類風濕關節(jié)炎并發(fā)肌少癥護理研究進展

王顏君　周靜　馬武開　唐芳　張瓊予　韓珊

【摘 要】 在我國類風濕關節(jié)炎合并肌少癥較為常見，肌少癥會加重類風濕關節(jié)炎患者的負擔。通過評估肌肉力量、人體參數測量和肌肉功能，結合簡易五項評分問卷、改良版老年肌少癥篩查問卷、Ishii評分等問卷評估，早期篩查發(fā)現合并肌少癥的類風濕關節(jié)炎患者，并予以藥物干預、營養(yǎng)干預、運動干預等針對性的干預措施，可減輕患者、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)的負擔。綜述類風濕關節(jié)炎并發(fā)肌少癥的護理評估、干預措施等方面，旨在提高醫(yī)護人員對類風濕關節(jié)炎并發(fā)肌少癥的認識，為臨床護理評估和干預提供參考。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎；肌少癥；護理評估；研究進展；綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、進行性自身免疫性疾病，基本病理改變?yōu)榛ぱ缀脱荇瑁?］。目前，全球RA發(fā)病率為0.5%～1%；中國大陸發(fā)病率為0.42%，總患病人數約500萬［1-2］。主要表現為關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、功能受限等，隨著病情的進展會出現漸進性、不可逆的關節(jié)損傷甚至殘疾［3］。肌少癥（sarcopenia）在1989年由ROSENBERG［4］首先提出，最初被定義為與增齡相關的骨骼肌減少，而現較廣泛認可的是2010年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）定義的一種進行性、全身性肌肉力量和質量喪失為特征的綜合征，可導致殘疾、生活質量下降甚至死亡等不良結局［5］。肌少癥作為RA的常見并發(fā)癥，可能會導致跌倒、骨折、行動不便等而加重患者的經濟負擔并影響生活質量［6-8］。因此，對RA患者進行肌少癥評估和預防尤為重要，本文就RA引起肌少癥的流行病學、影響因素、篩查工具等進行綜述。

1 RA與肌少癥之間的關系

RA患者因慢性炎癥、關節(jié)疼痛或畸形及疲乏等原因導致活動量減少，從而引起肌力下降，最后造成肌肉的失用性萎縮。

1.1 RA并發(fā)肌少癥的患病率及相關危險因素 在我國RA合并肌少癥較為常見，患病率約為51.1%，而健康對照組肌少癥的發(fā)生率約為24.2%，主要危險因素是功能受限、關節(jié)損傷及低體質量指數（BMI）［9-10］。LI等［11］研究顯示，RA患者合并肌少癥的患病率為31%，其中肢體功能限制（Steinbrocker Ⅲ/Ⅳ期）、高C反應蛋白（CRP）和血清類風濕因子（RF）陽性是RA合并肌少癥的危險因素。DAO等［12］通過對中老年RA與肌少癥的系統(tǒng)性評價和Meta分析得出，30.2%的中老年RA患者合并肌少癥。研究顯示，RA合并肌少癥的危險因素有促炎細胞因子產生增加，主要是腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-1β（IL-1β）、激素變化、氧化損傷、蛋白質合成減少肌細胞、胰島素抵抗、蛋白質攝入不足和體力活動受限等［13］。但國內外RA合并肌少癥患病率存在一定的差異，其原因可能與人種、測量工具及評估標準等不同有關。

1.2 肌少癥加重RA患者的負擔 疾病負擔方面，RA合并肌少癥可引起骨質疏松、血脂異常、代謝綜合征及免疫抑制等多種疾?。?4］。從經濟方面來說，合并肌少癥的患者對醫(yī)療系統(tǒng)而言成本是高昂的。研究顯示，入院時有肌少癥患者的住院費用是無肌少癥患者的5倍［15］。因此，臨床醫(yī)護人員應重視RA患者肌少癥的篩查，早期發(fā)現合并肌少癥的RA患者并予以針對性的干預措施，可減輕患者、醫(yī)療系統(tǒng)及家庭的負擔。

