新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)院智慧藥學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用研究

●袁 芳 沈愛宗

伴隨全球“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代到來，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)模式不斷創(chuàng)新發(fā)展[1]。為實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要環(huán)節(jié)的藥學(xué)服務(wù)提出關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”健康發(fā)展，加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見[2]。智慧藥學(xué)是指為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效率，順應(yīng)新形勢(shì)利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和區(qū)塊鏈等新技術(shù)，圍繞藥品供應(yīng)保障、臨床藥學(xué)服務(wù)和藥事管理等醫(yī)院藥學(xué)的核心工作，構(gòu)建全流程、信息化、智能化的解決方案[3]。

一、以SPD為代表的智能化的藥品供應(yīng)鏈

（一）背景

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品實(shí)行零差價(jià)，以及新版藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范的實(shí)施，傳統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部藥品物流存在渉及著部門較多、人員冗余，效能低下，藥品可追溯性差、供應(yīng)商管理困難等諸多問題，如何優(yōu)化醫(yī)院的藥品物流供應(yīng)鏈?zhǔn)轻t(yī)療機(jī)構(gòu)急需解決的問題[4-5]。

20世紀(jì)80、90年代，隨著企業(yè)制造資源計(jì)劃、準(zhǔn)時(shí)制生產(chǎn)等先進(jìn)管理技術(shù)的完善，全球化、服務(wù)型經(jīng)濟(jì)等運(yùn)營(yíng)環(huán)境的變化，以及物流信息系統(tǒng)、電子數(shù)據(jù)交換技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、條形碼、衛(wèi)星定位系統(tǒng)及無線電射頻等技術(shù)在物流領(lǐng)域的應(yīng)用，美、日企業(yè)將物料管理、庫(kù)存管理、配送管理、顧客服務(wù)等集成起來形成了一體化供應(yīng)鏈物流管理[6]。

（二）SPD模式

SPD是英文單詞supply（供應(yīng)）、processing（加工）、distribution（配送）的縮寫，是近年國(guó)內(nèi)引入的一種將第三方物流集成院內(nèi)藥品流通統(tǒng)一管理的創(chuàng)新性藥品供應(yīng)鏈管理模式，是以醫(yī)院藥劑管理部門為主導(dǎo)、以物流信息手段為工具，合理使用社會(huì)資源，對(duì)全院的藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理供應(yīng)鏈物流管理模式[7]。以SPD為核心的智慧供應(yīng)鏈管理協(xié)同供應(yīng)商資質(zhì)證照，實(shí)現(xiàn)了藥品采購(gòu)訂單的實(shí)時(shí)監(jiān)控，主動(dòng)配送，降低藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)，減少藥品短缺情況，保證藥品供應(yīng)的質(zhì)量和效率，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精益管理，降本增效[8]。

1.藥品采購(gòu)計(jì)劃制定基于SPD系統(tǒng)自動(dòng)顯示的藥品庫(kù)存和備貨天數(shù)等信息，可自動(dòng)生成采購(gòu)計(jì)劃直接面向供應(yīng)商企業(yè)資源計(jì)劃（Enterprise Resource Planning，ERP）系統(tǒng)[9]。

2.SPD和HIS采購(gòu)協(xié)同的收貨平臺(tái)搭建基于物聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)構(gòu)建的協(xié)同平臺(tái)使用，供應(yīng)商通過ERP系統(tǒng)接收到醫(yī)院藥品采購(gòu)計(jì)劃后，以“定數(shù)包”形式裝箱配送，并自動(dòng)生成隨貨同行單，實(shí)現(xiàn)以藥品批號(hào)為主線，對(duì)藥品從供應(yīng)商、藥庫(kù)、藥房、患者各流通環(huán)節(jié)的全程可追溯性[10-11]。

3.藥品驗(yàn)收和出入庫(kù)藥庫(kù)工作人員在收貨單審核界面查找隨貨同行單上的訂單編號(hào)通過掃描條形碼進(jìn)行藥品驗(yàn)收，核對(duì)無誤后審核上賬，HIS自動(dòng)生成藥品入、出庫(kù)單據(jù)[9-11]。也促進(jìn)了藥品采購(gòu)的“兩票制”的實(shí)施和管理[12]。

（三）冷鏈藥品

基于SPD系統(tǒng)的冷鏈藥品的冷庫(kù)、冷柜和藥庫(kù)配備了自動(dòng)監(jiān)測(cè)和自動(dòng)報(bào)警的溫濕度管理模塊，且具有“云管理”功能，對(duì)超過設(shè)定的范圍進(jìn)行本地及短信報(bào)警，保障冷鏈藥品的全程溫濕度監(jiān)控和追蹤[13]。

