訓練性疝病的診斷與治療

尚培中，李曉武，苗建軍，李 楊

近年來，部隊為備戰(zhàn)打仗開展的實戰(zhàn)實訓顯著增加，官兵進行高強度體能訓練時，腹壓增加可引起腹外疝，腹壁受傷可引起腹壁疝，四肢鍛煉可引起肌疝，由于均與訓練有直接關(guān)系，故可統(tǒng)稱為訓練性疝病，此類多系體外疝。無論罹患何種疝病，均需及時正確診治，以利于患者早日康復，保障部隊戰(zhàn)斗力?，F(xiàn)就幾種訓練性疝病的診治現(xiàn)狀介紹如下。

1 腹股溝疝

包括斜疝、直疝、股疝、膀胱上外疝、股血管前方或外側(cè)疝等，以斜疝最多見。依據(jù)腹股溝區(qū)是否有明顯包塊，可分為隱性疝和顯性疝，后者由前者發(fā)展演變而來。顯性疝多數(shù)無腹股溝區(qū)疼痛等自覺癥狀，由于腸管、大網(wǎng)膜等臟器經(jīng)腹股溝管疝出外環(huán)口可見明確的可復性包塊，診斷并無困難。隱性疝可分為2種情況[1]：①無癥狀隱性疝：屬慢性疝，多見于存在先天因素的兒童或慢性漸進性發(fā)展的中老年人；②有癥狀隱性疝：屬急性疝，主要見于短期存在明顯增加腹壓的強化因素，如足球、舉重運動員等青壯年。由軍事訓練引起的青年官兵腹股溝疝多屬急性疝，常在隱性疝時期，尤其是在早期初發(fā)疝階段出現(xiàn)腹股溝區(qū)、下腹部、盆腔區(qū)、睪丸或精索等部位的疼痛、憋脹、異物感，需休息才能緩解[2]。由于隱性疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，內(nèi)容物疝出時無明顯包塊，不易察覺，易被誤診為慢性闌尾炎、精索炎、睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、髖關(guān)節(jié)炎等延誤治療[3-4]。需借助B超、CT、MRI或疝囊造影協(xié)助診斷。盡早確診并予正確治療，才能減少對官兵訓練的影響。

