瘀血痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治瘀血痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出瘀血痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為7型：瘀血痹阻證、血瘀寒凝證、血瘀濕阻證、瘀熱痹阻證、血瘀氣滯證、血瘀正虛證、痰瘀互結(jié)證等。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 瘀血痹；銀屑病關(guān)節(jié)炎；三因三候痹；風(fēng)濕病（痹?。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

瘀血痹也稱蓄血痹、痹病瘀血證，是以瘀血痹阻為主，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)以刺痛、肌膚甲錯(cuò)、瘀斑等，甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕?。?］。瘀血痹為三因三候痹之一［2］，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病［3-4］，在臨床中有著重要意義。古代文獻(xiàn)中雖未明確提出瘀血痹之名，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣血瘀滯可導(dǎo)致痹病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)本病提出調(diào)暢血行，祛除惡血的治療思想。唐宋至明代對(duì)瘀血致病的認(rèn)識(shí)逐步深入，如宋·王懷隱《太平圣惠方》用牛膝散和敗醬散治產(chǎn)后敗血不散所致腰痛?！妒?jì)總錄》強(qiáng)調(diào)了氣血瘀滯壅澀的病機(jī)，載有瘀血痹阻所致“歷節(jié)疼痛，甚者短氣汗出，肢節(jié)不得屈伸”的表現(xiàn)。陳言《三因極一病證方論》用熟大黃湯治墜墮閃挫所致的腰痛不能屈伸。楊士瀛《仁齋直指方論》用黃芪建中湯加味治血刺身痛。元·朱丹溪認(rèn)為，濕痰死血可致十指麻木。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》描述瘀血致痹癥狀頗為典型：“瘀血為病，其脈必澀，轉(zhuǎn)側(cè)若錐刀之刺?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》論述痰挾死血所致麻木有“一塊不知痛癢，陰寒益甚，或日輕夜重，脈澀而芤或弦”等表現(xiàn)。王清任創(chuàng)立的多首瘀血痹名方，至今仍是臨床重要的方劑?，F(xiàn)代陳伯勤主張治痹宜活血。婁多峰《痹證治驗(yàn)》首先將瘀血痹作為獨(dú)立的痹病提出，婁玉鈐《中國風(fēng)濕病學(xué)》最早完備其理法方藥。

西醫(yī)學(xué)的銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及各種血管炎等均可出現(xiàn)瘀血痹表現(xiàn)［4］。

1 病因病機(jī)

瘀血作為病理產(chǎn)物，亦可作為致病因素，導(dǎo)致痹病的發(fā)生，即瘀血痹。如明·吳崑《醫(yī)方考》曰：“瘀血，濕痰畜于肢節(jié)之間而作痛?！币虼?，瘀血痹的病因，即導(dǎo)致瘀血形成的原因，主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 六淫致瘀 風(fēng)、寒、濕、熱、燥、火六淫邪氣侵犯人體，影響氣血的正常運(yùn)行，而致瘀血痹阻肢體關(guān)節(jié)，進(jìn)而致痹。如《靈樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行?！薄妒?jì)總錄》曰：“若風(fēng)氣身體疼痛，血脈凝滯，手足無力?！泵鳌ぱ骸缎ＷD人良方》曰：“風(fēng)寒傷腎膂作痛，或閃挫氣滯，血瘀者。”《證治準(zhǔn)繩》曰：“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈凝滯，……皮膚不仁，遍身麻木，上項(xiàng)頭目虛腫，耳內(nèi)常鳴，下注腳膝重痛少力，行履艱難，項(xiàng)背拘急，不得舒暢。”

1.2 七情致瘀 當(dāng)七情太過或不及，影響到氣血的運(yùn)行和臟腑的功能活動(dòng)。如思則氣結(jié)傷脾、怒則氣上傷肝等，氣機(jī)逆亂，氣滯血瘀，氣郁痹阻，而致痹病。如宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰：“郁怒憂思，或因閃肭撲，……氣滯腰痛?！薄度数S直指方論》曰：“郁怒傷肝，發(fā)為腰痛?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“瘀血痛有常處，或憂思逆郁而得?！薄敖?jīng)絡(luò)凝滯，血脈不貫?！被矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰：“血郁經(jīng)絡(luò)作痛?！鼻濉だ钪需鳌蹲C治匯補(bǔ)》曰：“惱怒而痛者，肝火盛者?！?/p>

