獸醫(yī)臨床中小動(dòng)物輸液治療方案制定及注意問(wèn)題

楊新奧，楊海燕

（青島農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 山東青島 266109）

動(dòng)物在疾病狀態(tài)下往往無(wú)法自我維持體液的恒定，在臨床上會(huì)表現(xiàn)水分的缺失、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重的會(huì)危及生命。而獸醫(yī)在短時(shí)間內(nèi)又無(wú)法快速確定疾病病因，獸醫(yī)只有努力保持患病動(dòng)物體液的恒定與維持而采取的輸液治療才是動(dòng)物存活的關(guān)鍵，也是后續(xù)常用的治療手段。這就得要求臨床獸醫(yī)只有在掌握豐富專(zhuān)業(yè)理論和臨床知識(shí)的基礎(chǔ)上，才能對(duì)患病動(dòng)物是否脫水、脫水程度、電解質(zhì)是否紊亂、酸堿是否平衡及確定合適輸液量方面做出正確的判斷，才能制定合理的輸液治療方案，嚴(yán)格輸液監(jiān)控，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1 動(dòng)物脫水的判定

小動(dòng)物的水分約占自身體重的60%，主要以細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的方式分別存在于細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外（血管內(nèi)血漿、組織間、腦脊液、膽汁、消化道)。

健康狀態(tài)的動(dòng)物每日都會(huì)有可見(jiàn)及不可見(jiàn)的水分流失，但都會(huì)通過(guò)進(jìn)食、飲水及時(shí)得到補(bǔ)充，如果獸醫(yī)通過(guò)問(wèn)診及臨床觀察發(fā)現(xiàn)就診動(dòng)物存在表1 所列情況并無(wú)法飲水，則會(huì)出現(xiàn)脫水。

表1 脫水狀態(tài)

2 脫水程度的判定

臨床上獸醫(yī)對(duì)患病動(dòng)物脫水程度的判定，大多是主觀的判斷，每個(gè)人的判定會(huì)有差異，這是正常的。

1）臨床上獸醫(yī)大多通過(guò)理學(xué)檢查（皮膚彈性、口腔黏膜、眼球后方的軟組織）來(lái)主管判定動(dòng)物脫水的程度，但并非所有脫水的動(dòng)物都會(huì)呈現(xiàn)可供判定的理學(xué)癥狀，如動(dòng)物處在表1 所列的任何一種狀態(tài)，表示動(dòng)物處在一個(gè)進(jìn)行性的水分流失狀態(tài)，但臨床理學(xué)檢查如無(wú)明顯的癥狀表現(xiàn)，此種情況，可判定為低于5%的脫水狀態(tài)。

2）獸醫(yī)大多通過(guò)對(duì)患病動(dòng)物皮膚彈性、口腔黏膜的顏色、濕潤(rùn)干燥情況，唾液黏稠度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，眼球凹陷程度，脈搏的快慢強(qiáng)弱，皮膚末梢感知等綜合檢查，可判定5%～15%的脫水。

表2 脫水程度的判定

3 脫水性質(zhì)的界定

分布于各個(gè)區(qū)間體液的水分能保持穩(wěn)定而不發(fā)生自由移動(dòng)主要是靠各個(gè)區(qū)間體液的等滲透壓來(lái)維持的。而其中鉀離子是維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子；血漿內(nèi)滲透壓主要是由蛋白質(zhì)、鈉離子維持，并主要依靠白蛋白留住水分；組織間主要是由鈉離子維持滲透壓的。

1）臨床上90%以上脫水病例屬于等滲液體流失，如常見(jiàn)的嘔吐、腹瀉、多尿等，水分與離子一同流失，會(huì)造成細(xì)胞外液的量減少。但細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的滲透壓沒(méi)有發(fā)生改變，不會(huì)發(fā)生水分的轉(zhuǎn)移。