對青年官兵應用聚丙烯補片有影響生育之虞，過去多選擇開放式張力性疝修補術(shù)，近年來，腹腔鏡或機器人手術(shù)已成為腹股溝疝的主流術(shù)式[5-6]。在不宜應用聚丙烯補片的背景下，為降低術(shù)后復發(fā)率，腹腔鏡下可采用疝囊頸高位離斷+內(nèi)環(huán)口縮窄+臍內(nèi)側(cè)襞瓣修補的3步法手術(shù)方式[7]。該術(shù)式預防疝復發(fā)的機制主要有2方面：①內(nèi)環(huán)口縮窄：借鑒開放手術(shù)實施內(nèi)環(huán)口縮窄術(shù)的經(jīng)驗[8]，腹腔鏡下離斷疝囊頸后，利用不可吸收縫線適度縮窄內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜缺損，關(guān)閉腹膜后，在腹膜的腹側(cè)面，未完全收緊的縫線即可具備一定的支撐作用，阻擋和分散來自腹腔內(nèi)容物產(chǎn)生的壓力。實際操作時，根據(jù)內(nèi)環(huán)口大小，可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，牽拉收緊縫線時，應根據(jù)腹橫筋膜懸韌帶后腳、腹橫肌弓狀緣的組織致密程度及抵抗張力的韌性，預判其能承受的張力大小，掌握好縫合打結(jié)的力度，形成適宜的松緊度[9]。②臍內(nèi)側(cè)襞瓣修補：將患側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞制作成內(nèi)側(cè)(盆壁一側(cè))帶蒂的臍內(nèi)側(cè)襞瓣，向外翻轉(zhuǎn)時具有良好的游離度，伸展后在無張力的情況下，與縮窄內(nèi)環(huán)口后縫合的疝囊頸周圍壁腹膜縫合，使之與疝囊頸部腹膜形成的粗糙創(chuàng)緣融合，從而形成疝囊頸周圍的腹膜在外層、臍內(nèi)側(cè)襞瓣的外層腹膜在中層、內(nèi)層腹膜在內(nèi)層，其間又包含了一定量的脂肪結(jié)締組織，共同構(gòu)筑了由3層腹膜和1層脂肪結(jié)締組織組成的防御墻，增加了內(nèi)環(huán)口，甚至整個肌恥骨孔區(qū)域的腹壁厚度及韌度，對斜疝區(qū)、直疝區(qū)、股疝區(qū)均能發(fā)揮良好的屏障作用，既可避免術(shù)后復發(fā)，又可預防新發(fā)疝[10-11]。但每位患者臍內(nèi)側(cè)襞的寬度、厚度及其與腹壁之間的松緊度各不相同，僅靠腹腔鏡下觀察難以準確分級，需通過標尺測量才能確認其實際寬度，達到2級(15～20 mm)或3級(>20 mm)者方能實施此術(shù)式[12-13]，臍內(nèi)側(cè)襞屬0級(無可見的臍內(nèi)側(cè)襞)或1級(<15 mm)者不宜采用該術(shù)式，應考慮采用開放術(shù)式施行傳統(tǒng)的張力性修補。對存在復發(fā)高危因素的患者，由于目前軍隊醫(yī)院應用可吸收、可降解的生物補片尚不現(xiàn)實，可在患者充分知情同意的情況下，考慮應用輕量型高網(wǎng)孔率補片施行Lichtenstein手術(shù)[14-16]。

對無生育需求的患者可選擇聚丙烯補片行經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)(TAPP)或完全腹膜外補片植入術(shù)(TEP)，2種方法均可獲得理想的治療效果[17-18]。主要操作步驟：①TAPP：進入腹腔，可觀察2側(cè)腹股溝區(qū)及腹內(nèi)情況，易于辨認解剖結(jié)構(gòu)。切開內(nèi)環(huán)口上緣腹膜，向外側(cè)達髂前上棘，向內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)襞，將切開的腹膜分別向腹側(cè)、背側(cè)分離，進入Bogros間隙及Retzius間隙。完整剝離或橫斷疝囊，完成精索腹壁化，將適宜大小的聚丙烯補片放置于Bogros間隙，覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，并與周圍骨性和肌性組織有一定重疊，最后縫合腹膜。②TEP：不進入腹腔，操作空間小，難以探查對側(cè)情況，易發(fā)生腹膜穿孔。采用腹腔鏡鏡頭、食指、紗布、吸引器頭、氣囊、卵圓鉗等分離腹直肌后鞘，進入腹橫筋膜深層的前方，繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，到達Bogros間隙和Retzius間隙，在腹壁下動脈外側(cè)輕輕推開腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，即可顯露斜疝外緣，疝囊處理方法、補片覆蓋范圍與TAPP大致相同，術(shù)畢無須關(guān)閉腹膜。無論選擇TAPP或TEP，均需安全充分地游離Bogros間隙，妥善固定修補材料[19-20]。

由訓練引起的雙側(cè)腹股溝疝或復合疝具有較高的發(fā)病率。一些患者可能一側(cè)首先出現(xiàn)癥狀或體征，而另一側(cè)則無明顯臨床表現(xiàn)，甚至術(shù)前B超或CT檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查是診斷隱性疝的金標準，與TEP相比，3步法手術(shù)及TAPP術(shù)式的突出優(yōu)勢是可發(fā)現(xiàn)對側(cè)是否存在隱性疝，廣口型多為真正隱性疝，狹長型需排除鞘狀突閉合遺留痕跡，一旦術(shù)中探查明確診斷，可同期施行手術(shù)治療[21-22]。貫徹加速康復外科理念，按照臨床路徑建立日間手術(shù)模式，通過5G網(wǎng)絡(luò)實施遠程手術(shù)，有利于使更多基層疝病患者早日康復[23-25]。

