心血管危險因素對頸動脈內中膜進展的影響研究

陳潤霖，何土鳳，陶俐均，覃玲巧，張大成，章一帆，趙敏，鐘秋安

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是居民主要的死亡原因之一，《中國心血管病報告2018》顯示CVD占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，推算的CVD現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，隨著時間推移，病患數(shù)將會進一步增加［1］。CVD的主要病因是心臟供應血管發(fā)生了動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）、狹窄和閉塞，引起血管結構和功能受損，隨著病情進展，可發(fā)生斑塊脫落與破裂，引發(fā)不良血管事件。AS作為CVD的主要病因，最早累及的部位是動脈內膜，尤其是大、中型動脈內膜累及情況最為明顯［2］。有研究表明頸動脈內中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可作為亞臨床AS的替代指標，在一定程度上反映AS［3］。CIMT增厚早于AS斑塊的形成。針對心血管危險因素采取干預措施，CIMT增厚能夠得到有效逆轉［4-6］。既往研究多集中于對危險因素的探索，目前尚不清楚各相關危險因素對于CIMT增厚的貢獻程度，這不利于CVD的一級預防。因此，本研究旨在明確不同危險因素對CIMT增厚的貢獻順位，為CVD的早期精準防控提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019—2021年在廣西壯族自治區(qū)柳州市采用方便抽樣的方法選取當?shù)鼐用?52例作為研究對象。納入標準：（1）20～74歲；（2）禁食至少8 h；（3）以體檢時算起，近1年內在當?shù)鼐幼〔⑼膺M入本研究。排除標準：（1）患重大疾病的患者，包括惡性腫瘤、精神疾病、嚴重感染性疾病等；（2）確診為冠心病、腦卒中、外周動脈疾病的患者；（3）近3 d服用降脂或舒張血管藥物；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）相關數(shù)據(jù)缺失。根據(jù)納入標準，本研究最終納入研究對象738例，研究對象的篩選流程見圖1。本研究經廣西醫(yī)科大學倫理委員會審批〔倫審【科】（2019-SB-094）〕，所有研究對象已簽署知情同意書。

圖1 研究對象篩選流程Figure 1 Flow chart of the subjects screening

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般資料 通過現(xiàn)場問卷調查的方式收集研究對象的性別、年齡、民族、受教育程度、吸煙史、飲酒史、現(xiàn)患疾病和藥物使用情況等。體格檢查主要包括心率、體質指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。實驗室檢查指標包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（GLU）、C反應蛋白（CRP）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白A（LPA）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、尿微量白蛋白（ALB）、尿肌酐（UCR），并計算尿微量白蛋白肌酐比值（ACR），ACR=ALB/UCR，該部分指標使用日本日立全自動生化分析儀HITACHI 7600-120及7600-020測定，試劑盒購于上海執(zhí)誠生物科技有限公司，由廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。采用ELISA檢測細胞間黏附分子1（ICAM-1）、血管細胞黏附分子1（VCAM-1），所用酶標儀型號為美國賽默飛世爾科技公司FI-01620，試劑盒購于武漢華美生物工程有限公司。按國際體力活動問卷（短卷）［7］中的計算方法計算研究對象連續(xù)1周的體力活動水平（PHYMET），以代謝當量（MET-min/w）表示。

1.2.2 頸部彩超 CIMT定義為頸動脈內膜內表面到中層與外膜交界面的垂直距離。采用彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞DC-33）進行超聲檢查，探頭頻率為10 MHz。測量開始時，囑研究對象取仰臥位，檢查一側時，頭偏向對側，充分暴露頸部血管，依次掃描頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈，測量舒張末期時左右兩側頸總動脈遠心端距分叉部1 cm處的內中膜厚度（存在斑塊時，避開斑塊進行測量），取平均值即為CIMT。同時對左、右側頸總動脈遠心端距分叉部1 cm處的內徑進行測量。內徑為內膜內表面至對側內膜內表面的垂直距離。將CIMT＜1 mm定義為正常，CIMT≥1 mm定義為增厚［8］，并依據(jù)CIMT是否增厚，將研究對象分為CIMT正常組（n=693）和CIMT增厚組（n=45）。