1.3 勞傷致瘀 過度勞累，或姿勢(shì)不當(dāng)，導(dǎo)致慢性或局部勞損，氣血不暢，瘀血壅滯，進(jìn)而致痹；或外傷引起局部肌肉瘀血腫痛，進(jìn)一步導(dǎo)致痹病的發(fā)生。如《圣濟(jì)總錄》曰：“拗折傷腫，瘀血攻痛?！泵鳌ば齑焊Α夺t(yī)統(tǒng)》曰：“凡坐臥及倚靠之久而致經(jīng)絡(luò)氣血不通，即麻而木，可見其郁滯也?！?/p>

1.4 正虛致瘀 正氣虧虛，或病后產(chǎn)后，氣血不足，無力推動(dòng)血行，瘀血阻滯，而致痹；或正虛邪侵，脈絡(luò)瘀阻而致痹。如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡經(jīng)主氣、絡(luò)主血，久病血瘀?！薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！薄敖?jīng)年宿病，病必在絡(luò)?！标惒谡J(rèn)為：“痹證日久，傷及氣血者，正虛邪戀，筋骨失養(yǎng)，以致骨節(jié)酸痛，屈伸不利，應(yīng)從血治?！?/p>

綜上所述，本病病因有六淫致瘀、七情致瘀、勞傷致瘀、正虛致瘀等，但概括起來不外“虛邪瘀”［5］三個(gè)方面。在虛邪瘀三者之中以瘀為主，虛邪兼存。其基本病機(jī)是瘀血痹阻。本病多為實(shí)證，或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以瘀血為主，兼見寒熱濕痰及氣滯（郁）；虛實(shí)夾雜是指正虛與瘀血并存，其虛可為氣虛、血虛、陰虛、陽虛等。其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨，可累及心肝腎脾（胃）等臟腑。

2 診斷要點(diǎn)

本病多由痹久入絡(luò)引起，也有因外傷或邪實(shí)致瘀進(jìn)而致痹。因此，本病多有外傷史，或久痹不愈史，或出血史，或婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)史，或精神異常史等。多以肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉刺痛，痛處不移，夜間為甚；痛處拒按，局部腫脹，皮色紫黯，局部可有瘀斑或硬結(jié)，甚或關(guān)節(jié)畸形等為主要表現(xiàn)?？砂橐娂∧w甲錯(cuò)或干燥無光澤，口干不欲飲；舌質(zhì)暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。

3 辨證論治

本病辨證主要辨寒熱和兼夾。辨熱證血瘀多由熱邪、溫毒等所致，除瘀血痹病的見證外，多伴熱證的表現(xiàn)；寒證血瘀多因感受寒邪引起，除瘀血痹病的見證外，兼有寒證的表現(xiàn)。兼夾有兼寒、兼濕、兼熱、兼痰、兼氣滯、兼氣虛、兼血虛、兼陰虛、兼陽虛之不同，根據(jù)所兼夾內(nèi)容的特征，不難辨別。

瘀血痹的治療以活血化瘀為基本原則。實(shí)證則活血化瘀為主兼祛邪；虛實(shí)夾雜者活血化瘀兼扶正。血瘀為主者活血化瘀；兼熱者清熱化瘀，兼寒者散寒化瘀，兼濕者利濕化瘀，兼痰者祛痰化瘀，兼氣滯者理氣化瘀，兼氣虛者補(bǔ)氣化瘀，兼血虛者補(bǔ)血化瘀，兼陰虛者滋陰化瘀，兼陽虛者溫陽化瘀等。本病按“虛邪瘀”辨證可分為7型。