2 腹股溝脂肪疝

盆底腹膜外脂肪組織向腹股溝管等腹壁薄弱區(qū)增生墜積，向外突出形成一種沒有疝囊的特殊類型疝，致病原理與腹股溝疝基本相同。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)的腹股溝脂肪疝越來越多，包括腹股溝脂肪斜疝、脂肪直疝和脂肪股疝等，以脂肪斜疝最多見。依據(jù)腹股溝區(qū)是否有明顯的脂肪塊，可分為隱性脂肪疝和顯性脂肪疝；依據(jù)是否與腹股溝疝并發(fā)，可分為單純性脂肪疝和復合性脂肪疝。單純性腹股溝脂肪斜疝僅有腹膜外脂肪贅生物疝入腹股溝管，不伴有腹股溝斜疝形成，因內(nèi)環(huán)口區(qū)域腹膜平坦，腹腔鏡術(shù)中看不到傳統(tǒng)的疝囊頸口，常使術(shù)者陷入進退兩難的境地[26]；復合性腹股溝脂肪斜疝不僅有明確的腹股溝斜疝疝囊，在疝囊及疝內(nèi)容物之外同時伴有明確疝入腹股溝管的脂肪塊。

近年來，腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)了不少“精索脂肪瘤”，其實質(zhì)應區(qū)分2種情況：①脂肪瘤：孤立、無蒂，不跨越內(nèi)環(huán)口，位于疝囊底或疝囊體之外，隨體位變化活動度不明顯，因無明確血供來源，沿包膜可完整切除；②脂肪疝：懸滴形瘤樣增生，帶蒂，跨過內(nèi)環(huán)口與腹膜外脂肪相連，獨立或伴隨疝囊體，隨體位變化可內(nèi)外滑動，血供來源于腹膜前間隙，切除時需在內(nèi)環(huán)口外側(cè)離斷[27-28]。不少醫(yī)師在傳統(tǒng)開放或腹腔鏡手術(shù)中常將復合性脂肪疝塊誤認為疝覆蓋的腹膜外脂肪，未切除或未完全切除者，術(shù)后誤認為原發(fā)疝復發(fā)，其實是術(shù)中未妥善處理脂肪疝所致。

單純性腹股溝脂肪斜疝的癥狀體征與腹股溝斜疝基本相同，但腹腔鏡下不存在疝囊頸或疝囊，只有切開腹膜后才能在內(nèi)環(huán)口找到疝入腹股溝管的脂肪塊，本病是完全不同于傳統(tǒng)腹股溝斜疝的另一類疝。雖然國內(nèi)外學者對此類病變尚未統(tǒng)一認識，但從近年臨床報道看，已有越來越多的學者傾向于將其與孤立存在于腹股溝管內(nèi)或鄰近于精索的皮下真性脂肪瘤分開[29-30]。筆者認為，將單純性腹股溝脂肪斜疝作為一種獨立的病理形態(tài)或概念加以推廣，對提高臨床診治水平具有重要意義。

臨床上僅憑患者癥狀體征難以對單純性腹股溝脂肪斜疝做出明確診斷，需應用超聲、CT、MRI等輔助檢查綜合分析[31-32]。對無任何癥狀體征、體檢意外發(fā)現(xiàn)的局限于一側(cè)腹股溝管內(nèi)的隱性腹股溝脂肪斜疝，不必急于手術(shù)，可先隨訪觀察，以免誤診誤治。對具有明顯癥狀體征、有生育需求的青年官兵單純性或復合性腹股溝脂肪斜疝多采用與腹股溝斜疝相同的3步法手術(shù)方式，對無生育需求的患者則選擇TAPP或TEP治療[33]。術(shù)中務(wù)必妥善、完整切除腹股溝管內(nèi)脂肪疝塊，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)將與腹膜外相連的脂肪組織切斷，將殘端還納于腹膜外。對一側(cè)患有明確腹股溝斜疝或腹股溝脂肪斜疝者，術(shù)前影像學檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)同時患隱性腹股溝脂肪斜疝，也可考慮同期手術(shù)治療，以免術(shù)后需再次手術(shù)。

