超聲引導(dǎo)對(duì)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果及術(shù)后疼痛的影響

趙 斌，劉文文（通信作者）

（中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科 山東 濰坊 261000）

根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)脛骨骨折的發(fā)生率呈逐漸增高趨勢(shì)，在全身骨折中，脛骨骨折的占比為9.0%，而在脛骨骨折中膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折是極為常見的，目前的治療以手術(shù)為主，通過手術(shù)能有效糾正小腿疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀，確保脛骨與膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)正常[1]。全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉是脛骨骨折手術(shù)最為常見且常用的方法，最佳麻醉效果是麻醉深度合適、麻醉安全性有保障，單純使用一種麻醉方式很難達(dá)到最理想狀態(tài)，因此臨床多采用復(fù)合麻醉方法[2]。神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵是神經(jīng)定位，超聲引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯，能觀察目標(biāo)神經(jīng)及進(jìn)針位置和局麻藥物擴(kuò)散情況，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向讓藥液包繞目標(biāo)神經(jīng)，避免血管神經(jīng)受損，阻滯成功率有所提升。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯不必尋找易感或神經(jīng)反射，在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行，能減輕患者痛苦及恐懼感。全麻麻醉可以避免神經(jīng)阻滯不足，所以神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效減少麻醉藥物使用劑量，重要的是在手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)也更為穩(wěn)定，利于術(shù)后清醒與恢復(fù)。下面主要分析超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2022 年8 月期間中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，參照計(jì)算機(jī)分組法將60 例患者分成對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，各30 例。對(duì)照組中男患者19 例，女患者11 例；年齡22 ～67 歲，均齡（44.50±3.11）歲；ASA 分級(jí)有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，分別有18 例、12 例。實(shí)驗(yàn)組中男患者20 例，女患者10 例；年齡22 ～65 歲，均齡（43.50±3.08）歲；ASA 分級(jí)有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，分別有17 例、13 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合脛骨骨折手術(shù)指征；②意識(shí)清晰者；③患者及家屬對(duì)研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病者；②對(duì)研究使用藥物有禁忌證患者；③ 合并腫瘤疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，具體如下：入室之后，開放外周靜脈，同時(shí)予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。分別靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）、丙泊酚（北京世橋生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153093）、羅庫溴銨（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183105），使用劑量分別為0.3 mg/kg、3 μg/kg、1.5 mg/kg、0.6 mg/kg。當(dāng)患者意識(shí)消失、無眨眼反射后置入一次性雙管喉罩。在此基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組加用超聲引導(dǎo)，具體如下：使用儀器為便攜式超聲儀，幫助患者取仰臥位，消毒腹股溝部位，將高超聲探頭放置在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。超聲圖像顯示兩個(gè)圓形暗區(qū)，外側(cè)者有明顯波動(dòng)，使用超聲頻譜證明為股動(dòng)脈。在股動(dòng)脈靠外側(cè)有一鏡像三角結(jié)構(gòu)，也就是股神經(jīng)。使用平面內(nèi)技術(shù)將0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）注射在其周圍完成股神經(jīng)阻滯，劑量15 mL。將患側(cè)下肢墊高，常規(guī)消毒，將高頻探頭置于腘橫紋近端7 cm 處股二頭肌及半腱肌間，尋找坐骨神經(jīng)，向遠(yuǎn)端移動(dòng)探頭找到股神經(jīng)及腓總神經(jīng)的分叉處，將探頭固定好，通過平面內(nèi)技術(shù)把0.375%羅哌卡因注射在其周圍完成坐骨神經(jīng)阻滯，劑量20 mL。術(shù)中麻醉維持采取全憑靜脈麻醉法，即丙泊酚（北京世橋生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153093）4 ～9 mg/（kg·h），瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.1 μg/（kg·min），持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前10 min，順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：①對(duì)比麻醉前與拔管后10 min 的VAS 評(píng)分（評(píng)估患者疼痛程度，得分在0 ～10 分之間，得分越高說明疼痛越嚴(yán)重）與Ramsay 評(píng)分（評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，得分在1 ～6 分之間，得分越高說明鎮(zhèn)靜效果越好）。②比較拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間以及丙泊酚使用量。③比較麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)切皮時(shí)（T1）、手術(shù)進(jìn)行30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、術(shù)后30 min（T4）的應(yīng)激指標(biāo)變化，抽取3 mL 靜脈血，經(jīng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)COR（皮質(zhì)醇）、經(jīng)雙抗體夾心法檢測(cè)IL-6（白介素-6）、經(jīng)葡萄糖氧化酶法檢測(cè)GLU（靜脈血漿血糖）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無疼痛，手術(shù)過程中不必使用鎮(zhèn)痛藥物；良：雖然切皮過程中無疼痛，但是手術(shù)過程中有牽拉疼痛，會(huì)使用少量鎮(zhèn)靜藥物；差：手術(shù)術(shù)野不充分，手術(shù)過程中會(huì)使用鎮(zhèn)靜藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較麻醉前與拔管后10 min 的VAS 評(píng)分與Ramsay 評(píng)分