2）臨床上特別是小動(dòng)物低滲性脫水偶有發(fā)生，典型的病例就是各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下，如犬的阿迪森病，由于醛固酮分泌不足，造成鈉離子過(guò)度丟失，鉀離子滯留，致使細(xì)胞外液滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)液，使水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，造成細(xì)胞外液量減少，臨床上會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血容性休克并組織細(xì)胞水腫。另外，過(guò)量輸入不含離子的液體，也會(huì)造成此種情況。

3）臨床上高滲性脫水在小動(dòng)物上罕見(jiàn)，在大動(dòng)物（牛）偶有發(fā)生。動(dòng)物的尿崩癥（抗利尿激素不足）或大量輸入高滲的液體而又無(wú)法大量飲水時(shí)，會(huì)造成細(xì)胞外液高滲透壓，致使細(xì)胞內(nèi)水分移向細(xì)胞外液，造成組織細(xì)胞脫水，動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)遲鈍、癡呆的癥狀。

表3 脫水性質(zhì)

4 電解質(zhì)平衡的判定

獸醫(yī)在輸液治療前，對(duì)于電解質(zhì)最應(yīng)該關(guān)注的就是鈉、鉀、鈣三種離子是否異常。這些離子在過(guò)多或不足時(shí)，產(chǎn)生的臨床癥狀通常是反應(yīng)在易興奮性的組織，如在心肌上會(huì)表現(xiàn)心律不齊；在平滑肌上會(huì)表現(xiàn)腸閉塞或蠕動(dòng)加強(qiáng)并導(dǎo)致厭食或腹瀉、嘔吐；在骨骼肌上會(huì)表現(xiàn)肌無(wú)力；在神經(jīng)系統(tǒng)上會(huì)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制或興奮。

臨床上對(duì)于電解質(zhì)是否異常的判斷，現(xiàn)在大多寵物醫(yī)院會(huì)通過(guò)電解質(zhì)血?dú)饧吧瘷z測(cè)加以判定，但筆者認(rèn)為，獸醫(yī)更應(yīng)該從專(zhuān)業(yè)角度加以把控。

表4 常見(jiàn)電解質(zhì)異常

5 酸堿平衡判定

動(dòng)物體液酸堿平衡主要由碳酸氫根離子、二氧化碳分壓兩個(gè)主要因子來(lái)調(diào)節(jié)，并首先通過(guò)細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液各種離子所產(chǎn)生的緩沖作用來(lái)調(diào)節(jié)，再次先后通過(guò)肺臟的二氧化碳呼出來(lái)調(diào)節(jié)二氧化碳分壓、腎臟的碳酸氫根離子排泄或重吸收來(lái)進(jìn)行pH 值的調(diào)節(jié)，以維持正常的酸堿平衡。

同于電解質(zhì)的判定，臨床上獸醫(yī)可以通過(guò)電解質(zhì)血?dú)鈾z查來(lái)直觀判定動(dòng)物是酸中毒還是堿中毒。但筆者還是建議獸醫(yī)根據(jù)患病動(dòng)物的臨床表現(xiàn)，從專(zhuān)業(yè)角度定性分析動(dòng)物酸堿平衡情況，

表5 常見(jiàn)酸堿平衡異常

6 輸液量的確定

獸醫(yī)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的主觀判斷或?qū)嶒?yàn)室檢查，已大體形成了輸液治療的初步方案，而輸液量的確定是最后一個(gè)環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)也是建立在獸醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)上的、專(zhuān)業(yè)上的、主觀上的判斷，是允許有誤差的。

1）動(dòng)物在拒食、拒飲的情況下，補(bǔ)液量=維持量+脫水量+正在丟失量=體重（kg）×(40～60mL/kg·d）×80%+體重（kg）×脫水%×75%+正在丟失量。

2）說(shuō)明：40～60mL/kg·d 是動(dòng)物的維持量，其中的水分80%是經(jīng)過(guò)外源獲得的，另20%為內(nèi)生水，并當(dāng)天補(bǔ)足脫水量的75%即可，正在丟失的量是一個(gè)估值。