3 臍內(nèi)側(cè)襞疝

隨著近年腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，對下腹部腹膜皺襞外科學的研究不斷深入，臍內(nèi)側(cè)襞作為重要的解剖學標志和自體修補材料，其解剖、生理及病理形態(tài)變化受到越來越多的重視。臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞之間形成的內(nèi)側(cè)陷窩是直疝的好發(fā)部位，臨床常見的斜疝、直疝和股疝均發(fā)生在臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面。臍內(nèi)側(cè)襞由內(nèi)側(cè)半和外側(cè)半腹膜向背側(cè)懸垂包繞閉鎖的臍動脈形成。臍內(nèi)側(cè)襞疝可有3種形態(tài)：①臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝：疝囊頸位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)半腹膜，疝囊經(jīng)臍內(nèi)側(cè)襞向體外疝出，形成一種類似于直疝的特殊腹外疝[34]；由于形成臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)外兩層腹膜之間存在一定量的脂肪結(jié)締組織，臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝易并發(fā)脂肪疝。②臍內(nèi)側(cè)襞滑動性疝：每位患者臍內(nèi)側(cè)襞的分型分級、活動度及伸展性各不相同，具有一定松弛性的寬大臍內(nèi)側(cè)襞可作為腹股溝斜疝疝囊的一部分，經(jīng)內(nèi)環(huán)口沿腹股溝管向體外疝出[35]。③臍內(nèi)側(cè)襞腹內(nèi)疝：手術(shù)或創(chuàng)傷導致臍內(nèi)側(cè)襞破裂，腸管、大網(wǎng)膜等疝入臍內(nèi)側(cè)襞破損口，形成體內(nèi)疝[36]。對臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝和臍內(nèi)側(cè)襞滑動性疝，根據(jù)有無生育需求，手術(shù)原則與腹股溝疝、腹股溝脂肪疝基本相同。對臍內(nèi)側(cè)襞腹內(nèi)疝則需通過手術(shù)松解疝入的內(nèi)容物，縫合關(guān)閉臍內(nèi)側(cè)襞破損口。

4 創(chuàng)傷性腹壁疝

創(chuàng)傷性腹壁疝可發(fā)生在腹壁任何部位，發(fā)病率與創(chuàng)傷嚴重度評分成正比[37]。腹壁局部短時受鈍性暴力打擊或沖擊，尤其是駕駛員腹部被猛烈扭轉(zhuǎn)的車把或方向盤單點撞擊，創(chuàng)傷力未穿透皮膚，卻破壞了深層組織，在局部外力和腹內(nèi)壓突增的內(nèi)外力夾擊之下，導致腹壁肌肉、肌腱和筋膜破壞，造成腹腔內(nèi)容物向皮下組織突出形成疝塊。由于皮膚彈性大、韌性強，所以在創(chuàng)傷性腹壁疝中多能保持完整無破裂，但重傷患者皮膚表面可出現(xiàn)擦傷或青紫。根據(jù)腹壁疝塊出現(xiàn)的時間，可將創(chuàng)傷性腹壁疝分為急性型、慢性進展型2種，前者傷后即出現(xiàn)疝，后者則出現(xiàn)在受傷1周之后。半數(shù)傷員創(chuàng)傷早期由于缺損<5 cm，疼痛和肌肉痙攣，出現(xiàn)腹壁軟組織挫傷或血腫，腹肌斷裂缺損可能暫時被掩蓋，待損傷度過急性期，腹內(nèi)壓增加時才有局部臨床表現(xiàn)[38]。B超、多層螺旋CT可區(qū)分腹壁肌肉各層結(jié)構(gòu)，清晰顯示腹壁缺損，立體觀察腹壁疝的形態(tài)，測量其大小，提高早期診斷率[39]。MRI可對損傷范圍、程度、血腫、水腫的判斷提供有價值的信息，指導后續(xù)臨床治療。