3.1 瘀血痹阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、腫脹，或有瘀斑，痛處固定、拒按；肌膚甲錯(cuò)或干燥無光澤，口干不欲飲；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，舌苔薄，脈沉澀，或細(xì)澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、腫脹，或有瘀斑，痛處固定、拒按為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為外邪侵入體內(nèi)，痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，瘀血停聚，或痹久致瘀而成。瘀血痹阻，不通則痛，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛，固定不移；血瘀實(shí)邪聚集不散，故局部腫脹、拒按；瘀血阻絡(luò)，津液不能上承，故口干不欲飲；血行不暢，氣血不能外達(dá)，肌膚失榮，故見皮膚干燥無光澤或肌膚甲錯(cuò)，有瘀斑；舌質(zhì)紫黯有瘀斑、脈澀均為瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通痹活絡(luò)。

方藥：化瘀通痹湯（《痹證治驗(yàn)》）加減。方中丹參、當(dāng)歸、雞血藤、制乳香、制沒藥、延胡索、香附活血化瘀，通痹止痛；透骨草通經(jīng)活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方具有活血化瘀、通痹活絡(luò)的作用。

臨證尚可選用桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）、活絡(luò)效靈丹（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。

3.2 血瘀寒凝證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、冷痛，痛劇，痛處固定，局部冷感；關(guān)節(jié)屈伸不利，痛處不紅不熱，逢寒加劇，得熱痛減，晝輕夜重，皮色暗紫；舌質(zhì)淡黯有瘀斑、苔白，脈弦緊。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、冷痛，痛劇，痛處固定，局部冷感為本證辨證要點(diǎn)。

分析：寒邪致病，易傷陽氣，氣血凝滯，瘀血與寒凝痹阻，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛、冷痛，劇痛，痛處固定、不紅不熱，屈伸不利，局部冷感；得熱氣血流行通暢，故痛可暫減；夜間屬陰，寒邪、瘀血均為陰邪，陰邪旺于陰分，故遇寒后痛劇，晝輕夜重；皮色紫黯，舌質(zhì)淡黯有瘀斑、苔白，脈弦緊均系血瘀寒凝之象。

治法：活血化瘀，散寒通絡(luò)。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）合烏頭湯（《金匱要略》）加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、沒藥活血化瘀，通絡(luò)止痛；川牛膝、地龍通利經(jīng)絡(luò)；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕散寒；川烏、麻黃溫經(jīng)散寒，兩藥配合搜剔入骨之寒邪；黃芪益氣固衛(wèi)；白芍養(yǎng)血；甘草、蜂蜜緩?fù)唇舛?。全方共奏活血化瘀、散寒通絡(luò)之效。若痹痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，加威靈仙、姜黃、白芷；以膝、踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，加獨(dú)活、防己、萆薢；以腰背為主者，加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿；痹久氣血不足者，加黨參、黃芪、白術(shù)、雞血藤。

臨床尚可選用溫經(jīng)湯（《金匱要略》）加減。

3.3 血瘀濕阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、重著，痛處固定；肌膚麻木不仁，或患處腫脹，活動(dòng)不利，身困，納呆、腹脹、大便稀??；舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈濡緩澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、重著，痛處固定為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕為陰邪，重濁黏滯，易阻遏氣血，濕阻血瘀，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉刺痛，痛有定處；濕邪停滯，氣血運(yùn)行不暢，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉重著、腫脹，肌膚麻木不仁，活動(dòng)不利，身困；濕邪困脾，運(yùn)化失職，故見納呆、腹脹、大便稀??；舌黯淡苔膩、脈濡緩澀均為血瘀濕阻之征。

治法：活血化瘀，除濕通絡(luò)。

方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合蘇羌達(dá)表湯（《重訂通俗傷寒論》）加減。方中桃仁、紅花、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀通絡(luò)，使瘀血消散，脈絡(luò)通暢；蘇葉、防風(fēng)、羌活、白芷祛風(fēng)勝濕；杏仁、生姜、茯苓皮、橘紅祛濕化痰；加萆薢、石菖蒲除濕通絡(luò)。兩方合用，具有活血化瘀、除濕通絡(luò)之功。