2 RA并發(fā)肌少癥的護理評估

2.1 測量評估 目前，根據EWGSOP的評估標準，RA并發(fā)肌少癥的評估主要有肌肉力量、人體參數測量和肌肉功能3個方面［8］。

2.1.1 肌肉力量 肌肉力量的檢測方法包括握力（HGS）、伸膝/屈膝試驗及最大呼氣流速3種。其中，HGS是目前臨床上常用的肌肉力量測量法，其應用較廣且簡便、無創(chuàng)，低握力是活動能力差的臨床標志［4］，根據2018年EWGSOP推薦的HGS診斷臨界點為女性 < 16 kg、男性 < 27 kg［16］。但RA患者在疾病進展過程中因手指的疼痛或畸形導致握力受限［17］，增加了使用HGS評估RA患者肌少癥的難度。伸膝/屈膝試驗則適用于下肢肌力的檢測，需要特殊設備和專業(yè)人員進行檢測，RA患者因疾病導致髖、膝、踝和足關節(jié)畸形和破壞，所以該檢測方法在臨床實踐中的使用也受到了一定的限制。最大呼氣流速僅適用于沒有肺部疾病患者的肌力評估，而約30%的RA患者合并有間質性肺?。?8］，因此，該檢測方法同樣不普遍適用于臨床RA患者肌肉力量的評估。

2.1.2 人體參數測量 骨骼肌質量的測量可使用雙能X線吸收儀（DXA）、生物電阻抗分析（BIA）、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及超聲檢查。其中，CT和MRI是目前測量肌肉質量最準確的方法，被稱為估計肌肉質量的金標準［16］，但兩者的檢測成本相對較高，同時侵入性也大。DXA可全面檢測肌肉質量、脂肪質量和骨骼質量，可重復操作性高，還具有監(jiān)測藥理學、營養(yǎng)、物理治療等干預后身體成分變化的潛能。不足的是若脂肪組織被浸潤在肌肉中時，DXA很難將其辨別出來，從而可能會造成肥胖患者的肌肉質量被過高評估［19］。BIA是一種相對廉價并能替代DXA的檢測方法，可用于快速測量瘦體重，缺點是不能直接評估肌肉和骨骼部分［20］。而最近一項前瞻性隊列研究發(fā)現，使用B超測量大腿前部肌肉厚度（MT）可篩查肌少癥，其敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為52.6%、95.4%、76.9%和87.3%，說明使用超聲測量MT有助于篩查RA患者的肌少癥［21］。超聲檢測具有廉價、快速、便捷且無輻射暴露等優(yōu)點，未來可進行大樣本的研究。

2.1.3 肌肉功能 對于肌肉功能的評估可采用簡易機體功能評價法（SPPB）、日常生活技能（PADL）、爬樓試驗（SCPT）、站起試驗（CRT）及身體活動能力試驗。其中，SPPB在臨床應用最廣泛，通過6 min步行試驗、步速評估法以及站立步行試驗3個部分進行檢測。步速評估作為SPPB的一部分，不僅是一種快速、安全、可靠性高的肌少癥檢測方法，還可作為臨床實踐和研究中的獨立參數［16］，EWGSOP和AWGS均推薦當步速 < 0.8 m·s-1時，則可診斷為肌肉功能下降［16-22］。但部分RA患者因疾病原因使下肢關節(jié)受影響，因此有必要使用一些不受疾病所致關節(jié)畸形或關節(jié)破壞影響的評估工具和測試方法。

綜上可知，對于RA并發(fā)肌少癥患者的測量主要是通過儀器設備或機體活動完成，在檢測時應結合患者自身狀況以及醫(yī)院的條件等選擇合適的測量方法。

2.2 問卷評估

2.2.1 簡易五項評分問卷（SARC-F） 該問卷2013年由MALMSTROM等［23］研制，包括力量（S）、輔助行走（A）、坐位站起（R）、爬樓梯（C）、跌倒（F）5個條目，每個條目計0～2分，5個條目總的分數范圍是0～10分。評分0～3分時，表示目前無肌少癥存在；評分≥4分，則認為有肌少癥存在，評分越高病情越嚴重。該問卷2018年由我國學者王曉英［24］進行漢化并通過驗證得出中文版SARC-F問卷，具有良好的信效度。國內其他學者將該問卷用于社區(qū)老年人群和住院老年患者，也證實了其用于肌少癥的篩檢價值［25-27］。但該問卷中除跌倒史外，其余4個問題的回答均存在一定的主觀性，其結果可能會受老年人對生活的態(tài)度及心理因素的影響［28］。

