鈦板內(nèi)固定聯(lián)合植入式鈦釘頜間牽引外固定治療下頜角骨折患者效果觀察

許 梅，苑學(xué)微，李 靜，張雅楠，董 宇，栗興超

下頜角骨折是最常見的面部骨折之一。下頜骨位于頜面部暴露部位,外傷后多累及其薄弱區(qū)域。因下頜骨獨(dú)特解剖生理結(jié)構(gòu),外傷后下頜角骨折發(fā)生率>30%[1]。由于高空墜落及交通事故發(fā)生率逐年升高，下頜角骨折每年發(fā)生率亦呈增高趨勢，且常見于男性，通常與外側(cè)撞擊有關(guān)。下頜角骨折后會導(dǎo)致頜面部形狀、咬合關(guān)系、開口功能和咀嚼功能受到影響，且有時(shí)還會出現(xiàn)涎瘺、面癱和耳郭麻木等并發(fā)癥,極大地傷害患者身心健康。下頜角骨折常見癥狀包括局部腫脹、疼痛、頜骨異常動度和咬合錯(cuò)亂等[2]。頜骨骨折發(fā)生后患者需要立即住院治療，但由于下頜角骨折的位置和手術(shù)入路的難度，與下頜骨其他處骨折相比，下頜角骨折的處理非常具有挑戰(zhàn)性[3]。一般情況下其采用傳統(tǒng)的鈦板內(nèi)固定聯(lián)合牙弓夾板頜間牽引外固定治療，但是耗時(shí)較久，并且較為復(fù)雜，效果不理想[3]。而植入式鈦釘具有操作簡單、穩(wěn)定性好、適用范圍廣泛及對牙周組織損傷較小的特點(diǎn)。本研究探討鈦板內(nèi)固定聯(lián)合植入式鈦釘頜間牽引外固定治療下頜角骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料與分組 選取2016年6月—2020年6月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的下頜角骨折102例，根據(jù)治療方案不同將其分為研究組和對照組2組各51例。研究組男31例，女20例；年齡24～74(48.6±2.1)歲；病程2～10(3.1±1.4)d；依據(jù)張明[4]提出的下頜角骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分型：穩(wěn)定型骨折32例，非穩(wěn)定型骨折19例；致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷和鈍器擊打傷各8例，重物砸傷5例,其他傷4例。對照組男30例，女21例；年齡24～76(48.8±2.3)歲；病程1～10(3.3±1.1)d；依據(jù)張明[4]提出的下頜角骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分型：穩(wěn)定型骨折35例,非穩(wěn)定型骨折16例；致傷原因：交通事故傷28例，高處墜落傷10例，鈍器擊打傷7例，重物砸傷4例,其他傷2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為下頜角骨折；②非陳舊性骨折，具備手術(shù)指征，均接受復(fù)位固定手術(shù)治療；③存在張口受限和面部不對稱等表現(xiàn)；④單發(fā)骨折；⑤治療依從性良好，可配合完成本研究；⑥臨床資料完善。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、肺和腎功能障礙及血液循環(huán)障礙者；②對本研究所涉及手術(shù)方式存在禁忌證者；③精神異常和或語言障礙表達(dá)不清者；④存在頜骨骨折手術(shù)史者；⑤存在其他特殊用藥史，可能會對手術(shù)造成影響者；⑥臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 所有入選患者術(shù)前均行錐形束CT檢查，了解骨折部位(和)具體病情。所有手術(shù)操作均由同一位副主任醫(yī)師完成。

1.3.1研究組：患者經(jīng)鼻實(shí)施氣管插管全身麻醉，根據(jù)影像設(shè)備(GALILEOS CBCT系統(tǒng))定位頜間牽引釘植入的位置，在牙根下方或兩牙根下方，避開上頜竇和下頜神經(jīng)管等解剖結(jié)構(gòu)，置入8～10個(gè)牽引釘實(shí)施固定，保證上下位置對稱，使用橡皮圈進(jìn)行牽引，確保固定正常頜間關(guān)系后進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。采用下頜骨下緣切口或翼下頜韌帶外側(cè)切口；切開后沿骨面將其剝離，顯露骨折線，清理，對位骨折斷端，將鈦板根據(jù)骨面形態(tài)進(jìn)行塑形；在骨面打孔，使用攻絲器攻絲，螺釘固定，0.9%氯化鈉注射液沖洗，止血后縫合傷口。手術(shù)結(jié)束后給予適量抗生素行常規(guī)抗感染治療，上下頜間牽引需保持8～10 d，流質(zhì)飲食1周，3個(gè)月內(nèi)禁止咬硬物。