麻醉前對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管后10 min 實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較麻醉前與拔管后10 min的VAS評(píng)分與Ramsay評(píng)分（± s，分）

表1 比較麻醉前與拔管后10 min的VAS評(píng)分與Ramsay評(píng)分（± s，分）

組別 VAS 評(píng)分 Ramsay 評(píng)分麻醉前 拔管后10 min 麻醉前 拔管后10 min實(shí)驗(yàn)組（n=30）5.78±1.11 1.45±0.31 1.16±0.13 2.93±0.44對(duì)照組（n=30）5.76±1.08 4.05±0.96 1.18±0.15 1.87±0.36 t 0.071 14.116 0.552 10.212 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 比較拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間以及丙泊酚使用量

實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間及喚醒時(shí)間均短于對(duì)照組且丙泊酚使用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間以及丙泊酚使用量（± s）

表2 比較拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間以及丙泊酚使用量（± s）

組別 拔管時(shí)間/min 喚醒時(shí)間/min 丙泊酚使用量/mg實(shí)驗(yàn)組（n=30） 10.87±2.03 7.83±1.82 504.18±9.36對(duì)照組（n=30） 16.31±2.76 13.57±2.54 690.33±10.74 t 8.697 10.061 71.568 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 比較不同時(shí)間段應(yīng)激指標(biāo)變化

T0 時(shí)兩組患者GLU、IL-6、COR 指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 實(shí)驗(yàn)組GLU、IL-6、COR 指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 比較不同時(shí)間段應(yīng)激指標(biāo)變化（± s）

表3 比較不同時(shí)間段應(yīng)激指標(biāo)變化（± s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＞0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜0.05。

組別 指標(biāo) T0 T1實(shí)驗(yàn)組（n=30）GLU/（mmol·L-1） 5.30±0.83* 5.43±0.91#對(duì)照組（n=30） 5.29±0.81 6.77±1.16實(shí)驗(yàn)組（n=30） IL-6/（ng·L-1） 1.64±0.23* 1.77±0.30#對(duì)照組（n=30） 1.69±0.25 2.27±0.60實(shí)驗(yàn)組（n=30）COR/（mmol·L-1） 183.90±7.41* 185.27±7.52#對(duì)照組（n=30） 183.55±7.36 201.29±8.36組別 指標(biāo) T2 T3實(shí)驗(yàn)組（n=30）GLU/（mmol·L-1） 5.50±0.99# 5.48±0.96#對(duì)照組（n=30） 7.34±1.22 6.69±1.09實(shí)驗(yàn)組（n=30） IL-6/（ng·L-1） 1.91±0.34# 1.92±0.35#對(duì)照組（n=30） 2.47±0.66 2.88±0.73實(shí)驗(yàn)組（n=30）COR/（mmol·L-1） 190.76±7.92# 195.00±8.08#對(duì)照組（n=30） 225.21±8.43 245.87±8.51組別 指標(biāo) T4實(shí)驗(yàn)組（n=30）GLU/（mmol·L-1） 5.39±0.88#對(duì)照組（n=30） 6.17±1.04實(shí)驗(yàn)組（n=30） IL-6/（ng·L-1） 1.91±0.34#對(duì)照組（n=30） 2.52±0.70實(shí)驗(yàn)組（n=30）COR/（mmol·L-1） 190.10±7.83#對(duì)照組（n=30） 247.31±8.63

2.4 比較兩組患者麻醉效果

實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組患者麻醉效果[n（%）]

