岳博成,侯旗旗,韓全樂*,楊波,吳錚,吳建美,陳朔華,吳壽嶺,李康博
全球高血壓的患病率居高不下,一項(xiàng)納入了來自184個(gè)國(guó)家的1 201項(xiàng)具有不同人群代表性的研究數(shù)據(jù)顯示,截至2019年全球高血壓患者已達(dá)12.8億[1],與此同時(shí)全球心房顫動(dòng)患者約5 970萬例[2]。而全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告指出,心房顫動(dòng)是一種常見的心血管疾病,已經(jīng)成為了增長(zhǎng)較快的死亡原因之一[3]。來自我國(guó)13個(gè)省市自然人群的流行病學(xué)調(diào)查提示,心房顫動(dòng)患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,80歲以上老年人心房顫動(dòng)患病率約為7.5%[4]。老年高血壓患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率超過60%[5-6]。研究顯示,心房顫動(dòng)增加了缺血性卒中、心力衰竭、慢性腎臟病、認(rèn)知功能障礙及癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。心房顫動(dòng)可增加心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但與年齡是否具有相關(guān)性目前研究結(jié)論不一致[11-12]。目前對(duì)于高血壓人群罹患心房顫動(dòng)與新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究尚少。本研究旨在探討高血壓人群罹患心房顫動(dòng)是否增加新發(fā)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),且年齡與其是否相關(guān),可為高血壓人群罹患心房顫動(dòng)患者新發(fā)心肌梗死的一級(jí)預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持。
1.1 研究對(duì)象 選取2006年6月至2007年10月開灤集團(tuán)職工于唐山市工人醫(yī)院和開灤總醫(yī)院健康查體人群中的47 101例高血壓患者為研究對(duì)象,收集所有研究對(duì)象的一般資料與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并定期進(jìn)行隨訪。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)確診為高血壓:患者目前正在使用降壓藥物,或未使用藥物不同日期測(cè)量3次血壓結(jié)果均高于參考范圍〔收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 /或舒張壓(DBP)≥90 mm Hg〕[13];(3)同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪期間新發(fā)心房顫動(dòng)者;(2)患有其他心腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病者;(3)數(shù)據(jù)資料缺失不全者。
1.3 資料收集
1.3.1 一般資料收集 通過調(diào)查問卷記錄研究對(duì)象的一般資料,包括:年齡、性別、血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、疾病史(高血壓、糖尿?。?,心電圖檢查(動(dòng)態(tài)心電圖或其他心電資料)。
1.3.2 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集 進(jìn)行采血前受試者空腹12 h,第2天清晨在體檢中心取肘前靜脈血5 ml置于乙二胺四乙酸抗凝管中,采集后30 min內(nèi)正常室溫下3 000 r/min(離心半徑8 cm)離心10 min后,取上層血清,在4 h內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)。檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Scr)、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR),eGFR計(jì)算公式見表1。
表1 eGFR計(jì)算公式Table 1 Calculation equations for eGFR
1.3.3 隨訪 以電話的方式開展隨訪,每年隨訪1次。隨訪開始時(shí)間2006-06-01,隨訪截至2020-12-31,平均隨訪時(shí)間12.84年。隨訪內(nèi)容包括研究對(duì)象的新發(fā)心肌梗死情況、新發(fā)心房顫動(dòng)情況,觀察終點(diǎn)事件為患者新發(fā)心肌梗死。
1.4 相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)飲酒史定義:平均每天飲酒>1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于45 ml白酒/360 ml啤酒/120 ml果酒),連續(xù)1年以上,或已戒酒不足1年者。(2)吸煙史定義:至少每天吸煙1支,連續(xù)1年以上,或已戒煙不足1年者。(3)心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或者其他心電記錄裝置(佩戴或者植入體內(nèi)的心電記錄裝置)記錄到心房顫動(dòng)發(fā)作,且持續(xù)>30 s者[14]。(4)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者存在急性心肌缺血癥狀(通常超過10~20 min)伴有血清心臟肌鈣蛋白至少1次高于參考值上限(參考值上限值的99百分位值)[15]。