二、智慧藥房

藥品是醫(yī)院診療過程中的基礎(chǔ)物資，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷發(fā)展，院內(nèi)的患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，作為就診流程的末端，傳統(tǒng)藥房工作效率低，就醫(yī)環(huán)境差，特別是取藥高峰期，患者等候取藥的時(shí)間長(zhǎng)，影響用藥安全和醫(yī)患關(guān)系[14]。

（一）自動(dòng)化發(fā)藥的組成

20世紀(jì)80～90年代，德國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家借助人工智能、機(jī)械傳輸?shù)燃夹g(shù)開展了一系列藥房自動(dòng)化設(shè)備的研究，并在藥店和醫(yī)院得到較為廣泛的應(yīng)用[15]。近年來，我國(guó)醫(yī)院陸續(xù)采用進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)的自動(dòng)發(fā)藥調(diào)配設(shè)備。自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)一般由自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、智能存取系統(tǒng)、智能貨架及多功能藥架組成；自動(dòng)發(fā)藥機(jī)又包括上藥、儲(chǔ)藥、出藥、傳送分揀系統(tǒng)等硬件以及與醫(yī)院HIS對(duì)接的智能控制軟件組成；住院系統(tǒng)的自動(dòng)化藥房包括全自動(dòng)口服藥品擺藥機(jī)和智能存取系統(tǒng)[16-17]。

（二）自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)的工作流程

1.門診藥房醫(yī)生為患者開具處方，患者到自助機(jī)刷卡繳費(fèi)，后臺(tái)的數(shù)據(jù)服務(wù)器接收到已審方的處方信息，進(jìn)行窗口分配并發(fā)送分揀指令調(diào)配處方，患者憑打印的取藥憑條，到預(yù)定窗口進(jìn)行刷卡取藥。藥師核對(duì)信息無誤后，將藥品交給患者，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)。確定預(yù)配發(fā)藥窗口、打印藥品清單、選藥、傳輸和發(fā)藥過程，都由系統(tǒng)自動(dòng)完成。智慧藥房軟件管理系統(tǒng)采取網(wǎng)絡(luò)通信方式與HIS系統(tǒng)無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息交互。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)主要用于門診拆零藥品分包核發(fā)[18-19]。

2.住院藥房為全自動(dòng)擺藥機(jī)模式，主要以HIS為基礎(chǔ)，依托網(wǎng)絡(luò)傳遞藥品調(diào)配信息，當(dāng)醫(yī)囑通過醫(yī)師工作站傳送至藥房信息系統(tǒng)后，藥品經(jīng)擺藥機(jī)自動(dòng)分裝形成單劑量藥袋，同時(shí)打印患者信息和服用藥品的信息，包括護(hù)理單元、患者姓名、床號(hào)、藥品名稱規(guī)格、服用時(shí)間等，經(jīng)藥師、護(hù)士核對(duì)后發(fā)放給患者。智能存取系統(tǒng)對(duì)注射劑、異型包裝等藥品按病區(qū)進(jìn)行自動(dòng)調(diào)配[20-21]。

3.智能自動(dòng)發(fā)藥柜（automated dispensing cabinets，ADCs），又稱為分布式藥房，實(shí)現(xiàn)了藥庫(kù)、住院藥房、病區(qū)三級(jí)藥品安全監(jiān)控，方便護(hù)士臨時(shí)取藥和夜間取藥，使用智能藥柜后，病區(qū)崗位的護(hù)士在本病區(qū)的治療室采用指紋登錄就可取到需要的醫(yī)囑藥品[22]。

4.靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service PIVAS)指為保障質(zhì)量和促進(jìn)安全合理用藥，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥的混合調(diào)配進(jìn)行全流程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[23]。基于PIVAS軟件，提出可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵要素，實(shí)現(xiàn)了智能醫(yī)囑審核實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控全程信息化管理[24-25]。

三、智慧化藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)院利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)＋和人工智能技術(shù)，構(gòu)建基于HIS信息平臺(tái)和云技術(shù)的智慧藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，與醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)等互聯(lián)互通，支持藥師實(shí)時(shí)查詢，參與臨床診療，干預(yù)和指導(dǎo)臨床用藥，實(shí)現(xiàn)全流程的臨床藥學(xué)服務(wù)的智能化應(yīng)用[26]。

前置處方審核系統(tǒng)。利用人工智能的深度學(xué)習(xí)和大數(shù)據(jù)的挖掘，建立不斷完善的基于包括藥品、病癥、病原體和患者基本信息在內(nèi)的處方點(diǎn)評(píng)知識(shí)庫(kù)，以抗菌藥物的合理使用預(yù)警系統(tǒng)為主及兒童用藥、慢性病用藥、老年人用藥等優(yōu)先審查的前置處方審核系統(tǒng)，改變了傳統(tǒng)的事后抽查的審方模式，保障安全、合理用藥[27-28]。