2.2.2 改良版老年肌少癥篩查問卷（SARC-CalF） 該問卷編制于2016年，SILVA等［29］在SARC-F的基礎上增加了小腿圍（CC），問卷中CC的臨界值為男性34 cm、女性33 cm，若男性CC > 34 cm記0分，≤34 cm記10分；同理若女性CC > 33 cm記0分，≤33 cm記10分。總分0～20分，評分≥11分時有肌少癥的危險，< 11分則為正常。研究發(fā)現，與SARC-F相比，SARC-CalF具有更高的靈敏性，而特異性相似［30］。

2.2.3 Ishii評分 該評分工具于2014年由ISHII等［31］編制，評估內容包括年齡、HGS和CC共3個條目，通過以上3個變量推導出性別特異的肌少癥概率計算公式為：男性分數 = 0.62×（年齡-64）-4.64×（CC-42）-3.09×（HGS-50）；女性分數 = 0.80×（年齡-64）-3.28×（CC-42）-5.09×（HGS-34）。根據公式得分推斷肌少癥患病率情況，研究推薦男性≥105分、女性≥120分作為肌少癥診斷截點［31］，得分與患病率呈正比。LOCQUET等［32］通過對比5種肌少癥篩查工具后，得出Ishii評分的靈敏度可高達100%，陰性預測值為99.1%，AUC為0.914，認為Ishii評分具有較高的準確性和敏感度。我國學者李敏［33］研究發(fā)現，男性以105分為截點時約登指數達最高水平，靈敏度為0.882，特異性為0.734，AUC為0.917；女性以120分為截點時約登指數達最高水平，靈敏度為0.823，特異性為0.710，AUC為0.859。說明使用Ishii評分篩檢社區(qū)老年人肌少癥值得推廣，今后的研究可擴大樣本容量及地區(qū)。

2.2.4 迷你肌少癥風險評估問卷（MSRA） 該問卷2017年由意大利學者ROSSI等［34］提出，有完整版迷你型肌少癥風險評估問卷（MSRA-7）和短版迷你型肌少癥風險評估問卷（MSRA-5）2個版本。MSRA-7由年齡、住院情況、身體活動水平、每日膳食數、每日乳制品消費量、蛋白質消費量及體質量減輕7個條目編制問卷，通過驗證得出MSRA-7的敏感性為80.4%，特異性為50.1%；而在MSRA-7基礎上剔除每日乳制品、蛋白質消費量2個條目后得到MSRA-5，經驗證MSRA-5的靈敏性為80.4%，特異性為60.4%。因此，MSRA-7、MSRA-5均可預測肌少癥，MSRA-7總分0～40分，≤30分提示被試者患有肌少癥，MSRA-5總分0～60分，≤45分提示被試者有患肌少癥風險［30］。國內學者YANG等［35］在征得原作者同意后于2018年對該問卷進行漢化，形成中文版MSRA（C-MSRA），并在中國社區(qū)老年人群中對MSRA-7、MSRA-5進行驗證，結果顯示，C-MSRA-5更簡單且具有更高的特異性和整體診斷的準確性，因此，C-MSRA-5更適合作為中國社區(qū)居民肌少癥的篩查工具。

3 干預措施

3.1 藥物干預 甲氨蝶呤作為治療RA的基石藥物，因可改善胰島素抵抗，從而間接影響能量代謝來改善肌少癥［36］。而RA炎性細胞因子如TNF-α、IL-6等對肌肉有分解代謝作用，使用直接阻斷TNF-α、IL-6等生物類改善病情抗風濕藥能夠抑制炎性細胞因子引起的蛋白分解代謝，抑制骨破壞，改善肌肉質量［37］。此外，存在于骨骼肌細胞中的維生素D對肌肉質量、肌力等具有重要的調節(jié)作用［38］，而維生素D的活性代謝產物1，25（OH）2D3不僅能抑制幾種IL和TNF的合成，還能降低促炎表面分子的表達［39-40］。因此，RA患者可從攝入適當的維生素D中獲益。