臨床尚可選用麻黃溫痹湯（《千家妙方》）加減。若瘀血濕痰于肢節(jié)之間作痛者，宜趕痛湯（《醫(yī)方考》）。

3.4 瘀熱痹阻證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛，痛處固定；或雙手白紫相間，手足瘀點(diǎn)累累，肌膚紫斑，或兩腿網(wǎng)狀青斑，煩躁多怒，身熱汗出，口糜口瘡，小便短赤；舌質(zhì)紅有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)，或澀數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛，痛處固定為本證辨證要點(diǎn)。

分析：痹病日久不愈，瘀血已成，復(fù)感熱邪，或感風(fēng)寒濕之邪，郁而化熱，瘀熱相結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛，痛處固定；瘀熱痹阻肌表脈絡(luò)，故見雙手白紫相間，手足瘀點(diǎn)累累，肌膚紫斑，或兩腿網(wǎng)狀青斑；熱邪外蒸內(nèi)擾，則煩躁易怒，身熱汗出，口糜口瘡，小便短赤；舌紅苔黃或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀數(shù)均為瘀熱痹阻之象。

治法：活血化瘀，清熱涼血。

方藥：清痹湯（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方中忍冬藤、土茯苓清熱解毒、通經(jīng)療熱痹；絡(luò)石藤、老鸛草均性平，祛風(fēng)除濕通絡(luò)而不助邪熱；丹參、赤芍、牡丹皮、雞血藤活血化瘀，涼血通絡(luò)；香附理氣通絡(luò)。全方共奏活血化瘀、清熱涼血之效。若見風(fēng)熱表證者，加金銀花、連翹；氣分熱盛者，加石膏、知母。

臨床尚可選用玉女煎（《景岳全書》）、清熱散結(jié)湯（《婁多峰論治痹病精華》）加味。

3.5 血瘀氣滯證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、脹痛，痛處固定，晝輕夜重；局部腫脹或有瘀斑、硬結(jié)，精神抑郁，性情急躁、胸脅脹痛，善太息；舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、脹痛，痛處固定，晝輕夜重為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多見平素情志不遂者，日久氣滯血瘀，經(jīng)氣失和，又易感受外邪或外邪閉阻而致痹；血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)不通，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛、脹痛，痛處固定，晝輕夜重；瘀血停滯，故見局部腫脹或有瘀斑、硬結(jié)；局部脹痛，精神抑郁，急燥易怒，胸脅脹痛，善太息，為氣滯之象；舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、脈弦或澀均為血瘀氣滯之象。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。本方由桃紅四物湯合四逆散加味而成。桃紅四物湯活血化瘀；四逆散疏肝解郁；配伍桔梗、川牛膝理氣活血、調(diào)和升降；加雞血藤、桑枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)通絡(luò)蠲痹。全方共奏活血化瘀、理氣通絡(luò)之功。

臨床尚可選用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）加減。

3.6 血瘀正虛證 肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定拒按，有瘀斑，或關(guān)節(jié)變形，持久不愈；氣短乏力，或面色無華，或五心煩熱，或四肢不溫，肌膚麻木，甚或肌萎著骨，面色黧黑，頭暈，汗出，女子閉經(jīng)、痛經(jīng)；舌質(zhì)黯淡，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉澀，或沉細(xì)無力。以肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定拒按，有瘀斑，或關(guān)節(jié)變形，持久不愈為本證辨證要點(diǎn)。

分析：正虛則氣血或陰陽不足，血行緩慢，脈道不利而致瘀，或久痹致瘀，或瘀久致虛。瘀血痹阻不通，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定且拒按，甚則關(guān)節(jié)變形，局部瘀斑，面色黧黑；氣血虧虛，肌肉筋脈失養(yǎng)，則肌膚麻木，甚則肌萎著骨，女子閉經(jīng)或痛經(jīng)；氣虛者則見氣短乏力，汗出；血虛者則見面白無華，頭暈，肌膚麻木；陰虛者則見五心煩熱；陽虛者則見四肢不溫；舌質(zhì)黯淡有瘀斑、脈澀無力均乃血瘀正虛之征。

