預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談在冠心病PCI 術(shù)后患者中的應(yīng)用

蔡媛媛，夏珊珊，夏春桔，張莉

臺州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江臺州 318020

冠心病屬于心血管疾病之一，好發(fā)于老年人[1]。目前，臨床上對于冠心病患者的治療，比較常見的方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI 的優(yōu)點主要體現(xiàn)在術(shù)后恢復(fù)快、療效佳、創(chuàng)傷小等，采用PCI 治療的冠心病患者術(shù)后需要長期服用抗血小板聚集藥物和調(diào)節(jié)血脂的藥物等[2-3]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)效果是否理想與其能否按醫(yī)囑堅持服藥有很大關(guān)系。糾正PCI 患者術(shù)后的不良行為，使患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，提高服藥依從性，對患者PCI 術(shù)后的預(yù)后具有重要作用[4]。此外，PCI 術(shù)后對不良事件的預(yù)防也是護理內(nèi)容的重點。常規(guī)護理在調(diào)動患者主觀能動性方面效果欠佳，患者遵醫(yī)治療時往往都比較被動，無法滿足冠心病PCI 術(shù)后患者護理需求[4-5]。因此，為接受PCI 術(shù)治療的冠心病患者探尋一種科學(xué)、有效的護理干預(yù)模式至關(guān)重要。預(yù)警性護理是一種新型護理模式，此護理模式以患者需求為依據(jù)，給予患者針對性護理，使其獲得舒適的護理服務(wù)，不僅有利于緩解患者的病情，同時通過對不良事件誘發(fā)因素進行預(yù)防，提高患者的防范意識，提高臨床護理質(zhì)量。動機性訪談指的是通過獨有的談話技巧和面談原則，協(xié)助人們認識到現(xiàn)有的或潛在的問題，從而提升改變的動機，其主要目的是發(fā)現(xiàn)和解決問題，糾正患者的不良行為。為解決以上護理需求，本研究將預(yù)警性護理與動機性訪談聯(lián)合應(yīng)用于冠心病PCI 術(shù)后患者中，探討了其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月臺州市第一人民醫(yī)院收治的接受PCI 術(shù)治療的冠心病患者180例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=90）和研究組（n=90）。納入標準：①患者無語言和精神障礙；②符合手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證，首次接受PCI 手術(shù)；③患者均知情同意本研究；④與《內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病的診斷標準相符。排除標準：①存活期<2 年者；②合并其他嚴重疾??；③存在嚴重肝腎功能障礙；④精神性疾病或神志不清；⑤文盲或存在溝通障礙。研究組中，男51 例，女39 例；年齡32～70 歲，平均年齡（59.43±5.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.56±3.25）kg/m2；≤小學(xué)15 例、初中～高中50 例、≥大學(xué)25 例。對照組中，男52 例，女38 例；年齡33～70 歲，平均年齡（59.48±5.13）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.02±3.11）kg/m2；小學(xué)以下18 例，初中至高中45 例，大學(xué)以上27 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過臺州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：2022-KY003-01）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，分發(fā)健康教育知識手冊，鼓勵患者適量運動，叮囑患者戒煙禁酒，控制血壓和體質(zhì)量，避免情緒激動，給予患者心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，告知患者術(shù)后服藥的一些注意事項和對不良反應(yīng)的處理措施等。研究組采用預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談，具體如下。①預(yù)警性護理。PCI 術(shù)后，患者的疼痛感增強，術(shù)后要對患者的病情進行了解，并為患者提供積極的病情監(jiān)測，以隨時掌握患者術(shù)后的疾病情況；護理過程中，護理人員若發(fā)現(xiàn)患者有血管迷走神經(jīng)反射前兆（惡心、冒汗、精神狀態(tài)不佳等），要將此情況及時上報給患者的主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑為患者進行相應(yīng)的處理；對于PCI 術(shù)后出現(xiàn)嚴重疼痛且無法忍受的患者，護理人員在咨詢過醫(yī)生后要及時為患者提供止痛藥，以緩解患者疼痛。接受PCI 手術(shù)后，患者常出現(xiàn)心理緊張和焦慮程度加重現(xiàn)象，導(dǎo)尿管排尿、對治療效果的擔憂等因素均會促使患者的心理負擔加重，護理人員要主動與患者溝通，消除其憂慮，增強其面對疾病治療的信心。若術(shù)后留置鞘管時間過長，拔鞘管時容易引發(fā)血管擴張，誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射，增加后期心血管不良事件的發(fā)生概率，護理人員應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑，配合主治醫(yī)生及時幫助患者拔除鞘管；主治醫(yī)生在為患者拔鞘管時，由護理人員準備好一些如多巴胺、阿托品等可能用到的藥品，當患者出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時，護理人員可配合主治醫(yī)生做出及時的應(yīng)對處理措施，以使患者病情得以及時控制；在主治醫(yī)生為患者拔鞘后，由護理人員繼續(xù)對患者拔管部位進行相應(yīng)的處理，如按壓、加壓包扎等，期間護理人員要對患者的血壓、心率等狀況進行嚴格監(jiān)測。②動機性訪談。設(shè)計以下問題作為訪談提綱，對患者進行動機性訪談：如何看待你的身體狀況對生活的影響，比如冠心病PCI 術(shù)前后，你的生活是否發(fā)生變化？冠心病PCI 術(shù)后你是否堅持服用醫(yī)生開給你的藥物，你自己感覺服藥是否給你帶來好處，有沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，是怎樣的不良反應(yīng)，自覺癥狀改善時是否可以停止服藥？大量的臨床研究證實，冠心病PCI 術(shù)后，堅持并長期服藥、嚴格控制飲食、保持愉悅的心理狀態(tài)及健康的運動有助于延長患者生存時間和改善生活質(zhì)量，你對自己的現(xiàn)狀怎么評價，你給自己打多少分，滿分為100 分，如果時間能夠倒流到冠心病前或冠心病PCI 術(shù)前，你是否還會維持或重現(xiàn)現(xiàn)有的狀態(tài)？由工齡≥5 年的護理人員分別于術(shù)前和術(shù)后對患者開展訪談，方式為面對面、一對一訪談，分階段實施干預(yù)，共包括意向期、思考期和行動期3 個階段。意向期：該階段患者對疾病有初步認知，有改變計劃的決心。護理人員要引導(dǎo)患者樹立健康的信念，通過發(fā)放健康宣教手冊、開展專題講座、床旁示范和講解、一對一口頭講解等多形式的健康宣教方式實施干預(yù)；護理人員每天要對患者進行一次健康宣教，時間為0.5～1h/次，患者在接受PCI 治療后，內(nèi)心可能會存在一些疑問和產(chǎn)生自己對PCI 的看法，護理人員要鼓勵患者勇敢表達，根據(jù)患者反饋的問題，對患者進行說明；為患者制定自我管理目標，制定過程中可以鼓勵患者一起參加，對患者術(shù)后存在的不嚴格控制飲食、不進行心理調(diào)適和不運動等不健康行為，護理人員要予以糾正，激發(fā)患者進行自我管理的動力；思考期：在這一階段，患者準備在未來30d 內(nèi)采取措施，做出改變?；颊呓邮芰擞嘘P(guān)改變行為的建議，但是還未完全按照護理人員給的建議去實行，護理人員要積極指導(dǎo)患者進行正確實踐，并制定好實踐方案。行動期：這個階段患者開始實施改變計劃。要求患者積極調(diào)整自身，做出行動上的改變，護理人員在此階段要強化患者的認知行為，確?；颊咝袆拥恼_性。

