應(yīng)變式彈性成像技術(shù)在鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的作用分析

劉 亭，楊 艷

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 新疆 喀什 844000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是出現(xiàn)在人體甲狀腺區(qū)域的異常腫塊，可能由許多因素引起，包括碘缺乏、正常甲狀腺組織過度生長或甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)通常根據(jù)其特征分為兩類，即良性病例（非癌性結(jié)節(jié)）和惡性病例（可導(dǎo)致甲狀腺癌）[1]。2017 年美國放射學(xué)會（ACR）發(fā)布了最新的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分類[2]，以下簡稱ACR TI-RADS，該指南中ACR TI-RADS 4 類且直徑≥1.5 cm 結(jié)節(jié)建議行FNA。但是4 類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險僅為5%～20%，穿刺的結(jié)節(jié)中有大部分為良性結(jié)節(jié)。因此，制定出更適合ACR TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)的臨床處理方案，減少不必要的穿刺及手術(shù)較為重要。觸診提供了一種主觀的、定性的機(jī)械性能測量方法，但是在最近幾十年來，彈性成像技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到可以對這些性能進(jìn)行定量成像。應(yīng)變式彈性成像（SE）技術(shù)對組織施加壓力，并測量病變硬度，是一種對組織硬度敏感的成像技術(shù)，有助于識別使用觸診或當(dāng)前臨床成像方式不能充分檢測的患病組織[3]。本研究中將SE 技術(shù)應(yīng)用于此類甲狀腺結(jié)節(jié)，能有效鑒別此類結(jié)節(jié)的良惡性，減少對良性結(jié)節(jié)不必要的穿刺，為患者提供更合理的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2022 年12 月于喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院就診的50 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者。結(jié)節(jié)均屬于ACR TIRADS 4 類，大小均在1.5cm 以上，平均（2.6±1.0） cm；50 個結(jié)節(jié)都取得病理結(jié)果，其中良性43 例，惡性7 例；患者中女性39 例，男性11 例，年齡23 ～59 歲，平均（35.3±11.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺ACR TI-RADS 4 類中≥1.5 cm的結(jié)節(jié)；②愿意行FNA 或者手術(shù)治療者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適合做SE 的結(jié)節(jié)（包括：囊性成分＞25%的混合性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)部含有粗大鈣化、結(jié)節(jié)周邊有環(huán)狀鈣化）；②結(jié)節(jié)太大或太多導(dǎo)致周圍正常甲狀腺組織小于20%者；③甲狀腺本身疾病史患者，如甲亢、橋本氏甲狀腺炎等甲狀腺彌漫性病變；④合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法

使用Mindray 昆侖Resona I9 彩色多普勒診斷儀，探頭選用高頻探頭14-3，先對病灶進(jìn)行二維灰階超聲檢查，記錄其特點，調(diào)節(jié)機(jī)器，深度選擇3 ～5cm，增益和TGC曲線調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，探頭垂直皮膚，勿施加壓力，啟動Elasto，選擇Strain，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)域大小及位置，將結(jié)節(jié)置于彈性成像感興趣區(qū)中心位置，感興趣區(qū)需包括結(jié)節(jié)周圍部分正常腺體或脂肪組織，囑患者屏住呼吸，待彈性圖像穩(wěn)定后稍上提探頭，穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，進(jìn)行圖像分析。

1.3 彈性圖像分析

彈性圖按照Asteria[4]和Rubaltelli[5]的4 分法標(biāo)準(zhǔn)，1 分：病灶呈均勻的綠色或紅藍(lán)綠一體，即正常甲狀腺組織；2 分：病灶呈藍(lán)綠相間，綠色為主；3 分：病灶呈藍(lán)綠相間，藍(lán)色為主；4 分：病灶呈均勻一致的藍(lán)色，1 ～2 分為良性，3 ～4 分為惡性。由3 名從事甲狀腺常規(guī)超聲及SE 檢查2 年以上的主治醫(yī)師單獨對存儲的影像資料進(jìn)行分析，得出診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC）值，檢驗SE 在鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的價值，AUC 值＞0.9 表示診斷性能較高，0.7 ～0.9 表示有一定診斷性能，0.5～＜0.7 表示診斷性能較低，＜0.5 表示無診斷性能。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示，50 例病灶中43 例為良性，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37 例，甲狀腺濾泡型腺瘤4 例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2 例；7 例為惡性，包括甲狀腺乳頭狀癌4 例，甲狀腺濾泡狀癌2 例，甲狀腺髓樣癌1 例。

2.2 SE 結(jié)果

SE 結(jié)果顯示，50 例病灶中44 例為良性，6 例為惡性。SE 診斷鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為57.14%（4/7）、95.35%（41/43）、90.00%（45/50）、66.67%（4/6）、93.18%（41/44）。具體結(jié)果見表1。SE 彈性圖像見圖1、圖2。繪制ROC曲線（見圖3），SE 在鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的ROC 曲線下面積（AUC）為0.762（95%CI：0.529 ～0.996），具有一定的診斷性能。

表1 SE 鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的結(jié)果單位：例

圖1 甲狀腺ACR TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)

圖2 甲狀腺ACR TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)

