 分布法 分布法主要是依賴量表基線得分的統(tǒng)計(jì)學(xué)分布。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤（SEM）、可靠變化指數(shù)（RCI）、90%/95%置信區(qū)間下最小可檢測(cè)變化（MDC90%/MDC95%）等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)行MCID的計(jì)算。以SD為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)，MCID=0.5×SD基線；SEM為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)，，r為量表的重測(cè)信度系數(shù)，F(xiàn)ACT-G總分及各維度的重測(cè)信度系數(shù)采用萬(wàn)崇華等［14］的研究結(jié)果；RCI為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)，為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)，MCID=1.64/1.96×RCI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0和 Stata 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗(yàn)錨的改變量與FACT-G得分改變量的相關(guān)性；采用GRCQ為錨的量表MCID制訂方法，分析該組患者社會(huì)人口學(xué)及疾病相關(guān)特征對(duì)FACT-G 總分的MCID的影響。采用多元線性回歸分析探討FACT-G 總分MCID的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌前病變患者的基本情況 本研究共納入接受手術(shù)治療的宮頸癌前病變患者66例。納入分析的研究對(duì)象的年齡為（46.5±11.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.0±3.4）kg/m2。已婚者占 92.42%（61/66），高中及以上學(xué)歷者占63.64%（42/66），在職人員占37.88%（25/66），家庭人均月收入在4 000元以上者占60.61%（40/66），城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)者占71.21%（47/66），家庭同住人口數(shù)≥3人者占50.00%，體質(zhì)正常者〔BMI范圍為 18.5～24.0 kg/m2〕占 66.67%（44/66）、肥胖者（BMI＞24.0 kg/m2）占 33.33%（22/66），自評(píng)性格樂觀者占50.00%（33/66），病程≤30 d者占56.06%（37/66），宮頸癌前病變病理分期為Ⅲ級(jí)者占54.56%（36/66），采用冷刀錐切/全子宮切除術(shù)者占71.21%（47/66），采用宮頸環(huán)形電切術(shù)者占28.79%（19/66），高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染者占66.67%（44/66）。

2.2 不同方法計(jì)算量表MCID

2.2.1 相關(guān)性分析 通過相關(guān)性分析得出，SF-36-10D條目與FACT-G總分、GP維度有相關(guān)關(guān)系（rs分別為-0.30、-0.43，P＜0.05），與其余維度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；UI除與FACT-G GS維度不具有相關(guān)性外，與其他維度有相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）；EQ-VAS得分除與FACT-G GP維度、GS維度不具有相關(guān)性，與其他維度均有相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），見表1。

表1 錨的改變量與FACT-G得分改變量的相關(guān)性分析Table 1 Correlation analysis of the amount of change in anchor and FACT-G score

2.2.2 采用錨定法制訂的MCID 以GRCQ為錨，F(xiàn)ACT-G總分、GP、GS、GE、GF維度的MCID分別為9.632、1.441、2.515、3.353、2.324。 以 SF-36-10D 條目為錨，F(xiàn)ACT-G總分、GP的MCID分別為7.048、0.968。以UI為錨，F(xiàn)ACT-G總分、GP、GE、GF維度的MCID分別12.932、2.649、4.973、2.919。以EQ-VAS為錨，F(xiàn)ACT-G總分、GE、GF的MCID分別為12.237、5.000、2.474，見表2。

表2 基于不同錨的FACT-G的MCID估計(jì)Table 2 MCID estimation of the FACT-G scale based on different anchors

2.2.3 采用分布法制訂的MCID FACT-G總得分的MCID為3.696～10.243，GP維度的MCID為1.049～2.906、GS維度的MCID為1.626～4.506、GE維度的MCID為1.395～3.867、GF維度的MCID為1.557～4.316，見表3。

表3 基于分布法的FACT-G的MCID估計(jì)Table 3 MCID estimation of the FACT-G scale based on the distribution method

2.3 術(shù)后輕微改善患者特征對(duì)FACT-G總分MCID的影響 采用GRCQ為錨，篩選出術(shù)后輕微改善患者34例。FACT-G總分的MCID的單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同婚姻狀況、文化程度、自評(píng)性格、基線FACT-G總分患者FACT-G總分差值（T1-T0）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 術(shù)后輕微改善患者特征對(duì)FACT-G總分差值（T1-T0）影響的單因素分析（分）Table 4 Univariate analysis of the effect of patient characteristics on the changes of the FACT-G scale in the slight improvement after operation

以FACT-G總分的差值（實(shí)測(cè)值）為因變量，單因素分析中所有變量為自變量（賦值見表5），采用Stepwise法進(jìn)行多元線性回歸分析，單身（β=15.264）、肥 胖（β=-4.830）、 基 線 FACT-G總 分 ＞89.50分（β=-7.600）是宮頸癌前病變患者FACT-G總分的MCID的影響因素（P＜0.05），見表6。

表5 FACT-G總分差值（T1-T0）影響因素的多元線性回歸分析分類變量賦值表Table 5 Assignment table of categorical variables of multiple linear regression analysis of the effect of patient characteristics on the changes of the FACT-G scale

表6 FACT-G總分差值（T1-T0）影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of the effect of patient characteristics on the changes of the FACT-G scale

3 討論

MCID促進(jìn)生命質(zhì)量量表在臨床的應(yīng)用，是評(píng)估臨床決策有效性的參數(shù)［9］。本研究以宮頸癌前病變患者為研究對(duì)象，制訂FACT-G的MCID，分析該量表MCID的影響因素，對(duì)于完善MCID的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