治法：活血化瘀，扶正通絡(luò)。

方藥：補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中黃芪用量獨(dú)重，以大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血行，祛瘀而不傷正；輔以當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò)；秦艽、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)蠲痹。合而為劑，可使氣旺血行，瘀去絡(luò)通。若脾胃氣虛者，加黨參、白術(shù)；陽虛者，加制附子；腰背疼痛者，加懷牛膝、川續(xù)斷；下肢痛者，加獨(dú)活、薏苡仁、蒼術(shù)；氣陰兩虛多汗、心悸者，可合生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）加減。

臨床尚可選用獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）加減。若血?dú)鉂瓬?，手足拘攣，風(fēng)寒濕痹等，宜三痹湯（《馮氏錦囊秘錄》）。

若血虛血瘀，見面白無華，頭暈?zāi)垦?、心悸失眠者，宜活血養(yǎng)血、柔筋通絡(luò)，方用圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）、當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加減；若陰虛血瘀，見形體消瘦，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)者，宜活血通絡(luò)、滋陰清熱，方用活絡(luò)效靈丹（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）合青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）加減；若陽虛血瘀，見面色淡黯無華，四肢不溫，便溏者，宜溫陽祛寒、活血通絡(luò)，方用附子湯（《傷寒論》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。

3.7 痰瘀互結(jié)證 肢體關(guān)節(jié)刺痛、頑麻、僵硬，甚則變形，痛處固定，有痰核、瘀斑；關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，肌膚紫黯，有硬結(jié)或結(jié)節(jié)，面色黧黑，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，納呆；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。以肢體關(guān)節(jié)刺痛、頑麻、僵硬，甚則變形，痛處固定，有痰核、瘀斑為本證辨證要點(diǎn)。

分析：瘀血內(nèi)阻，影響水濕代謝，聚而生痰；痰濕內(nèi)阻，影響血流，滯而為瘀；痰瘀有形之邪痹阻，瘀阻脈絡(luò)，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛、頑麻、腫脹，痛處固定；痰瘀深入筋骨，故見關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，甚則變形；痰瘀留于肌膚，則見面色黧黑，肌膚紫黯，痰核、硬結(jié)、結(jié)節(jié)或瘀斑；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦澀為血瘀之象；眼瞼浮腫、胸悶痰多，納呆，舌苔膩乃痰濕為患之征。

治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。

方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合導(dǎo)痰湯（《濟(jì)生方》）加減。方中桃仁、紅花活血行瘀，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃活血養(yǎng)血；半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓健脾滲濕，以斷生痰之源；天南星伍半夏燥濕化痰之力強(qiáng)；枳實(shí)配陳皮行氣之力增；加威靈仙、獨(dú)活、木瓜祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。全方共奏活血行瘀、化痰通絡(luò)之效。若痰瘀互結(jié)，留戀病所者，可用破血散瘀搜風(fēng)之品，如炮山甲、土鱉蟲、蜈蚣、烏梢蛇。

臨床尚可選用身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）合豁痰湯（《雜病源流犀燭》）加減。若中風(fēng)手足不仁，經(jīng)絡(luò)有濕痰死血，宜活絡(luò)丹（《太平惠民和劑局方》）；若身及脅走痛，痰挾死血者，宜控涎散（《丹溪心法》）。

4 病案舉例

患者，女，29歲，1992年5月15日初診。以周身痛伴下肢結(jié)節(jié)紅斑2年為主訴。1990年8月，患者產(chǎn)后未滿20 d，突然見雙足跟劇痛。半個(gè)月后全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑。此后病情時(shí)重，終年不止，曾在當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院按風(fēng)濕病給予激素等藥治療，效不明顯，近2個(gè)月以抗炎鎮(zhèn)痛藥維持。現(xiàn)癥見：全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹明顯，呈跳痛，熱痛。雙下肢肌膚紅斑高起，壓之頑硬疼痛。全身發(fā)熱（體溫39 ℃），肢體沉重倦乏或麻，皮膚癢，納呆，頭痛失眠，眼紅，口糜，咽痛。月經(jīng)有血塊，面頰有瘀血絲。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白125 g·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.1×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比61%，淋巴細(xì)胞百分比31%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%，紅細(xì)胞沉降率28 mm·h-1，抗鏈球菌溶血素“O”陽性，類風(fēng)濕因子陰性。診斷：瘀血痹（結(jié)節(jié)性紅斑），證屬血瘀熱邪阻遏經(jīng)脈。治宜化瘀清熱通絡(luò)。處方：當(dāng)歸20 g、丹參20 g、雞血藤20 g、桃仁9 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、忍冬藤30 g、絡(luò)石藤20 g、萆薢20 g、木瓜18 g、懷牛膝12 g、甘草6 g。10劑，水煎服。

