直接前方入路與后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期臨床療效比較

江海亮，梁健銘，陳晴，楊文超，蔣華生，聶利，徐凱

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效措施，可有效重建患者髖關(guān)節(jié)正常功能、減輕髖部疼痛，廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖骨關(guān)節(jié)炎等的治療中[1-2]。目前，關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路方式的選擇仍存在一定爭議，不同入路方式可直接影響手術(shù)操作及患者早期康復(fù)效果[3-4]。近年來，臨床研究多傾向于側(cè)臥位直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其逐漸成為流行的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)體位和入路方式[5-6]。此外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)功能的重建包括關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建、平衡及本體感覺的重塑[7]。有研究指出，術(shù)后早期的急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)可刺激白介素-6（interleukin-6,IL-6）等多種炎性因子釋放，過度表達(dá)的炎性因子可引起病理改變，不僅增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)不利于髖關(guān)節(jié)功能的重建[8-9]。本研究旨在探討直接前方入路與后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，具體分析不同入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力、影像學(xué)指標(biāo)、假體炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折Garden 分型Ⅲ、Ⅳ型[10]，或股骨頭缺血性壞死ARCO 分期Ⅲ、Ⅳ期[11]，或髖骨關(guān)節(jié)炎Crowe 分型Ⅰ、Ⅱ型[12]；②均擇期行初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；④對側(cè)髖關(guān)節(jié)無明顯癥狀，或癥狀較輕，經(jīng)保守治療可緩解，對行走能力無明顯影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患者；②其他原因?qū)е碌南轮×适Щ蛳鄬p弱的患者；③精神疾病或心理障礙患者；④近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史、其他部位骨折史、嚴(yán)重感染性疾病史者；⑤骨質(zhì)疏松癥患者；⑥糖尿病患者；⑦髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、僵直髖患者；⑧惡性腫瘤患者；⑨自身免疫性疾病患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018 年1 月至2020 年5 月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84 例，根據(jù)手術(shù)入路不同分為前方入路組46 例和后外側(cè)入路組38例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、疾病類型、患側(cè)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[9]的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院倫理委員會審批通過（備案號：20201222），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組均擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，患者均取健側(cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉。①前方入路組采取側(cè)臥位直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于髂前上棘以遠(yuǎn)1 cm、向外3 cm 處做切口，切口指向腓骨小頭方向，長度10～12 cm，充分顯露闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，將旋股外側(cè)動脈升支結(jié)扎，沿臀中肌和股直肌間隙進(jìn)行分離，暴露前方關(guān)節(jié)囊。“T”形切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm 處行股骨頸截骨后取出，充分顯露髖臼，將髖臼緣和盂唇增生骨贅切除，采用髖臼銼將髖臼銼至軟骨下骨均勻滲血，將臼杯、內(nèi)襯置入。隨后松解股骨側(cè)后上方關(guān)節(jié)囊，抬起股骨近端擴(kuò)髓，取合適型號股骨端假體及合適頸長股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確保各方向穩(wěn)定性良好，確認(rèn)無異常后沖洗創(chuàng)面，常規(guī)置引流管、縫合包扎。②后外側(cè)入路組采取側(cè)臥位后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于大轉(zhuǎn)子前緣下方2～3 cm 起，沿臀大肌纖維方向做弧形切口至后端上方，逐層切開、充分暴露關(guān)節(jié)囊，后續(xù)操作與前方入路組基本相同。兩組術(shù)后24～48 h 拔除引流管，術(shù)后均常規(guī)行鎮(zhèn)痛、抗感染、預(yù)防深靜脈血栓、康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間。②兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力，采用HP-DJ8325動態(tài)信號測試分析系統(tǒng)（由蘇州英途康醫(yī)療科技有限公司提供）于屈曲90°時(shí)測定關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，采用300T型醫(yī)療數(shù)顯測力計(jì)（由上海恒剛儀器儀表有限公司提供）測定髖關(guān)節(jié)外展肌力。③兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月Harris 關(guān)節(jié)功能評分[13]，總分100 分，評分越高關(guān)節(jié)功能越好；本體感覺情況采用關(guān)節(jié)位置感覺測定值（joint position sense，JPS）評估，測量3次計(jì)算平均值作為最終JPS 值；平衡功能評分（Berg balance scale，BBS）[14]，總分56分，評分越高平衡能力越強(qiáng)。④兩組術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)（髖臼前傾角、髖臼外展角），根據(jù)術(shù)后X 線片測定。⑤兩組術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月炎癥反應(yīng)指標(biāo)，包括IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、瘦素，采集患者各時(shí)間段空腹靜脈血3 ml，離心處理（轉(zhuǎn)速3500 rpm/min，5 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定上述血清指標(biāo)水平（試劑盒均由武漢佰奧達(dá)生物科技有限公司提供）。⑥兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括假體感染、假體松動、切口愈合不良、異位骨化，隨訪時(shí)間為術(shù)后即刻至術(shù)后6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），前方入路組術(shù)中出血量較后外側(cè)入路組少，術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間較后外側(cè)入路組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力比較