1.2.3 相關定義 吸煙：總吸煙量＜100支為從未吸煙，＞100支但調查前30 d未吸煙為曾經吸煙，高于100支且調查前30 d吸煙為當前吸煙［9］。飲酒：世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦將10 g純酒精定義為1個標準飲酒單位，飲酒＜12個標準飲酒單位為從未飲酒，飲酒≥12個標準飲酒單位但最近一年飲酒＜1個標準飲酒單位為曾經飲酒，飲酒≥12個標準飲酒單位且最近1年飲酒≥1個標準飲酒單位為當前飲酒［10］。腎功能：估算腎小球濾過率（eGFR）按慢性腎臟病流行病學協(xié)作公式（CKD-EPI公式）［11］計算，eGFR≥90 ml·min-1·（1.73 m2）-1定義為腎功能正常，eGFR＜90 ml·min-1·（1.73 m2）-1定義為腎功能下降。超重肥胖：BMI≥24 kg/m2為超重肥胖。糖尿病：本次GLU≥7.0 mmol/L，或目前正使用胰島素或口服降糖藥，或自訴已被醫(yī)療機構診斷患有糖尿病。脂代謝異常：TC≥200 mg/dl、HDL-C＜40 mg/d、LDL-C≥130 mg/dl、TG≥150 mg/dl、正在使用降脂藥物，滿足上述任意1項。代謝綜合征：參考國際糖尿病聯(lián)盟對代謝綜合征的定義［12］。疾病一級親屬家族史：一級親屬（父親、母親、兄弟姐妹、兒子、女兒）中至少有1人患該疾病。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Stata 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以CIMT增厚情況為因變量，采用Adaptive Lasso-logit回歸分析篩選變量，采用多因素Logistic回歸構建預測模型，分析CIMT增厚情況的影響因素，運用優(yōu)勢分析法［13］估計各影響因素的貢獻順位。以經自然對數(shù)轉換后的CIMT作為因變量，通過Adaptive Lasso linear回歸分析篩選變量，采用多元線性回歸構建預測模型，分析CIMT的影響因素，并估計各影響因素的貢獻順位。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象一般資料和頸部彩超結果比較兩組研究對象性別、年齡、民族、SBP、DBP、吸煙情況、頸總動脈內徑、TC、ACR、LPA、VCAM-1、ApoA/ApoB、CRP、ALB、PHYMET比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象一般資料和頸部彩超結果比較Table 1 Comparison of general data and cervical color ultrasound results between the two groups

2.2 Lasso回歸篩選變量 以CIMT增厚情況為因變量（賦值：正常=0，增厚=1），以受教育程度（賦值：高中以下=0，高中及以上=1）、腎功能（賦值：正常=0，下降=1）、超重肥胖（賦值：正常=0，超重肥胖=1）、吸煙（賦值：從不吸煙=1，曾經吸煙=2，當前吸煙=3）、飲酒（賦值：從不飲酒=1，曾經飲酒=2，當前飲酒=3）、脂代謝異常（賦值：否=0，是=1）、糖尿?。ㄙx值：否=0，是=1）、代謝綜合征（賦值：否=0，是=1）、糖尿病一級親屬家族史（賦值：無=0，有=1）、高血壓一級親屬家族史（賦值：無=0，有=1）、冠心病一級親屬家族史（賦值：無=0，有=1）、頸總動脈內徑、腰圍、PHYMET、TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、GLU、ApoA/ApoB、LPA、ALT、AST、ALT/AST、AST/ALT、ICAM-1、VCAM-1、ALB、ACR、心率、SBP、DBP為自變量（其余自變量賦值為實測值）進行Adaptive Lasso-logit回歸分析，隨著懲罰系數(shù)λ變化，模型納入的變量逐漸減少，在λ最小值（λ=0.003）處繪制垂線，Adaptive Lasso-logit回歸模型最優(yōu)。log（λ）=-2.415篩選出11個變量，包括頸總動脈內徑、SBP、TC、超重肥胖、ACR、PHYMET、CRP、LPA、腎功能、VCAM-1、ApoA/ApoB（圖2A）。以經自然對數(shù)轉換的CIMT為因變量（賦值：經對數(shù)轉換的連續(xù)變量）進行Adaptive Lasso linear回歸分析，在λ最小值（λ=0.002）處繪制垂線，此時Adaptive Lasso linear回歸模型最優(yōu)，當log（λ）=-2.591時篩選出12個變量，包括頸總動脈內徑、SBP、TC、PHYMET、ACR、吸煙、飲酒、CRP、LPA、ApoA/ApoB、GLU、糖尿病一級親屬家族史（圖2B）。

圖2 采用Lasso回歸進行預測變量的篩選Figure 2 Lasso regression used to screen the influencing factors of the thickening of carotid intima-media thickness

2.3 多因素Logistic回歸分析及優(yōu)勢分析結果 將Adaptive Lasso-logit回歸分析篩選的11個預測變量納入多因素Logistic回歸預測模型，結果顯示SBP、TC、PHYMET、CRP是CIMT增厚的影響因素（P＜0.05），見表2。優(yōu)勢分析結果顯示，各相關變量的貢獻順位依次 為 SBP（63.7%）、CRP（16.1%）、TC（12.4%）、PHYMET（7.8%）。

表2 CIMT增厚影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the thickening of carotid intima-media thickness

2.4 多元線性回歸分析及優(yōu)勢分析結果 將AdaptiveLasso linear回歸分析篩選的12個預測變量納入多元線性回歸預測模型，結果表明SBP、當前吸煙、TC、PHYMET是 CIMT的影響因素（P＜0.05），見表 3。優(yōu)勢分析結果顯示，各相關變量的貢獻順位依次為SBP（68.7%）、當前吸煙（19.9%）、TC（8.8%）、PHYMET（2.6%）。

表3 CIMT影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the factors influencing carotid intima-media thickness