1.5 分組 排除既往罹患心腦血管病者2 443例、惡性腫瘤192例、心電資料缺失者860例、隨訪期間發(fā)生心房顫動(dòng)者773例,最終42 833例患者納入研究,依據(jù)患者基線心電診斷資料診斷為心房顫動(dòng)者將患者分為心房顫動(dòng)組(n=270)和非心房顫動(dòng)組(n=42 563)。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,兩組間比較采用成組t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用壽命表法計(jì)算患者心肌梗死事件的累積發(fā)病率,采用Kaplan-Meier法繪制心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組患者新發(fā)心肌梗死累積發(fā)病率的生存曲線,并用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組患者新發(fā)心肌梗死累積發(fā)病率的差異。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析探究高血壓人群罹患心房顫動(dòng)對(duì)新發(fā)心肌梗死的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 研究對(duì)象臨床基本特征 心房顫動(dòng)組患者年齡高于非心房顫動(dòng)組,DBP、TC、TG、LDL-C低于非心房顫動(dòng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組相比,性別、FPG、SBP、BMI、HDL-C、吸煙史、飲酒史、糖尿病史比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 研究對(duì)象臨床基本特征Table 2 Basic clinical characteristics of the subjects
2.2 心房顫動(dòng)與高血壓患者新發(fā)心肌梗死的關(guān)系心房顫動(dòng)組患者隨訪人年數(shù)為2 737.20人年,新發(fā)心肌梗死發(fā)病密度54.80/萬,非心房顫動(dòng)組患者隨訪人年數(shù)為547 156.40人年,新發(fā)心肌梗死發(fā)病密度20.50/萬,兩組患者新發(fā)心肌梗死發(fā)病率和累積發(fā)病率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將所有患者按年齡進(jìn)行分層,年齡≤60歲患者共29 509例,心房顫動(dòng)組患者隨訪人年數(shù)為890.82人年,發(fā)病密度67.35/萬;非心房顫動(dòng)組患者隨訪人年數(shù)為393 762.61人年,發(fā)病密度20.50/萬,兩組患者新發(fā)心肌梗死發(fā)病率和累積發(fā)病率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡>60歲患者共13 324例,心房顫動(dòng)組患者隨訪人年數(shù)為1 846.38人年,發(fā)病密度48.74/萬,非心房顫動(dòng)組患者隨訪人年數(shù)為153 393.79人年,發(fā)病密度33.05/萬,兩組患者新發(fā)心肌梗死發(fā)病率和累積發(fā)病率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3~5,房顫組與非房顫組新發(fā)心肌梗死累積發(fā)病率的生存曲線見圖1。
表3 心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組患者新發(fā)心肌梗死的發(fā)病率比較Table 3 Incidence of new-onset myocardial infarction in atrial fibrillation and non-atrial fibrillation groups
表4 心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組≤60歲患者新發(fā)心肌梗死的發(fā)病率比較Table 4 Incidence of myocardial infarction in patients aged ≤ 60 years with atrial fibrillation and without atrial fibrillation
表5 心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組>60歲患者新發(fā)心肌梗死的發(fā)病率比較Table 5 Incidence of myocardial infarction in patients aged >60 years with atrial fibrillation and without atrial fibrillation
圖1 房顫組與非房顫組新發(fā)心肌梗死累積發(fā)病率的生存曲線Figure 1 Cumulative incidence of new-onset myocardial infarction in atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group
2.3 心房顫動(dòng)與新發(fā)心肌梗死關(guān)系的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型 以是否新發(fā)心肌梗死為因變量(賦值:否=0,是=1),以是否發(fā)生心房顫動(dòng)(賦值:否=0,是=1)為自變量,以年齡(賦值:實(shí)測(cè)值)、性別(賦值:女=0,男=1)、BMI(賦值:實(shí)測(cè)值)、TC(賦值:實(shí)測(cè)值)、TG(賦值:實(shí)測(cè)值)、糖尿病史(賦值:無=0,有=1)、飲酒史(賦值:否=0,是=1)、吸煙史(賦值:否=0,是=1)為調(diào)整變量,進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示:高血壓人群罹患心房顫動(dòng)是新發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素〔HR=2.89,95%CI(1.74,4.82),P<0.01〕。將所有患者按年齡分層為≤60歲和>60歲后再次進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析(變量、賦值同上),結(jié)果顯示,≤60歲高血壓人群罹患心房顫動(dòng)是新發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素〔HR=4.72,95%CI(2.11,10.56),P<0.01〕,見表 6。