3.2 營養(yǎng)干預 適當攝入膳食蛋白質對于維持肌肉質量或防止肌肉質量損失至關重要。研究表明，每日攝入15～25 g優(yōu)質蛋白不僅能延緩肌少癥的發(fā)生，同時還能提高肌肉力量和功能［41-42］。還有研究顯示，連續(xù)補充維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白口服營養(yǎng)劑3個月，可改善合并少肌癥老年患者的肌肉質量和下肢功能［43］。也有研究發(fā)現，益生菌可降低促炎細胞因子IL-6，有助于緩解癥狀，增加日?；顒?，提高RA患者的日常活動能力［44］。

3.3 運動干預 運動訓練作為治療RA的重要組成部分，有氧運動已被證明可以改善RA患者的心血管疾病和生活質量，同時還可以減少因RA導致的殘疾和疼痛［45-46］。SIQUEIRA等［47］對RA患者進行16周的水中有氧訓練，結果顯示，干預組疾病活動度明顯下降，肢體疼痛減輕，運動功能得到改善。YENTUR等［48］研究發(fā)現，通過8周的有氧運動結合普拉提鍛煉，RA患者的運動能力增強，生活質量得到提高。WEN等［49］通過Meta分析發(fā)現，抗阻運動可以顯著降低RA患者的DAS28評分、紅細胞沉降率，縮短15 m步行時間，但還需通過大樣本、多中心的隨機試驗來證實。

4 小 結

綜上所述，肌少癥是RA患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制復雜，不良后果嚴重，給患者和社會帶來了沉重的負擔，但在治療過程中因更多地關注RA患者的臨床癥狀而被忽略。因此，醫(yī)護人員應提高對RA合并肌少癥的認識，同時選擇快速且合適的評估工具對患者進行評估，做到早發(fā)現、早干預，減少肌少癥給RA患者帶來的負擔。但目前我國學者對RA合并肌少癥的研究還處于起始階段，今后可開展多中心、大樣本、高質量的隨機試驗以明確兩者之間的關系，探索出RA患者肌少癥篩查的最佳工具、營養(yǎng)干預及運動干預等措施。

參考文獻

［1］ SMOLEN JS，ALETAHA D，MCINNES IB，et al.Rheumatoid arthritis［J］.Lancet，2016，388（10055）：2023-2038.

［2］ 曾小峰，朱松林，譚愛春，等.我國類風濕關節(jié)炎疾病負擔和生存質量研究的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2013，13（3）：300-307.

［3］ SMOLEN JS，ALETAHA D.The assessment of disease activity in rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，2010，28（3 Suppl 59）：S18-S27.

［4］ GOODPASTER BH，PARK SW，HARRIS TB，et al.The loss of skeletal muscle strength，mass，and quality in older adults：the health，aging and body composition study［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2006，61（10）：1059-1064.

［5］ DELMONICO MJ，HARRIS TB，LEE JS，et al.Alternative definitions of sarcopenia，lower extremity performance，and functional impairment with aging in older men and women［J］.J Am Geriatr Soc，2007，55（5）：769-774.

［6］ BANO G，TREVISAN C，CARRARO S，et al.Inflammation and sarcopenia：a systematic review and Meta-analysis［J］.Maturitas，2017，13（96）：10-15.

［7］ ROSENBERG IH.Sarcopenia：origins and clinical relevance［J］.J Nutr，1997，127（5 Suppl）：990-991.

［8］ CRUZ-JENTOFT AJ，BAEYENS JP，BAUER JM，et al.Sarcopenia：European consensus on definition and diagnosis：report of the European working group on sarcopenia in older people［J］.Age Ageing，2010，39（4）：412-423.

［9］ 楊樂，張寶，管石俠，等.體質指數對類風濕關節(jié)炎患者發(fā)生肌少癥的影響［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2020，55（2）：296-300.

［10］ LIN JZ，LIANG JJ，MA JD，et al.Myopenia is associated with joint damage in rheumatoid arthritis：a cross-sectional study［J］.J Cachexia Sarcopenia Muscle，2019，10（2）：355-367.

［11］ LI TH，CHANG YS，LIU CW，et al.The prevalence and risk factors of sarcopenia in rheumatoid arthritis patients：a systematic review and Meta-regression anal-ysis［J］.Semin Arthritis Rheum，2021，51（1）：236-245.