3 討論

AS是多種心血管危險因素作用的結果，其協(xié)同促進AS的發(fā)生、發(fā)展［14］。CIMT作為AS的早期階段最早受到心血管危險因素的影響。本研究首先依據(jù)文獻標準劃分的CIMT增厚情況進行相關危險因素的分析，隨后以客觀測量并經對數(shù)轉換后的CIMT為因變量構建線性回歸進行分析。研究結果表明，在以文獻標準劃分的CIMT增厚情況的分析中，SBP、TC、PHYMET、CRP是CIMT增厚的可控危險因素。除固有因素外的可控危險因素及其貢獻順位從高到低分別為SBP、CRP、TC、PHYMET。

高血壓是CVD的可控危險因素之一，其受遺傳、飲食習慣、環(huán)境等因素的影響而發(fā)生改變。本研究表明，SBP升高與CIMT增厚明顯相關。既往研究表明高血壓患者CIMT增厚的風險是非高血壓患者的1.55倍〔OR=1.55，95%CI（1.03，2.34）〕［15］。KIECHL 等［16］對青少年CIMT進展風險的研究表明無論是單純SBP升高或是高血壓均與CIMT進展呈正相關。提示高血壓在生命早期就對CIMT產生影響，因而血壓的早期管理或許能夠延緩CIMT的增厚，本研究結果與之一致。較高的SBP導致CIMT增厚可能是通過改變血流剪切應力、增強氧化應激破壞血管內皮，使血管收縮功能喪失，內皮持續(xù)性損傷［17］。值得注意的是，高血壓是CVD的最大風險因素［18］。本研究表明在不考慮年齡等固有因素的情況下，優(yōu)勢分析結果顯示，SBP對CIMT增厚的優(yōu)勢占比遠高于其他可控危險因素，提示一般人群CIMT增厚的早期防控應以控制SBP升高為重點。

炎癥貫穿整個AS過程，持續(xù)性炎癥是導致血管內皮細胞損傷的原因之一。既往研究表明即便沒有其他CVD危險因素存在，炎癥同樣能夠引起AS形成［19］。高水平的炎癥可能導致過度的內皮通透性，這意味著內皮屏障完整性的喪失。而受損的內皮細胞則通過進一步表達黏附分子、趨化因子，使內皮上滾動的白細胞附著固定并進入血管壁，促進血管壁炎癥的發(fā)展［20］。本研究表明，在CIMT進展中，CRP的貢獻度僅低于SBP，處于第二貢獻順位，提示炎癥的早期防治也不容忽視。

升高的TC與CVD密切相關，有研究報道CVD死亡率與 TC水平呈線性正相關［21］。AZEMI等［22］的研究表明，在TC水平較高的AS模型大鼠中能夠檢測到更高的CIMT。人群數(shù)據(jù)也表明TC水平與CIMT相關［23］。本研究顯示升高的TC水平促進CIMT增厚，優(yōu)勢分析結果表明，TC的貢獻順位低于SBP及CRP，高于PHYMET。PHYMET與CVD的關系仍然存在爭議。既往研究顯示，與低水平的體力活動相比，無論是中或者高水平的體力活動均與較低的CVD風險相關［24］。FRANKLIN等［25］的研究表明運動與不良心血管事件的劑量反應關系表現(xiàn)為U型或者J型曲線。造成研究結果間差異性的可能原因為劃分的高PHYMET人群實際PHYMET遠高于劃分標準。本研究結果顯示PHYMET增加促進CIMT進展，這可能是由于本研究對象來自經濟水平較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，長期的高強度勞作使血管結構發(fā)生代償性的改變。

多元線性回歸分析與多因素Logistic回歸分析研究結果較為一致，但CRP與當前吸煙存在一定的差異，多元線性回歸分析中當前吸煙處于第二順位，而主要研究結果中CRP處于第二順位。造成這種差異的可能原因為優(yōu)勢分析中各影響因素的貢獻順位大小是相對的，這取決于納入的因素。在本研究中CRP與當前吸煙并未同時進行優(yōu)勢分析，因此未能確定兩者之間的貢獻度大小關系。對于SBP、TC、體力活動水平的貢獻順位而言，多元線性回歸分析與多因素Logistic回歸分析結果保持一致。

本研究存在一定的局限性。由于CIMT僅進行了一次測量，因此可能會出現(xiàn)錯誤分類的情況。此外，研究對象主要來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，對于研究結果的外推有一定的影響。

綜上所述，CIMT作為亞臨床AS的替代終點能夠很好地預測不良心血管事件。預防CIMT增厚，可降低CVD風險。在CIMT進展中，相關可控危險因素的貢獻順位存在差異，依據(jù)貢獻順位更有針對性的制訂CVD的早期防控措施，使防控措施精準化，有利于醫(yī)療資源的合理分配。

作者貢獻：陳潤霖、何土鳳、陶俐均、覃玲巧、張大成、章一帆、趙敏進行研究的實施、數(shù)據(jù)收集與整理；陳潤霖負責進行統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋及撰寫論文；陳潤霖、鐘秋安進行論文的修訂；鐘秋安進行文章的構思與設計、可行性分析，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。