術(shù)后3 個(gè)月前方入路組關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力較后外側(cè)入路組大（P＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月兩組關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力比較（）

表3 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力比較（）

2.3 兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較

術(shù)前兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月前方入路組Harris關(guān)節(jié)功能評分、BBS 評分較后外側(cè)入路組高，JPS 值較后外側(cè)入路組?。≒＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較（）

表4 兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較（）

2.4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（，°）

表5 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（，°）

2.5 兩組假體炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

前方入路組術(shù)后即刻、術(shù)后1 周的血清IL-6、TNF-α、瘦素水平均較后外側(cè)入路組低（P＜0.05，表6），術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6、TNF-α、瘦素水平與后外側(cè)入路組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表6）。

表6 兩組假體炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（）

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

前方入路組并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，后外側(cè)入路組為15.8%（χ2=4.087，P=0.043，表7）。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化問題的加劇，股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死等發(fā)生率呈逐漸升高的趨勢，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展數(shù)量隨之升高[15-16]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路方式是影響手術(shù)安全性、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，合理選擇手術(shù)入路方式對改善患者預(yù)后具有積極影響。

3.1 手術(shù)情況

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路方式包括直接前方入路和后外側(cè)入路。后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為充分顯露髖關(guān)節(jié)，必須將髖關(guān)節(jié)鄰近肌群切斷，不僅創(chuàng)傷較大，而且降低髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]；直接前方入路是一種真正意義上的肌間隙入路方式，選擇此入路方式無需切斷髖關(guān)節(jié)鄰近肌群，手術(shù)創(chuàng)傷較小。本研究結(jié)果顯示，與后外側(cè)入路相比，選擇直接前方入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可明顯減少患者術(shù)中出血量、縮短術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間，與國內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致[18-19]。分析其原因主要在于直接前方入路具有更佳的解剖學(xué)優(yōu)勢，可減少對正常組織的切斷、剝離，從而減少術(shù)中損傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療對象主要為老年患者，身體狀況較差、手術(shù)耐受性低[20-21]，行直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能降低術(shù)中創(chuàng)傷、縮短術(shù)后臥床時(shí)間，有助于減少長時(shí)間臥床引起的壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，不僅能減少患者痛苦，同時(shí)能縮短住院時(shí)間，對改善患者近期預(yù)后具有重要意義。

3.2 關(guān)節(jié)功能

本研究發(fā)現(xiàn)，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善術(shù)后3 個(gè)月關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力方面具有明顯優(yōu)勢，可提高患者術(shù)后3 個(gè)月的Harris 關(guān)節(jié)功能評分和BBS 評分、縮小JPS 值，而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示直接前方入路在改善術(shù)后早期關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力、髖關(guān)節(jié)外展肌力、髖關(guān)節(jié)功能、平衡功能及體感方面具有明顯優(yōu)勢，分析其原因在于直接前入路方式利用真正的肌肉間隙和神經(jīng)界面，對患者髖關(guān)節(jié)鄰近組織損傷比較小，可以有效保全后方關(guān)節(jié)囊與相應(yīng)外旋肌群，可盡量保持髖關(guān)節(jié)鄰近組織的完整性，有助于提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而為術(shù)后早期恢復(fù)提供有利條件。本研究結(jié)果顯示，兩種入路方式髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的髖臼前傾角、髖臼外展角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示直接前方入路和后外側(cè)入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可獲得良好的雙下肢等長效果，這與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)成熟有關(guān)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)創(chuàng)傷、假體異物置入等外界因素均可刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，其中炎癥反應(yīng)是其主要表達(dá)方式，炎癥反應(yīng)可增加多種炎性因子表達(dá)水平，加重局部組織損傷，同時(shí)引起機(jī)體血流動力學(xué)、免疫功能等發(fā)生異常，增加深靜脈血栓、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能進(jìn)一步下調(diào)患者術(shù)后即刻、術(shù)后1周血清IL-6、TNF-α、瘦素水平。其中IL-6 主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生，也可由激活的巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞或成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，是手術(shù)早期參與急性期炎癥反應(yīng)最主要的細(xì)胞因子和介質(zhì)，其水平升高可加劇炎癥反應(yīng)；TNF-α主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其表達(dá)水平升高可誘發(fā)機(jī)體代謝增強(qiáng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成，導(dǎo)致炎性因子“瀑布”效應(yīng)；瘦素是一種多肽類激素，具有抑制攝食、促進(jìn)能量消耗等作用，被證實(shí)參與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后早期的急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)[23-24]。由此可見，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能進(jìn)一步減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，有助于減少術(shù)后假體感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高手術(shù)安全性及療效。

3.4 本研究的不足之處

本研究的樣本量相對較少，且為回顧性研究，可能使研究結(jié)果存在一定偏倚，有待多中心大宗病例的前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

綜上，直接前方入路或后外側(cè)入路均可作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路選擇，直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、改善關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，安全性更高。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突