MCID制訂的最佳計(jì)算方法目前還沒有統(tǒng)一，現(xiàn)階段常用的方法主要為錨定法和分布法。錨定法通過將生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)的變化與“錨”進(jìn)行比較，確定患者治療后是否發(fā)生臨床意義上的變化［21］。本研究結(jié)果顯示，錨不同，F(xiàn)ACT-G總分及各維度的MCID估計(jì)值不同。MOLINO等［22］制訂膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分量表的MCID時(shí)，與錨為VR-12相比，錨為患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)使膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分量表的MCID從15.99增加到31.26，并且顯著增加了精確度，C-Index從0.68增加到0.77（P＜0.001）。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)論相似。生命質(zhì)量量表是一個(gè)可以反映多個(gè)臨床結(jié)果的復(fù)雜問卷，錨不可能完全反映其變化；其次錨不同，患者所體現(xiàn)的治療前后的狀態(tài)感受可能會(huì)不同，如以GRCQ為錨主要關(guān)注患者治療后健康狀況變化情況，以UI為錨關(guān)注的是患者當(dāng)下感受，而不是治療前后整體的變化感受。

分布法是基于反映量表得分的統(tǒng)計(jì)分布和測(cè)量精度的統(tǒng)計(jì)參數(shù)制訂量表MCID的計(jì)算方法［21］。本研究結(jié)果顯示，SD法計(jì)算的MCID大于SEM和RCI計(jì)算的MCID，但小于MDC法計(jì)算的MCID。說明SEM和RCI估計(jì)的MCID值偏小，以此為標(biāo)準(zhǔn)判斷患者治療后變化的臨床相關(guān)性會(huì)被高估，而MDC法則會(huì)低估臨床治療的效果。4種指標(biāo)制訂的MCID與錨定法的MCID均不一致。MILLS等［23］研究在制訂膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分-生命質(zhì)量分量表MCID，發(fā)現(xiàn)不同方法制訂的MCID之間的差異高達(dá)16分，本研究結(jié)果與之相似。2021年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述也表明，計(jì)算方法對(duì)量表MCID制訂的影響是不可忽略的［24］。

錨定法通過結(jié)合臨床實(shí)際意義反映患者變化的臨床相關(guān)性，提供一定程度的精確性，但是其沒有考慮測(cè)量誤差，且錨的選擇多種多樣。分布法考慮了測(cè)量誤差，在不同人群和研究之間MCID具有可比性［25］，但其無(wú)法對(duì)計(jì)算的MCID進(jìn)行臨床專業(yè)解釋。有學(xué)者認(rèn)為錨定法和分布法是相互補(bǔ)充的［21］。JAYADEVAPPA等［26］的綜述表明，目前幾乎一半的研究同時(shí)使用錨定法和分布法制訂MCID。因此應(yīng)首選兩種方法綜合制訂量表MCID，如果不能同時(shí)使用，則應(yīng)優(yōu)先考慮錨定法，因?yàn)槠涫且曰颊邽橹行牡闹朴喎椒ā?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)單身患者的MCID更大，這可能是由于宮頸癌前病變治療后仍存在復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，且復(fù)發(fā)后宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍高于普通人［27］，導(dǎo)致宮頸癌前病變患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，婚姻伴侶能夠給予提供家庭支持，而單身的患者更容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁。研究表明單身的患者生命質(zhì)量低于已婚患者［28］，在判斷其生命質(zhì)量的臨床相關(guān)性時(shí)需要更大的閾值。肥胖的患者其量表MCID更小，這可能是由于BMI與生命質(zhì)量存在相關(guān)性，李桐［29］研究表明，患者處于超重時(shí)，其生命質(zhì)量更好。由于量表天花板效應(yīng)的存在，基線生命質(zhì)量較好的患者其改善空間較小，因此MCID偏小。基線FACT-G總分高的患者M(jìn)CID較小，與ALMA等［30］、SCHULLER等［31］的研究結(jié)果相似，基線評(píng)分低的患者其生命質(zhì)量較差，因此需要更大的改變才能使其感受到臨床意義上的改善，這意味著臨床醫(yī)生在判斷臨床治療措施的效果及患者變化的臨床相關(guān)性時(shí)需要更大的閾值。

綜上所述，目前關(guān)于MCID計(jì)算方法較多，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究?jī)H采用了錨定法和分布法進(jìn)行比較，當(dāng)采用錨定法時(shí)需要考慮錨的選擇，建議當(dāng)兩種方法均可采用時(shí)，應(yīng)兩種方法同時(shí)使用。另外FACT-G的MCID還與患者特征有關(guān)，對(duì)于單身、文化程度高、自評(píng)性格一般/悲觀、BMI正常、基線評(píng)分較低的患者，應(yīng)選擇較大的FACT-G MCID來(lái)判斷臨床治療措施的效果及患者治療前后變化的臨床相關(guān)性。本研究的不足之處在于由于研究?jī)H選擇一家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，可能存在選擇偏倚，后續(xù)的研究中可以考慮增加調(diào)查地點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：楊玉麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的解釋與分析、論文撰寫；井明霞負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)與監(jiān)督管理；楊玉麗、楊萍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；井明霞、胡欣、閆小龍負(fù)責(zé)論文修訂；楊玉麗、井明霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。