1992年7月6日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)紅斑消失，熱退。繼服上方10劑。

1992年12月2日來述，停藥4個(gè)月余，上癥未發(fā)作。

按語：本案西醫(yī)診斷為結(jié)節(jié)性紅斑；中醫(yī)診斷為瘀血痹，瘀熱痹阻證。本案由于產(chǎn)后多虛多瘀，易招外邪，邪閉肌膚，郁而化熱，熱瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，則身痛腫、發(fā)熱，癢麻；熱瘀局部則見結(jié)節(jié)紅斑，此血瘀為病之關(guān)鍵，邪閉為癥之原因，故治療以活血化瘀、清熱通絡(luò)為主［6］。方中當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桃仁、懷牛膝活血化瘀為主；牡丹皮、赤芍、忍冬藤、絡(luò)石藤清熱通絡(luò)；萆薢、木瓜祛濕通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥，并扶正補(bǔ)虛。本方以活血化瘀為主，兼祛熱邪；但同時(shí)把扶正補(bǔ)虛寓于其中，體現(xiàn)虛邪瘀的辨證精髓；諸藥配合，治療獲得佳效。

5 預(yù)防與護(hù)理

注意冷暖，調(diào)節(jié)寒濕，防止外邪侵襲。少食肥甘油膩及辛辣刺激之品。保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。及時(shí)正確地治療各種疾病，以免久病導(dǎo)致血瘀；避免外傷。平時(shí)適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)人體正氣。病情輕者可適當(dāng)活動(dòng)；病情重者需要適當(dāng)休息，或臥床治療；重視綜合治療［4］。

6 結(jié) 語

瘀血痹病位較廣，瘀血較突出，多見于風(fēng)濕病的中晚期，治療較為困難。瘀血痹病位在肢體關(guān)節(jié)筋骨，可累及心肝腎脾（胃）等臟腑。病因多為六淫致瘀、七情致瘀、勞損致瘀、正虛致瘀等，但概括起來不外“虛邪瘀”，三者以瘀為主，虛邪兼存?；静C(jī)是瘀血痹阻。本病多為實(shí)證，或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以瘀血為主，兼見寒熱濕痰及氣滯（郁）；虛實(shí)夾雜是指正虛與瘀血并存，其虛可為氣虛、血虛、陰虛、陽虛等。瘀血痹的治療以活血化瘀為基本原則。實(shí)證以活血化瘀為主兼祛

邪；虛實(shí)夾雜者活血化瘀兼扶正。血瘀為主者活血化瘀；兼熱者清熱化瘀，兼寒者散寒化瘀，兼濕者利濕化瘀，兼痰者祛痰化瘀，兼氣滯者理氣化瘀；兼氣虛者補(bǔ)氣化瘀，兼血虛者補(bǔ)血化瘀，兼陰虛者滋陰化瘀，兼陽虛者溫陽化瘀等。瘀血痹病程長，因此需要長期治療，才可能趨于好轉(zhuǎn)或治愈。瘀血痹要盡早控制病情，及時(shí)積極正確治療，注意針灸理療等綜合治療的應(yīng)用；同時(shí)重視情志的調(diào)護(hù)，有利于康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李滿意，婁玉鈐.瘀血痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（5）：51-56.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.三因三候痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（10）：50-58.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：12，262-271.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1994：132-133.

收稿日期：2022-12-01；修回日期：2023-01-10