1.3 觀察指標

1.3.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[7]分別于干預(yù)前和干預(yù)后（出院6 個月復(fù)查時）采用SAQ 對患者的生活質(zhì)量進行評定，量表的重測信度為0.91，克隆巴赫系數(shù)為0.759，量表共5 個維度（治療滿意度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作程度、疾病認知程度、軀體受限程度）和19 個條目，各維度評分為0～100 分，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3.2 冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）[8]分別于干預(yù)前和干預(yù)后（出院6 個月復(fù)查時），采用CSMS 評定患者的自我管理行為，量表的重測信度為0.910，克隆巴赫系數(shù)為0.913，量表包括27 個條目和7 個維度（情緒認知、疾病知識獲得、不良嗜好、癥狀、急救、治療依從性、一般生活等管理），0～5 分為各條目評分，135 分總分，得分越高說明自我管理行為越好。

1.3.3 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）[9]分別于干預(yù)前和干預(yù)后（出院6個月復(fù)查時），對患者的CPET 進行測量，采用運動心肺功能儀與功率自行車檢測，CPET 相關(guān)的參數(shù)包括攝氧量峰值（peak oxygen uptake，VO2peak）、VO2peak 占年齡預(yù)計值的百分比（VO2peak%）與代謝當量（metabolic equivalents，METs）。

1.3.4 患者賦權(quán)護理評價量表[10]冠心病PCI 術(shù)后與干預(yù)后，采用《冠心病PCI 術(shù)后患者賦權(quán)護理評價量表》評估醫(yī)護人員對患者的護理支持，量表的重測信度為0.92，克隆巴赫系數(shù)為0.82，量表包括19 個條目，共5 個維度(社會支持、提供必要的信息、疾病管理、壓力應(yīng)對和提高認知)，得分19～95 分，分數(shù)越高，表示患者對護理的支持滿意度越高。

1.3.5 不良事件發(fā)生情況 出院6 個月復(fù)查時，記錄兩組患者術(shù)后6 個月內(nèi)心血管不良事件（心絞痛、心肌缺血、心源性猝死、再次行PCI）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAQ 評分比較