表6 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析心房顫動(dòng)對(duì)于高血壓人群新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的影響Table 6 Multivariate Cox regression analysis of the effect of atrial fibrillation on the risk of new-onset myocardial infarction in hypertensive population
本研究結(jié)果顯示高血壓人群罹患心房顫動(dòng)是新發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素,進(jìn)一步校正性別、BMI、TC、TG、eGFR、糖尿病史、飲酒史、吸煙史等因素后,其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在,特別是年齡≤60歲高血壓罹患心房顫動(dòng)的人群,與相關(guān)研究得出的一般人群心房顫動(dòng)是新發(fā)心肌梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)果一致[11-12]。其病理生理機(jī)制包括:心房顫動(dòng)時(shí)房室失去了順序收縮、舒張功能,心房喪失泵血功能,心室舒張末期心房不能向心室輔助射血,進(jìn)而導(dǎo)致回心血容量減少,心室容量負(fù)荷較竇性心律者減低,導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)減低,主動(dòng)脈壓力降低,在心室舒張期冠狀動(dòng)脈血流灌注將會(huì)受到影響,加重心肌缺血[16-17];心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的快速心室率加重了心肌的能量耗損,導(dǎo)致心肌缺血、重塑[18-19];心臟各腔室的不規(guī)則收縮與舒張可導(dǎo)致心肌與冠狀動(dòng)脈血管產(chǎn)生不良重構(gòu),同時(shí)激活人體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),可引起冠狀動(dòng)脈纖維化,同時(shí)機(jī)械扭力的作用增加了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性與破裂風(fēng)險(xiǎn),增加了急性血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。血栓栓塞在增加心房顫動(dòng)患者新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)方面起到了重要的作用,心房顫動(dòng)時(shí)左心房血流速度減慢,形成渦流淤滯,頻繁的撞擊進(jìn)一步損傷心房壁的內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜毀損、喪失保護(hù)功能,裸露的細(xì)胞外基質(zhì)水腫及纖維浸潤(rùn),更容易使凝血因子聚集并被激活,破損的心房壁釋放組織凝血活酶,啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),內(nèi)皮下結(jié)締組織中釋放膠原激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子Ⅻ,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)與外源性凝血系統(tǒng)共同使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[23]。上述血栓形成及栓塞機(jī)制與ILIA等[24]研究有一定的相似性,其結(jié)果顯示:老年女性患者,具有高血壓、糖尿病和血脂異常等心血管疾病危險(xiǎn)因素病史,合并瓣膜性心臟病,冠狀動(dòng)脈造影提示單支冠狀動(dòng)脈血管疾病可能是發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。
除了上述病理生理機(jī)制外,老年高血壓心房顫動(dòng)患者新發(fā)心肌梗死其他可能的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究,其中循證醫(yī)學(xué)證實(shí)高血壓是導(dǎo)致心肌梗死最為明確的危險(xiǎn)因素[25-26],為了進(jìn)一步排除高血壓對(duì)急性心肌梗死的影響,本研究選定了高血壓人群作為研究對(duì)象。急性心肌梗死為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最嚴(yán)重狀態(tài),絕大多數(shù)由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽不穩(wěn)定、破裂形成急性血栓,堵塞冠狀動(dòng)脈血管導(dǎo)致心肌的急性缺血。一項(xiàng)心房顫動(dòng)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和主要心血管事件(心肌梗死、腦卒中、死亡)的相關(guān)性研究表明,盡管心房顫動(dòng)患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基線負(fù)荷和進(jìn)展率較低,但是心房顫動(dòng)依舊是急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,其具體發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步研究,可能與房室的不規(guī)則收縮產(chǎn)生機(jī)械扭力引發(fā)了冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定與破裂有關(guān)[27],本研究與之結(jié)果一致。