創(chuàng)傷性腹壁疝的治療應根據(jù)具體情況把握，合并腹腔內(nèi)臟器傷的多發(fā)傷患者應早期行剖腹探查，完成損傷臟器相應處理后，如果血流動力學穩(wěn)定，可對腹壁疝施行對位縫合修補[40-41]。無內(nèi)臟損傷、腹壁缺損較小者可保守觀察，等待自愈；較大者可在1～2周剖腹探查或腹腔鏡檢查、修補，由于出血已停止，水腫已消退，腹壁層次較清，直接縫合多無明顯張力，效果良好。缺損>5 cm或早期未能確診、傷后遠期才出現(xiàn)腹壁疝的患者，多見于腰部及側(cè)腹壁，需采用人工合成補片修補，根據(jù)病情需要，可施行腹腔鏡與腹壁小切口聯(lián)合的雜交手術(shù)，充分發(fā)揮2種術(shù)式的優(yōu)點，保證手術(shù)質(zhì)量和安全[42-43]。具有防粘連特性的生物補片、復合補片可直接置入腹膜內(nèi)，無防粘連特性的人工合成補片則需置于腹膜外，無論使用何種補片，其大小應超過腹壁缺損邊緣3～5 cm，盡量在縫合關(guān)閉缺損的基礎(chǔ)上用補片加強修補，并采取確切有效措施預防感染[44]。

5 膀胱上外疝

膀胱上外疝是一種少見的腹股溝疝。疝內(nèi)容物自膀胱上窩經(jīng)臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)半腹膜向前突出至下腹壁體表，向腹直肌外緣突出類似于直疝，向卵圓窩突出類似于股疝，其診斷只能通過腹腔鏡或剖腹探查[45]。在腹腔鏡應用前，由于對其認知不全，診斷率低，常被誤診為直疝或股疝，手術(shù)效果不確切，導致術(shù)后“復發(fā)”，再次探查才確認為膀胱上外疝[46]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，學界對此病的認識也不斷深入，經(jīng)辨別疝囊開口位置，誤漏診者已明顯減少。因膀胱上外疝疝囊頸位于臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)半腹膜，而臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝疝囊頸位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)半腹膜，或許將前者歸類為臍內(nèi)側(cè)襞疝更便于臨床研究。腹腔鏡同時具有鑒別診斷及手術(shù)治療的雙重優(yōu)勢，依據(jù)疝囊大小酌情決定是否切除疝囊、縫合關(guān)閉疝囊口或放置補片修補，創(chuàng)傷小且治療效果好。