圖3 SE 鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線圖

3 討論

甲狀腺是位于人體頸部的重要器官，它產(chǎn)生和分泌兩種重要的激素，即三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)人體內(nèi)的代謝[6]。甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，新疆由于部分地區(qū)依然存在碘缺乏的情況，甲狀腺疾病多見，新疆某三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為27.21%[7]。隨著結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，甲狀腺區(qū)域可能出現(xiàn)功能障礙。目前，大多數(shù)檢測到的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，因此給出合理的診斷和治療方案非常重要。超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，甲狀腺ACR TI-RADS 分類方法簡便，幾乎涵蓋了所有甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中4 類結(jié)節(jié)（4 ～6 分）惡性風(fēng)險率為5%～20%，中度可疑惡性，這類結(jié)節(jié)給出的臨床治療建議為所有≥1.5 cm 者均行FNA，然而這種方法是勞動密集型的、侵入性的，且價格昂貴，而穿刺的結(jié)節(jié)中有很大一部分是良性的[8]?；趫D像的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷已經(jīng)開始應(yīng)用，將其作為輔助技術(shù)用于進(jìn)一步識別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。SE 是一種非侵入性成像技術(shù)，可提供有關(guān)病變硬度的信息，通過檢測組織硬度差異判斷結(jié)節(jié)良惡性[9]。本研究依據(jù)SE 反映的結(jié)節(jié)硬度信息，與常規(guī)超聲4 類結(jié)節(jié)中≥1.5 cm 聯(lián)合應(yīng)用，互為補充，篩選出良性結(jié)節(jié)，避免過度的穿刺活檢，減輕患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

SE 對組織彈性特性的評估為多種疾病的診斷、分期和治療處理提供了一種有前途的工具。生物軟組織的機(jī)械彈性或硬度取決于其組成分子的結(jié)構(gòu)組織，而生物組織的基質(zhì)密度和分子結(jié)構(gòu)的變化與由疾病的發(fā)展和進(jìn)展導(dǎo)致的生理活動的變化密切相關(guān)，也與組織的病理生理狀態(tài)相關(guān)。SE 通過不同顏色反映組織的硬度信息，并依據(jù)顏色所占比例進(jìn)行評分，其操作簡便，可以作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的第6 個參數(shù)，聯(lián)合TIRADS 的5 個可疑惡性超聲征象，用來更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，減少不必要的穿刺活檢。本研究結(jié)果顯示44 例SE 1 ～2 分組中41 例為良性，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37 例，甲狀腺濾泡型腺瘤4 例；3 例為惡性，包括甲狀腺濾泡狀癌2 例，甲狀腺髓樣癌1 例，2 例甲狀腺濾泡狀癌判斷為1 ～2 分組，分析原因為濾泡結(jié)構(gòu)伴局部包膜及脈管侵犯，因此質(zhì)地較軟，組織硬度較低。有研究[10]顯示50%以上的甲狀腺髓樣癌質(zhì)地偏軟，1 例甲狀腺髓樣癌判斷為1 ～2 分組，病理表現(xiàn)為纖維間質(zhì)成分少，細(xì)胞豐富，故組織硬度低。盡管SE 具有非常好的診斷性能，但具有依賴于操作者的技能、器官的變形能力的缺點，可能會嚴(yán)重影響圖像和最終的診斷結(jié)果。而且，在圖像采集和診斷過程中存在觀察者間的可變性，這可能會限制SE 在常規(guī)臨床實踐中的使用。本研究中6 例3 ～4 分組包括4 例惡性病灶，病理結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌；2 例良性病灶均為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，原因可能是淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，病理表現(xiàn)為增生性改變或炎癥浸潤導(dǎo)致內(nèi)部纖維化或鈣化導(dǎo)致硬度增大，或者細(xì)針穿刺過程中病灶出血量較大，可用于觀察的細(xì)胞數(shù)量較少從而未能較好獲取材標(biāo)本，因此SE 對于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷可作為補充，但仍需要結(jié)合二維超聲綜合判斷，SE 判斷為低風(fēng)險的結(jié)節(jié)，仍需隨訪觀察。

本研究中SE 診斷鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為57.14%（4/7）、95.35%（41/43）、90.00%（45/50）、66.67%（4/6）、93.18%（41/44）。SE 在鑒別ACR TI-RADS 4 類中1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的ROC 曲線下面積（AUC）值為0.762，具有一定的診斷性能。但是，本研究是一項回顧性研究，在一個機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，有一些局限性。

綜上所述，在ACR TI-RADS 4 類1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用SE 可以有效鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，降低穿刺率，篩選出來的良性結(jié)節(jié)建議其隨訪觀察，但因為SE 具有局限性，排除了一些甲狀腺結(jié)節(jié)，例如位置較深的結(jié)節(jié)、位于上下極邊緣不利于操作的結(jié)節(jié)以及體積過大或伴粗大鈣化的結(jié)節(jié)等，因此SE 的使用會受限制，盡管如此通過此研究證明SE 在ACR TI-RADS 4 類1.5 cm 以上甲狀腺結(jié)節(jié)中可作為一種影像學(xué)觀察模式，提供臨床更多信息，幫助決定治療方案。