本研究結(jié)果顯示男性心房顫動(dòng)患者新發(fā)心肌梗死的發(fā)病率較高。與SOLIMAN等[12]研究結(jié)果不一致,該研究結(jié)果為心房顫動(dòng)患者中女性較男性具有更高的心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入30個(gè)臨床研究,4 371 714名參與者的系統(tǒng)回顧[28]亦得出同樣結(jié)論:女性心房顫動(dòng)患者較男性具有更高的心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。可能因?yàn)榕院湍行缘纳硪约吧鐣?huì)心理不同,產(chǎn)生了不同的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。女性尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,同時(shí)抗心律失常藥物可增加致死性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29]。開灤集團(tuán)職工人群男性多于女性(接近4∶1),如果按照傾向性匹配進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,本研究可能得出與之一致的結(jié)論。本課題組后續(xù)的相關(guān)研究將進(jìn)行傾向性匹配統(tǒng)計(jì)分析,的為女性患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病預(yù)防提供依據(jù)。
本研究結(jié)果顯示年齡≤60歲高血壓人群,心房顫動(dòng)明顯增加新發(fā)心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),與郝玉靜等[11]研究得出的結(jié)果一致,與韓全樂等[30]關(guān)于中青年人群發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素的研究得出了同樣結(jié)果,年齡是中青年人群發(fā)生急性心肌梗死的影響因素,年齡越大其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越相關(guān)。但與SOLIMAN等[12]的研究結(jié)果不一致,該研究認(rèn)為心房顫動(dòng)增加心肌梗死患病風(fēng)險(xiǎn),但與年齡相關(guān)性較小,究其原因可能該研究均為中青年參與者,年齡>45歲。而對(duì)于年齡>60歲高血壓人群,心房顫動(dòng)對(duì)新發(fā)心肌梗死的無影響,原因可能為隨著年齡的增長(zhǎng),高血壓、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致心肌梗死的其他危險(xiǎn)因素的作用急劇增加,從而弱化了心房顫動(dòng)對(duì)于心肌梗死的影響。
本研究存在以下優(yōu)勢(shì):本研究數(shù)據(jù)來自開灤集團(tuán)職工人群,樣本量大、隨訪時(shí)間長(zhǎng),結(jié)果具有代表性。不足之處:(1)開灤集團(tuán)以重工業(yè)為主,其職工男性占比明顯多于女性;(2)對(duì)于研究人群不排除短暫發(fā)生的心房顫動(dòng)未被記錄;(3)極少數(shù)心房顫動(dòng)患者服用抗凝藥物可能降低了部分心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但早期中國(guó)人群心房顫動(dòng)患者抗凝治療比例非常低[31-32]。后續(xù)研究將針對(duì)不同情況進(jìn)行入選研究人員的匹配,降低偏倚,以更多的顯示真實(shí)世界。
總之,高血壓、心房顫動(dòng)和心肌梗死作為最為常見的心血管疾病,嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全。高血壓人群患心房顫動(dòng)是新發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素,特別是對(duì)于年齡≤60歲高血壓人群,要做好上述疾病的科學(xué)管理,積極控制血壓、治療心房顫動(dòng),做好心肌梗死的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防工作,為人民的生命健康做貢獻(xiàn)。
作者貢獻(xiàn):岳博成、韓全樂提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案;侯旗旗、吳壽嶺、李康博進(jìn)行相關(guān)論文檢索;岳博成、侯旗旗、楊波、吳錚、吳建美負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集,參與人群查體,填寫調(diào)查表;侯旗旗、陳朔華負(fù)責(zé)論文數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析;岳博成負(fù)責(zé)論文起草;韓全樂負(fù)責(zé)最終版本修訂,對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。
本文無利益沖突。