［12］ DAO T，KIRK B，PHU S，et al.Prevalence of sarcopenia and its association with antirheumatic drugs in middle-aged and older adults with rheumatoid arthritis：a systematic review and Meta-analysis［J］.Calcified Tissue International，2021，109（5）：475-489.

［13］ TEIXEIRA VO，FILIPPIN LI，XAVIER RM.Mechanisms of muscle wasting in sarcopenia［J］.Rev Bras Reumatol，2012，52（2）：252-259.

［14］ MOCHIZUKI T，YANO K，IKARI K，et al.Sarcopenia-associated factors in Japanese patients with rheumatoid arthritis：a cross-sectional study［J］.Geriatr Gerontol Int，2019，19（9）：907-912.

［15］ STEFFL M，SIMA J，SHIELLS K，et al.The increase in health care costs associated with muscle weakness in older people? without long-term illnesses in the Czech Republic：results from the Survey of Health，Ageing and Retirement in Europe（SHARE）［J］.Clin Interv Aging，2017，27（12）：2003-2007.

［16］ CRUZ-JENTOFT AJ，BAHAT G，BAUER J，et al.Sarcopenia：revised European consensus on definition and diagnosis［J］.Age Ageing，2019，48（4）：16-31.

［17］ TORII M，HASHIMOTO M，HANAI A，et al.Prevalence and factors associated with sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis［J］.Mod Rheumatol，2019，29（4）：589-595.

［18］ 李婷，蔣總，唐芳，等.類風濕關節(jié)炎相關間質性肺病的研究進展［J］.風濕病與關節(jié)炎，2022，11（7）：75-80.

［19］ HEYMSFIELD SB，GONZALEZ MC，LU J，et al.Skeletal muscle mass and quality：evolution of modern measurement concepts in the context of sarcopenia［J］.Proc Nutr Soc，2015，74（4）：355-366.

［20］ TOURNADRE A，VIAL G，CAPEL F，et al.Sarcope-nia［J］.Joint Bone Spine，2019，86（3）：309-314.

［21］ TADA M，YAMADA Y，MANDAI K，et al.Screening for sarcopenia and obesity by measuring thigh muscle and fat thickness by ultrasound in patients with rheumatoid arthritis［J］.Osteoporos Sarcopenia，2021，7（2）：81-87.

［22］ CHEN LK，LIU LK，WOO J，et al.Sarcopenia in asia：consensus report of the asian working group for sarco-penia［J］.J Am Med Dir Assoc，2014，15（2）：95-101.

［23］ MALMSTROM TK，MORLEY JE.SARC-F：a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia［J］.J Am Med Dir Assoc，2013，14（8）：531-532.

［24］ 王曉英.老年肌少癥問卷的漢化及運動療法對肌少癥治療效果的Meta分析［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學，2018.

［25］ 蘇琳，曹立，海珊，等.SARC-F量表及其改良版用于社區(qū)老人肌少癥評估的篩查和診斷價值研究［J］.實用老年醫(yī)學，2020，34（11）：1132-1137.

［26］ 李敏，宋瑰琦，王曉玲，等.SARC-F評分對住院老年人肌少癥篩查的準確性及預后預測能力評價［J］.中國實用護理雜志，2018，34（11）：832-836.

［27］ 黃麗潔，王飛杰，孟令弟，等.中文版SARC-F量表在社區(qū)老年人群中的應用研究［J］.護理學雜志，2020，35（19）：85-87.

［28］ CAO L，CHEN S，ZOU C，et al.A pilot study of the SARC-F scale on screening sarcopenia and physical disability in the Chinese older people［J］.J Nutr Health Aging，2014，18（3）：277-283.

［29］ BARBOSA-SILVA TG，MENEZES AM，BIELEMANN RM，et al.Enhancing SARC-F：improving sarcopenia screening in the clinical practice［J］.J Am Med Dir Assoc，2016，17（12）：1136-1141.

［30］ KRZYMI?SKA-SIEMASZKO R，TOBIS S，LEWANDOWICZ M，et al.Comparison of four sarcopenia screening questionnaires in community-dwelling older adults from Poland using six sets of international diagnostic criteria of sarcopenia［J］.PLoS One，2020，15（4）：1-18.

［31］ ISHII S，TANAKA T，SHIBASAKI K，et al.Development of a simple screening test for sarcopenia in older adults［J］.Geriatr Gerontol Int，2014，14（Suppl 1）：93-101.