兩組干預(yù)前的SAQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組SAQ 各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者SAQ 評分比較（，分）

表1 兩組患者SAQ 評分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05

2.2 CSMS 評分比較

兩組干預(yù)前的CSMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組CSMS 各維度評分和總得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者CSMS 評分比較（，分）

表2 兩組患者CSMS 評分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05

2.3 冠心病經(jīng)PCI 治療術(shù)后患者賦權(quán)護理評價量表

干預(yù)后，患者賦權(quán)護理評價量表組間比較，研究組[（72.33±13.29）分]高于對照組[（64.35±10.25）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.511，P<0.001）。

2.4 CPET 比較

兩組干預(yù)前的CPET 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組的CPET 的VO2peak、VO2peak%和METs 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者CPET 比較（）

表3 兩組患者CPET 比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05

2.5 心血管不良事件比較

研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.891，P=0.015），見表4。

表4 兩組患者心血管不良事件比較[n（%）]

3 討論

目前，冠心病的標準治療方法是PCI，其可增加冠狀動脈循環(huán)血量，較快緩解心絞痛癥狀，具有療效顯著和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[11]。但PCI 治療費用較高，術(shù)后患者需要終身服用他汀類藥物及抗血小板聚集藥物以防止支架內(nèi)血栓及再狹窄[12]?；颊吣芊耖_展健康的生活方式及按醫(yī)囑服藥，對患者術(shù)后心血管不良事件和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生產(chǎn)生直接影響，且治療期間可能誘發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射也會促使心血管不良事件發(fā)生率增加[13-14]。因此，給予冠心病PCI 術(shù)后患者積極有效的護理，具有重要作用[15]。

動機性訪談是由Miller 率先提出的，被用于酗酒行為的教育，臨床已經(jīng)證實了動機性訪談對行為改變有效[16]。近年來，我國部分學(xué)者對動機性訪談進行了研究，將其用于促進慢性病患者的自我管理中，獲得了良好的研究結(jié)果。本研究中，將對照組實施常規(guī)護理，觀察組給予預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談模式，結(jié)果顯示，應(yīng)用預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談的患者SAQ 評分改善效果優(yōu)于采用常規(guī)護理干預(yù)的患者，SAQ 量表囊括了多方面的指標評價，是個綜合性的評價指標，用于評價冠心病患者的生活質(zhì)量[17]，與萬寶艷等[18]研究結(jié)果相似，這說明與單一的常規(guī)護理相比，預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談可以更好地促進患者做好自我管理，進而能夠使得患者的生活質(zhì)量得到提高。在CSMS 各維度得分方面，相比于單一的常規(guī)護理干預(yù)，預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談得分更高，這與申榮[19]的研究結(jié)果相似。這說明對于PCI 術(shù)后患者，預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談在提高其自我管理能力方面的效果優(yōu)于常規(guī)護理的患者。對于CPET，觀察組的VO2peak、VO2peak%和METs 等CPET 相關(guān)參數(shù)顯著高于對照組，提示預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談在激發(fā)患者積極調(diào)整自身，做出行動上的改變，將鍛煉納入了患者的日常列表里。

本研究結(jié)果顯示不良事件發(fā)生率組間比較，研究組的數(shù)據(jù)研究結(jié)果明顯更低，提示預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談具有明顯的優(yōu)勢，可以有效地防止心血管不良事件，這也是研究組患者的賦權(quán)護理評價量表顯著高于對照組的重要原因。

動態(tài)訪談是從傳統(tǒng)的健康教育中衍生出來的，其優(yōu)點是考慮到了患者的差異性，對不同的患者實施不同的教育方式，分階段對患者的感受、現(xiàn)存缺陷及患者對自我管理的理解等進行分析[20-21]。在意向期階段和思考期階段，認知行為的改進是重點，將過度關(guān)注疾病帶來的負面影響和對疾病的正確認知作為導(dǎo)向，讓患者付諸行動時確保行為正確，如加強運動鍛煉；在行動期，注重多渠道持續(xù)性地給予患者鼓勵，同時注重溝通技巧，讓患者體會到自我管理的可行性，顯著改善了患者的SAQ 評分和CSMS 評分。預(yù)警性護理模式中，護理人員通過術(shù)后給予患者疼痛護理、拔管護理和心理疏導(dǎo)等，與患者相互溝通，消除患者負性情緒，有效避免不良事件的發(fā)生[22]，提高了患者的賦權(quán)護理評價量表，緩解護患之間，改善護患關(guān)系。

綜上所述，預(yù)警性護理聯(lián)合動機性訪談，在提高PCI 術(shù)后患者生活質(zhì)量、自我管理行為、心肺運動方面效果顯著，且該護理干預(yù)方法還能有效降低血管不良事件發(fā)生率，對改善患者預(yù)后有幫助，改善護患關(guān)系，值得臨床借鑒。