6 四肢肌疝

肌疝系肌肉組織經(jīng)肌筋膜鞘薄弱區(qū)或缺損區(qū)向外突出形成的一種疝，先天性肌疝很少，絕大多數(shù)由超強運動、外傷或手術(shù)所致[47-48]?？砂l(fā)生于上臂、前臂、臀部、大腿、小腿、足底等各個部位，疝塊常在肌肉收縮時出現(xiàn)或增大，肌肉松弛后消失或縮小[49]。鍛煉四肢肌力的軍訓人員，以及滑雪、登山、田徑或其他體育運動員是本病的高發(fā)人群。由于小腿運動多，脛骨前肌位于小腿前外側(cè)，損傷機會多，因而是肌疝的好發(fā)部位，其發(fā)病率高于其他部位。正常情況下，血管穿支、神經(jīng)終末支穿過小腿肌肉筋膜的部位是先天性生理薄弱或缺損區(qū)，如有部分肌筋膜層發(fā)育不良，可在劇烈運動、強體力訓練、勞損、外傷等作用下斷裂，患者反復下蹲、踝關(guān)節(jié)背屈、內(nèi)翻等動作，使脛骨前肌代謝增強，組織間液滲出，肌肉腫脹，壓力增高，肌筋膜層壓力增大，深層肌肉通過斷裂處突向淺表形成肌疝。疝塊常在下蹲位肌肉收縮時出現(xiàn)，站立位或平臥位肌肉松弛后縮小或消失[50]。部分患者可表現(xiàn)慢性腿痛或皮下腫脹，休息可緩解，運動后可再發(fā)。高頻超聲是診斷該病的重要方法，能清楚顯示體表各層組織結(jié)構(gòu)，觀察疝囊口及疝內(nèi)容物，判斷筋膜層屬中斷型或隆起型[51]。若自然體位不能明確，囑患者小腿屈伸，尤其在過屈狀態(tài)下即可觀察到疝囊口，適當加壓疝塊或活動小腿，可動態(tài)觀察疝塊往返于筋膜淺層與深層之間的“滑動征”，系肌疝特征性表現(xiàn)[52]。MRI對肌肉軟組織顯影效果好，分辨率高，有助于鑒別診斷[53]。癥狀較輕的早期小肌疝可先試行物理康復治療，癥狀較重的大肌疝需選擇適當?shù)氖中g(shù)方式修補[50,54]。

7 訓練性疝病與運動型疝的鑒別

訓練性疝病多屬體外疝，無論確診時間早晚、疝囊或疝內(nèi)容物大小，均以有無疝囊或疝塊形成為基礎(chǔ)，此命名與運動型疝并非一個概念。發(fā)生于腹股溝區(qū)域的運動型疝是職業(yè)運動員最常見的疾病，易發(fā)生在足球、橄欖球、冰球、滑雪或跨欄等需在高速奔跑中轉(zhuǎn)向、側(cè)移或踢射等動作的體育項目中，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)近恥骨結(jié)節(jié)處急性或慢性疼痛，疼痛程度與運動強度明顯正相關(guān)，常向大腿內(nèi)側(cè)放射，甚至放射至對側(cè)。由于多數(shù)患者屬運動損傷性疾病，并不存在真正的疝，因而出現(xiàn)了較多不同的命名或術(shù)語[55]。2014年英國疝學會將其更名為腹股溝破裂，主要病理變化是腹外斜肌及腱膜、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、長收肌、腹直肌等軟組織的撕裂性損傷，導致腹股溝管后壁薄弱，引起腹股溝區(qū)域的疼痛、突起[56]。對腹股溝破裂患者首選保守治療，無效者需通過腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)縫合修補損傷的肌肉、韌帶及筋膜，或同時放置補片以加強腹股溝區(qū)域[57-58]。目前，腹股溝破裂與訓練性疝病的輔助檢查主要為高頻彩超、多層螺旋CT、MRI等，通過觀察整個腹股溝區(qū)域的肌肉、筋膜、骨髓、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)異常，有助于對二者鑒別診斷[59]。

8 小結(jié)

訓練性疝病主要包括腹股溝疝、腹股溝脂肪疝、臍內(nèi)側(cè)襞疝、創(chuàng)傷性腹壁疝、膀胱上外疝、四肢肌疝等，具有明確的可復性疝塊而無其他自覺癥狀者易于診斷，出現(xiàn)疼痛或其他消化道癥狀的患者，除了考慮體外疝，還應注意排除青年人少見的體內(nèi)疝，如膀胱上內(nèi)疝、腸系膜裂孔疝、十二指腸旁疝、小網(wǎng)膜孔疝、食管裂孔疝等，這些疝病大多存在先天因素，訓練多系誘因。針對不同訓練科目和臨床表現(xiàn)，利用各種影像學檢查，及時獲得正確的診斷，才能實施恰當?shù)闹委?，保障患者早日歸隊繼續(xù)施訓。