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)。按照處方管理辦法，對(duì)不同藥物、科室、醫(yī)生和疾病等特定需要進(jìn)行門診和住院用藥點(diǎn)評(píng)，具有查詢和統(tǒng)計(jì)功能。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。聯(lián)合“觸發(fā)器原理”和“貝葉斯置信傳播神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法”信息提取和挖掘技術(shù)，構(gòu)建基于HIS的藥品不良反應(yīng)（ADR）藥物警戒為主的藥學(xué)主動(dòng)監(jiān)測(cè)體系，對(duì)關(guān)注病種和項(xiàng)目指標(biāo)等提供實(shí)時(shí)監(jiān)控、分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)，支持用藥預(yù)警、用藥路徑管理、手術(shù)用藥管理和輸液預(yù)警管理[29]。

臨床藥師移動(dòng)工作站。利用PC和手機(jī)APP，監(jiān)測(cè)住院患者用藥各項(xiàng)指標(biāo)，開展藥學(xué)咨詢，指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)出院患者提供出院帶藥清單和告知書。該系統(tǒng)具有患者管理、藥學(xué)查房與書寫、醫(yī)護(hù)咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)會(huì)診等多種功能[30]。

四、智慧藥學(xué)服務(wù)特殊場(chǎng)景的體驗(yàn)

新冠肺炎疫情防控期間,具有大容量、大連接、低延時(shí)的5G網(wǎng)絡(luò)在智慧醫(yī)療平臺(tái)、遠(yuǎn)程診療、服務(wù)機(jī)器人等領(lǐng)域的應(yīng)用快速落地,不斷創(chuàng)新醫(yī)療場(chǎng)景[31]。

基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥門診藥品調(diào)劑配送藥學(xué)服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)慢性病和常見病的復(fù)診和藥學(xué)咨詢，集問診、處方、支付及藥物配送于一體?；颊咴诩覇栐?，醫(yī)生在網(wǎng)上開方，藥房配藥，直接快遞到家，極大方便了患者，也減少了患者在醫(yī)院的聚集[32]。

為避免交叉感染，全國(guó)首家掛牌的人工智能+輔助診療的智慧醫(yī)院中國(guó)科大附一院安徽省立醫(yī)院藥品自助智能存取柜，武漢協(xié)和醫(yī)院的智能配送大白機(jī)器人以及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的智能物流機(jī)器人在發(fā)熱門診的配發(fā)藥過程中發(fā)揮了重要作用[33]。

建立基于網(wǎng)絡(luò)信息化的受試者篩選數(shù)據(jù)庫(kù)和智能樣本管理系統(tǒng)的數(shù)字臨床試驗(yàn)的研究性病房，可完整記錄管理受試者報(bào)名、登記、體檢、入組到完成試驗(yàn)的全過程，使臨床試驗(yàn)樣本管理全程電子化，可溯源，提升藥物臨床試驗(yàn)研究的效率和質(zhì)量[34]。

五、總結(jié)與思考

隨著智慧醫(yī)院建設(shè)的逐步深入推進(jìn)，以HIS為核心的智慧醫(yī)療與藥品供應(yīng)鏈、智慧藥房和智慧藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)真正實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，將更好地為患者和醫(yī)護(hù)人員提供便捷安全有效的藥學(xué)服務(wù)。

智慧藥學(xué)的廣泛應(yīng)用，加速臨床藥師以“藥”中心向以“人”中心的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，對(duì)臨床藥師來說是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，需不斷提升藥學(xué)專業(yè)技能，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)臨床藥師的要求[35]。

對(duì)藥學(xué)學(xué)科來說，應(yīng)配備專職或兼職的藥學(xué)信息服務(wù)工作人員，以適應(yīng)不斷發(fā)展的信息新技術(shù)和藥學(xué)新理念，助力藥事管理精細(xì)化、智慧化，從而推進(jìn)智慧藥學(xué)的全面發(fā)展。臨床醫(yī)生、藥劑師和數(shù)據(jù)分析師、智能工程師的充分溝通和不斷臨床實(shí)踐可使患者得到更好的改善，使醫(yī)生藥劑師高質(zhì)量和高效率地發(fā)揮作用[36]。

從全球AI應(yīng)用于藥物研發(fā)方面，AI技術(shù)已大量應(yīng)用于癌癥監(jiān)測(cè)、高通量的數(shù)據(jù)分析和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)的建模過程[37]。隨著新技術(shù)和方法的實(shí)踐，建立臨床驗(yàn)證和減少偏差的最佳實(shí)踐將是人工智能優(yōu)化的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，藥劑師應(yīng)為人工智能相關(guān)程序和技術(shù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和持續(xù)評(píng)估提供適當(dāng)?shù)乃幬锵嚓P(guān)臨床用例，為藥物治療和患者護(hù)理提供更有遠(yuǎn)見的支撐[36]。