7 輸液的監(jiān)控

臨床上，靜脈輸液是比較危險(xiǎn)的治療手段，除了藥物的問(wèn)題，由于輸液速度過(guò)快或輸液量過(guò)大而引發(fā)的過(guò)度輸液造成的并發(fā)癥會(huì)經(jīng)常發(fā)生，所以全過(guò)程的輸液監(jiān)控必不可少。

輸液量過(guò)大或輸液速度過(guò)快，會(huì)使動(dòng)物出現(xiàn)過(guò)度輸液的一系列癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)肺水腫。如在輸液過(guò)程中動(dòng)物出現(xiàn)表6中情況，應(yīng)減慢輸液速度或停止輸液并及時(shí)拍X 片確認(rèn)心肺狀況。

表6 過(guò)度輸液可能出現(xiàn)的癥狀

8 輸液治療中需說(shuō)明及注意的問(wèn)題

1）輸液過(guò)程一般是分節(jié)段進(jìn)行的，分為補(bǔ)液性輸液和維持性輸液。補(bǔ)液性輸液為多離子的等滲溶液，如林格氏液、乳酸林格氏液、生理鹽水。維持性輸液的特點(diǎn)是低滲、低鈉、低氯、高鉀。將5%的葡萄糖與等量的乳酸林格氏液混合，就是維持性輸液的液體。

2）如動(dòng)物的脫水經(jīng)補(bǔ)液性輸液得到糾正并臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但仍不吃不喝，此時(shí)要及時(shí)改為維持性輸液。

3）乳酸林格氏液是偏堿性的輸液，而林格氏液是偏酸性的輸液。

4）患心臟病的動(dòng)物要慎用含有鈉離子的液體；高滲性輸液要慎用，如使用后要立即給予大量的等滲性輸液；晶體溶液不能用于腹水及皮下水腫的動(dòng)物；代用血漿要慎用于心衰、腎衰、肺水腫的動(dòng)物。

5）如使用多種液體輸液，應(yīng)先使用離子液體后使用葡萄糖；如有膠體溶液，應(yīng)先使用晶體溶液后使用膠體溶液。

6）關(guān)于輸液速度，應(yīng)遵循先快后慢的原則。但沒(méi)有一個(gè)固定數(shù)值，只是一個(gè)大體范圍，只要是在動(dòng)物能忍受的情況下都是可以接受的。一般來(lái)說(shuō)小動(dòng)物常規(guī)的輸液速度約為6～10mL/kg·h，但最快不要超過(guò)60mL（貓）～90mL（犬）/kg·h。

①在動(dòng)物心肺功能正常并無(wú)補(bǔ)鉀的情況下，如動(dòng)物出現(xiàn)休克，在動(dòng)物能忍受情況下應(yīng)以最快速度補(bǔ)液，爭(zhēng)取在1h 內(nèi)給予全身血量的輸液；在脫水嚴(yán)重的情況下，可以在1h 內(nèi)快速補(bǔ)充一半的脫水量，其余一半脫水量，再加上維持量，可以常規(guī)輸液速度輸完。②關(guān)于補(bǔ)鉀，臨床上動(dòng)物見(jiàn)尿補(bǔ)鉀是根本原則。掌握鉀離子的配比濃度與輸入速度至關(guān)重要。一般每100mL 生理鹽水加3～5mL 10%的氯化鉀以3～5mL/kg·h 的速度即可。

9 結(jié)語(yǔ)

輸液治療學(xué)已是一門(mén)非常專(zhuān)業(yè)且跟生命息息相關(guān)的一門(mén)學(xué)科，特別是小動(dòng)物的輸液，已與人醫(yī)非常接近，是各類(lèi)專(zhuān)業(yè)核心學(xué)科與專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)的高度融合，既復(fù)雜又嚴(yán)謹(jǐn)，又有一定的主觀性。由于筆者水平有限，尚在完成學(xué)業(yè)中，錯(cuò)誤及膚淺之處在所難免，懇請(qǐng)同仁及前輩多提寶貴意見(jiàn)，感謝！■