［32］ LOCQUET M，BEAUDART C，REGINSTER JY，et al.Comparison of the performance of five screening methods for sarcopenia［J］.Clin Epidemiol，2018，29（10）：71-82.

［33］ 李敏.不同評估工具在住院老年人肌少癥篩查中的應用評價［D］.南京：南京醫(yī)科大學，2017.

［34］ ROSSI AP，MICCIOLO R，RUBELE S，et al.Assessing the risk of sarcopenia in the elderly：the mini sarcopenia risk assessment（MSRA）questionnaire［J］.J Nutr Health Aging，2017，21（6）：743-749.

［35］ YANG M，HU X，XIE L，et al.Validation of the Chinese version of the Mini Sarcopenia Risk Assessment questionnaire in community-dwelling older adults［J］.Medicine （Baltimore），2018，97（37）：e12426-e12437.

［36］ FERRAZ-AMARO I，GONZ?LEZ-JUANATEY C，L?PEZ-MEJIAS R，et al.Metabolic syndrome in rheumatoid arthritis［J］.Mediators Inflamm，2013，30（1）：1-22.

［37］ CHEN YF，ZONG HX，XU SQ，et al.Synergistic effect of sarcopenia and poor balance on osteoporotic vertebral fracture in Chinese patients with rheumatoid arthritis［J］.Clin Rheumatol，2021，40（9）：3627-3637.

［38］ 周景英，尹玉婷.類風濕關節(jié)炎引起肌少癥相關研究進展［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（4）：558-560.

［39］ LUO J，WEN H，GUO H，et al.1，25-dihydroxyvitamin D3 inhibits the RANKL pathway and impacts on the production of pathway-associated cytokines in early rheumatoid arthritis［J］.Biomed Res Int，2013（22）：101805.

［40］ ALMERIGHI C，SINISTRO A，CAVAZZA A，et al.1Alpha，25-dihydroxyvitamin D3 inhibits CD40L-induced pro-inflammatory and immunomodulatory activity in human monocytes［J］.Cytokine，2009，45（3）：190-197.

［41］ DEVRIES MC，PHILLIPS SM.Supplemental protein in support of muscle mass and health：advantage whey［J］.J Food Sci，2015，80（Suppl 1）：8-15.

［42］ ANTON SD，HIDA A，MANKOWSKI R，et al.Nutrition and exercise in sarcopenia［J］.Curr Protein Pept?Sci，2018，19（7）：649-667.

［43］ BAUER JM，VERLAAN S，BAUTMANS I，et al.Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey protein nutritional supplement on measures of sarcopenia in older adults，the PROVIDE study：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］.J Am Med Dir Assoc，2015，16（9）：740-747.

［44］ WANG P，TAO JH，PAN HF.Probiotic bacteria：a viable adjuvant therapy for relieving symptoms of rheumatoid arthritis［J］.Inflammopharmacology，2016，24（5）：189-196.

［45］ PARK J，ERNST E.Ayurvedic medicine for rheumatoid arthritis：a systematic review［J］.Semin Arthritis Rheum，2005，34（5）：705-713.

［46］ METSIOS GS，STAVROPOULOS-KALINOGLOU A，VELDHUIJZEN VZJ，et al.Rheumatoid arthritis，cardiovascular disease and physical exercise：a systematic review［J］.Rheumatology （Oxford），2008，47（3）：239-248.

［47］ SIQUEIRA US，ORSINI VL，DE MELLO MT，et al.Effectiveness of aquatic exercises in women with rheumatoid arthritis：a randomized，controlled，16-week intervention-the HydRA trial［J］.Am J Phys Med Rehabil，2017，96（3）：167-175.

［48］ YENTUR SB，ATAS N，OZTURK MA，et al.Comparison of the effectiveness of pilates exercises，aerobic exercises，and pilates with aerobic exercises in patients with rheumatoid arthritis［J］.Ir J Med Sci，2021，190（3）：1027-1034.

［49］ WEN Z，CHAI Y.Effectiveness of resistance exercises in the treatment of rheumatoid arthritis：a Meta-analysis［J］.Medicine （Baltimore），2021，100（13）：e25019-e25029.

收稿日期：2022-09-03；修回日期：2022-10-14