高血壓腦出血術(shù)后床頭抬高度數(shù)選擇及其對(duì)神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響

鐘玉婷，楊剛，戚佳鳳，馬佳忠

諸暨市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江諸暨 311800

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性。長(zhǎng)期的高血壓可導(dǎo)致腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉淀，彈力降低，當(dāng)情緒激動(dòng)或過度勞動(dòng)引起血壓驟然升高時(shí)，可導(dǎo)致腦血管破裂出血[1-2]。臨床常采用血腫清除手術(shù)治療，以挽救重癥患者生命。但臨床研究顯示，患者術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓上升等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者腦供血流量不足，引起腦疝、呼吸衰竭，這也是導(dǎo)致神經(jīng)外科手術(shù)后患者死亡的重要原因[3-4]。因此，給予患者有效的術(shù)后護(hù)理，能夠降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定腦灌注壓，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義。術(shù)后體位因素是影響患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓的重要因素之一[5]。傳統(tǒng)臨床研究認(rèn)為，對(duì)術(shù)后患者采用頭高足低體位，有助于穩(wěn)定靜脈血流，可避免顱內(nèi)壓升高，但針對(duì)何種角度尚無統(tǒng)一定論[6]。因此，本研究探討了高血壓腦出血術(shù)后床頭抬高度數(shù)選擇及其對(duì)神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選定2020 年1 月至2022 年1 月在諸暨市人民醫(yī)院接受血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者192 例作為研究對(duì)象。其中男122 例，女70 例，年齡 46～82 歲，平均（61.43±8.25）歲，出血量34～87ml，平均（57.46±4.35）ml，出血至入院時(shí)間15min～6h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[7]并經(jīng)CT 或MRI 檢查確診；②均經(jīng)血腫清除術(shù)治療；③出血量20～100ml，格拉斯哥昏迷評(píng)分為3～12 分；排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝腎功能嚴(yán)重不全及惡性腫瘤等疾病；②具有免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾??；③由外傷或動(dòng)靜脈畸形引起的出血者；④腦疝、腦干或小腦出血者。本研究經(jīng)諸暨市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，倫理審批號(hào)：[2022]醫(yī)論第（0908）號(hào)，所有參與研究者均同意并簽署知情書。

1.2 方法

根據(jù)192 例患者臨床病情變化給予相應(yīng)治療并完成體位病征檢測(cè)，包括止血、抗感染、維持體液電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等，同時(shí)關(guān)注患者瞳孔、生命體征變化情況，及時(shí)處理突發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征 監(jiān)測(cè)并記錄患者體溫、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、腦組織血氧飽和度（cerebral tissue oxygen saturation，rSO2）。

1.3.2 神經(jīng)功能 術(shù)后分別維持0°、15°、30°、45°體位床頭抬高角度，1h 后取患者靜脈血，5000轉(zhuǎn)/min，離心15min，離心半徑15cm，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法和化學(xué)發(fā)光法分析檢測(cè)患者神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)[neuron-specific enolase，NSE）、S100β 蛋白、髓鞘堿性蛋白（myelin alkaline protein，MBP）]。

1.3.3 顱內(nèi)壓及腦灌注壓 依次對(duì)患者采取0°、15°、30°、45°體位，維持10min，記錄患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化。其中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)采用美國(guó)Camino 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)前注意患者活動(dòng)，避免因翻身、查體等影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；更換病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)前，需要將設(shè)備校零，注意間隔時(shí)間和零點(diǎn)參考點(diǎn)，傳導(dǎo)線要合理固定，避免受壓。腦灌注壓采用美國(guó)惠普公司HPM-1205A 型心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者SBP、DBP變化，計(jì)算方式為腦灌注壓=DBP+1/3(SBP-DBP)-顱內(nèi)壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生命體征比較

不同床頭抬高度數(shù)時(shí)，比較患者體溫、HR、SBP、DBP、MAP、SpO2、rSO2水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同床頭抬高度數(shù)下患者生命體征變化（，n=192）

表1 不同床頭抬高度數(shù)下患者生命體征變化（，n=192）

注：△1mmHg=0.133kPa

2.2 神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較

抬高度數(shù)為0°、15°、30°時(shí)，患者NSE、S100β蛋白、MBP 水平均高于45°，0°、15°時(shí)高于30°，0°時(shí)顱內(nèi)壓高于15°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同床頭抬高度數(shù)下患者神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)變化（，n=192）

表2 不同床頭抬高度數(shù)下患者神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)變化（，n=192）

注：與0°相比，*P<0.05；與15°相比，#P<0.05；與30°相比，△P<0.05

2.3 顱內(nèi)壓及腦灌注壓水平比較

抬高度數(shù)為0°、15°、30°時(shí)，患者顱內(nèi)壓均高于抬高度數(shù)45°，腦灌注壓水平均低于45°；0°、15°時(shí)顱內(nèi)壓均高于30°，腦灌注壓水平均低于30°；0°時(shí)顱內(nèi)壓高于15°，腦灌注壓水平低于15°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同床頭抬高度數(shù)下患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓水平變化（，mmHg△，n=192）