3 討論

骨折主要是指由于跌倒、撞擊等導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)出現(xiàn)斷裂的一種情況，在骨折中脛骨骨折是比較常見的，脛骨骨折多發(fā)中下三分之一細(xì)柔處，此部位有著軟組織薄的特點(diǎn)，一旦該部位發(fā)生骨折，在短時(shí)間內(nèi)會(huì)生成瘀腫，血液循環(huán)受阻，引發(fā)骨筋膜間綜合征，一旦治療不當(dāng)或不及時(shí)均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果[3-4]。脛骨骨折的臨床表現(xiàn)有患肢局部疼痛、患肢不敢負(fù)重等。脛骨骨折手術(shù)的麻醉方法有神經(jīng)阻滯、全麻等，針對(duì)不同的麻醉方法來說使用麻醉藥物劑量與麻醉效果有所不同，對(duì)術(shù)后康復(fù)也有著不同程度影響[5-6]。

脛骨骨折手術(shù)常用的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉會(huì)引發(fā)術(shù)后頭痛、低血壓等并發(fā)癥，目前脛骨骨折手術(shù)患者多選用神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，其優(yōu)勢(shì)為可以抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、改善心肌氧合、控制不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，此外也減少了術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也降低了切口感染的發(fā)生概率。伴隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展提升，醫(yī)療設(shè)備漸漸完善，治療方面也追求舒適性與精準(zhǔn)性，超聲引導(dǎo)可視技術(shù)被逐漸用于臨床中，在外科手術(shù)中取得了極好效果。站在人體解剖結(jié)構(gòu)角度來看，膝關(guān)節(jié)以下的感官與行動(dòng)主要被坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)控制著，站在醫(yī)學(xué)理論角度來看，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)麻醉小腿區(qū)域，僅需要對(duì)坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)進(jìn)行組織就可以[7]。坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)的位置在表皮之下，可以通過超聲引導(dǎo)可以將神經(jīng)走向清晰地顯示出來。神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵是精準(zhǔn)定位，而經(jīng)超聲引導(dǎo)是在直視下展開操作，不會(huì)損傷血管神經(jīng)，麻醉藥物能包圍住目標(biāo)神經(jīng)，神經(jīng)阻滯成功率明顯提升。研究中，對(duì)比了單純?nèi)砺樽恚▽?duì)照組）、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉（實(shí)驗(yàn)組），結(jié)果顯示：①麻醉前對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分與Ramsay 評(píng)分相比差異不顯著；拔管后10 min 實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低且Ramsay 評(píng)分較對(duì)照組高；② 實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間及喚醒時(shí)間均較對(duì)照組短且丙泊酚使用量較對(duì)照組少；③T0 時(shí)兩組患者GLU、IL-6、COR 指標(biāo)相比無顯著差異；T1、T2、T3、T4 時(shí)實(shí)驗(yàn)組GLU、IL-6、COR 指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組；④實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率96.67%高于對(duì)照組的76.67%。由此可見將全身麻醉與神經(jīng)組織聯(lián)合在一起，麻醉與鎮(zhèn)靜效果更為理想。以往脛骨骨折手術(shù)麻醉方式以椎管內(nèi)麻醉為主，然而術(shù)后患者很容易發(fā)生呼吸窘迫、惡心等不良反應(yīng)，影響著患者術(shù)后康復(fù)。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能對(duì)區(qū)域神經(jīng)傳感進(jìn)行阻滯，也能麻醉坐骨周圍等部位，因?yàn)樽撬闹芊植嫉难芎蜕窠?jīng)比較少，麻醉效果較為理想[8-9]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在超聲設(shè)備上進(jìn)行，選擇淺表器官及肌骨檢查模式，高清晰度超聲同時(shí)也能提供優(yōu)化組織對(duì)比度的模式，彩色及脈沖多普勒也能鑒別血管。此外，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉雖然使用藥物劑量比較少，但是麻醉效果卻極為理想。人體膝關(guān)節(jié)以下部位感官均是由坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)所控制，所以只需要阻滯坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)就能達(dá)到理想麻醉效果，再加上坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)在體表以下比較前的位置，通過超聲引導(dǎo)就可以清晰地進(jìn)行觀察，保證麻醉順利實(shí)施[10]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確?；颊呱踩?，整體手術(shù)效果比較理想，究其原因?yàn)槁樽矸秶容^廣，手術(shù)中血流動(dòng)力較為穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)較輕。

綜上所述，脛骨骨折手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉有著很好的效果，表現(xiàn)在麻醉效果好、術(shù)后疼痛輕等方面，應(yīng)用前景廣闊。