表3 不同床頭抬高度數(shù)下患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓水平變化（，mmHg△，n=192）

注：△1mmHg=0.133kPa；與0°相比，*P<0.05；與15°相比，#P<0.05；與30°相比，△P<0.05

3 討論

長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦動(dòng)脈管壁出現(xiàn)病理性變化，呈現(xiàn)玻璃樣或纖維樣，甚至出現(xiàn)局部病灶性壞死，血管壁強(qiáng)度削弱，出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)引起血壓劇烈升高的相關(guān)因素出現(xiàn)時(shí)，會(huì)造成腦血管破裂出血，如豆紋動(dòng)脈破裂出血，這類高血壓腦出血發(fā)病迅速，進(jìn)展急驟，具有較高的致死率[8-9]。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，目前采用手術(shù)治療高血壓腦出血，大大提高了患者生存率，但術(shù)后存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重威脅患者的健康和生活質(zhì)量[10-11]。在術(shù)后對(duì)患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠反映腦組織血氧供應(yīng)情況，從而調(diào)整術(shù)后治療和護(hù)理方案。

正常人的腦血流量可經(jīng)血管自主調(diào)節(jié)來維持動(dòng)態(tài)平衡[12]，而高血壓腦出血患者術(shù)后由于血腫的占位效應(yīng)及繼發(fā)性腦水腫的影響，腦部血流量不足，再加上需長(zhǎng)期臥床，血流調(diào)節(jié)能力受限，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[13]。臨床研究指出，不同床頭抬高度數(shù)對(duì)患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓有不同影響[14-15]。本研究觀察收治的高血壓腦出血術(shù)后患者床頭抬高0°、15°、30°、45°時(shí)其顱內(nèi)壓、腦灌注壓及生命體征變化情況。

本研究結(jié)果顯示，不同床頭抬高度數(shù)的顱內(nèi)壓及腦灌注壓水平比較，當(dāng)抬高度數(shù)為0°、15°、30°時(shí)，患者顱內(nèi)壓均高于抬高度數(shù)45°，腦灌注壓水平均低于45°，0°、15°時(shí)顱內(nèi)壓均高于30°，腦灌注壓水平均低于30°，0°時(shí)顱內(nèi)壓高于15°，腦灌注壓水平低于15°，表明隨著患者床頭抬高角度的提升，其顱內(nèi)壓逐漸降低，腦灌注壓逐漸提升。分析其原因可能在于兩點(diǎn)，一是當(dāng)床頭抬高至30°及以上時(shí)，患者腦脊液流入脊髓視網(wǎng)膜下間隙，腦部腦脊液容量下降，促進(jìn)降低顱內(nèi)壓；二是床位抬高，腦血容量下降，有助于患者腦內(nèi)靜脈血回流，腦內(nèi)靜脈壓下降[16]。但有研究指出，當(dāng)床頭高度超過30°時(shí)，腦灌注壓并不上升，反而明顯下降[17]。本研究中，30°體位與45°體位的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)比較變化不大，但仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能跟患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

高血壓出血性患者的血管壁張力喪失并可出現(xiàn)纖維素性壞死，影響腦部血流量，而腦血流量與神經(jīng)元密切相關(guān)，因此，體位變化對(duì)其神經(jīng)功能也具有重要影響[18]。本研究結(jié)果通過維持不同床頭抬高度數(shù)1h 后，比較患者的NSE、S100β 蛋白、MBP 水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是30°、45°體位有助于緩解血管痙攣，改善微循環(huán)，減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，從而改善顱內(nèi)血管內(nèi)皮功能。本研究還對(duì)0°、15°、30°、45°患者的體溫、HR、收縮壓、舒張壓、MAP、SpO2、rSO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不同床頭抬高度數(shù)間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示床頭抬高角度30°、45°對(duì)高血壓腦出血術(shù)后生命體征及腦血氧代謝并無明顯不良影響。有研究指出，平臥位是改善缺血性腦血流灌注的有效辦法，對(duì)于抬高床頭可能不利于腦灌注壓，且床頭抬高角度越高、時(shí)間越久，骶尾部壓力和剪切力越大，會(huì)增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[19]。但也臨床研究顯示，床頭抬高可降低患者食物返流及誤吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低肺部瘀血風(fēng)險(xiǎn)[20]。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后患者，若明確患者無床頭抬高禁忌證，可考慮抬高床頭30°～45°，且注意抬高時(shí)間，以促進(jìn)降低顱內(nèi)壓，有助于預(yù)防低血壓、腦供血不足。但是本研究仍存在不足，對(duì)于神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)定需經(jīng)過長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和體位管理，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能量表進(jìn)一步探究。

綜上，高血壓腦出血患者術(shù)后床頭抬高度數(shù)選擇30°和45°，能明顯降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓水平，且不會(huì)影響生命體征，值得臨床普及應(yīng)用。