1.3.2對照組：患者經(jīng)鼻實(shí)施氣管插管全身麻醉，放置牙弓夾板進(jìn)行鋼絲結(jié)扎，對位咬合關(guān)系進(jìn)行頜間固定；根據(jù)骨折部位選擇合適位置切開，后逐層分離到骨膜下方，充分暴露骨折位置，復(fù)位骨折斷端，選擇對應(yīng)的鈦板于垂直骨折線的位置放置，保證骨面和鈦板貼合，鈦釘固定后逐層縫合。手術(shù)結(jié)束后給予適量抗生素行常規(guī)抗感染治療，上下頜間牽引需保持8～10 d，流質(zhì)飲食1周，3個(gè)月內(nèi)禁咬硬物。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1傷口愈合情況：比較2組術(shù)后3個(gè)月傷口愈合情況。術(shù)后傷口愈合良好，未出現(xiàn)感染及其他并發(fā)癥，咬合正常，骨折恢復(fù)正常，為一期愈合；術(shù)后出現(xiàn)傷口感染但治療后好轉(zhuǎn)，個(gè)別患者牙齒受損，咬合關(guān)系尚可，骨折恢復(fù)基本正常，為二期愈合；術(shù)后傷口發(fā)生感染，并且牙齒受損，咬合關(guān)系不良，骨折恢復(fù)情況較差，為延期愈合[5]。

1.4.2頜面部外形、開口功能及咀嚼功能：比較2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月頜面部外形、開口功能及咀嚼功能。頜面部外形評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：頜面部不對稱并有明顯畸形，為3分；頜面部無畸形但有不對稱，為2分；頜面部無畸形且基本對稱，為1分；頜面部無畸形且對稱,為0分。開口功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：強(qiáng)行開口會疼痛難忍，為3分；開口有一定疼痛感，但可忍受，為2分；偶爾可開口，偶爾發(fā)生疼痛，為1分；可正常開口無疼痛，為0分。咀嚼功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：進(jìn)食較困難，咀嚼功能未恢復(fù)，為3分；影響進(jìn)食，但咀嚼功能部分恢復(fù)，為2分；進(jìn)食過程較順暢，基本恢復(fù)咀嚼功能，為1分；咀嚼功能正常，為0分。

1.4.3手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥：比較2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4牙周情況：比較2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月牙齦指數(shù)、軟垢指數(shù)及菌斑指數(shù)。牙齦指數(shù)采用0～3分評分法[8]進(jìn)行評估：0分為牙齦健康；3分為牙齦有重度炎癥，明顯紅腫或潰瘍，并伴有自發(fā)出血傾向。按照《口腔健康調(diào)查基本方法》(第4版)[9]對軟垢指數(shù)進(jìn)行評估,0分代表沒有軟垢,1分代表軟垢占整個(gè)牙面的1/3以下,2分代表軟垢占整個(gè)牙面的1/3～2/3,3分代表軟垢占整個(gè)牙面的2/3及以上。采用改良Quihley-Hein菌斑指數(shù)[10-11]對菌斑指數(shù)進(jìn)行評估，使用0～3分評分法，0分為牙面無菌斑，3分為牙面及齦溝可見大量菌斑。牙齦指數(shù)得分越高說明患者炎癥或牙齦出血越嚴(yán)重，軟垢指數(shù)得分越高說明患者軟垢覆蓋面積越大，菌斑指數(shù)得分越高說明患者牙菌斑越多。

1.4.5治療滿意度：比較2組術(shù)后3個(gè)月治療滿意度。術(shù)后隨訪3個(gè)月，調(diào)查比較患者治療滿意度，采用我院自擬滿意度調(diào)查量表，調(diào)查內(nèi)容包含患者舒適度、疼痛和口腔衛(wèi)生情況3項(xiàng)內(nèi)容，讓患者依據(jù)自身狀況填寫，102份問卷100%回收?？偡?0分，10分表示患者非常滿意，6～10分表示患者一般滿意，1～6分表示患者不滿意。滿意度=(非常滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1傷口愈合情況比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組傷口愈合情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組下頜角骨折術(shù)后3個(gè)月傷口愈合情況比較[例(%)]

2.2頜面部外形、開口功能及咀嚼功能比較 術(shù)前，2組頜面部外形、開口功能和咀嚼功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，頜面部外形、開口功能和咀嚼功能評分2組均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組下頜角骨折手術(shù)前后頜面部外形、開口功能和咀嚼功能評分比較分)

2.3手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較 手術(shù)時(shí)間研究組為(44.83±8.56)min短于對照組(49.02±9.63)min(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月,研究組發(fā)生傷口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率1.96%；對照組發(fā)生傷口感染3例，鈦板松動和鈦板外露各2例，并發(fā)癥總發(fā)生率13.73%。術(shù)后3個(gè)月,研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.4牙周情況比較 術(shù)前，2組牙齦指數(shù)、軟垢指數(shù)和菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,牙齦指數(shù)、軟垢指數(shù)和菌斑指數(shù)2組均較術(shù)前升高，但研究組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組下頜角骨折手術(shù)前后牙周情況比較分)

2.5治療滿意度比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組治療滿意度為100.00%，對照組治療滿意度為88.24%，研究組治療滿意度高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組下頜角骨折術(shù)后3個(gè)月治療滿意度比較[例(%)]

3 討論

口腔頜面部容易受到外力打擊造成損傷，常導(dǎo)致顱腦損傷、頜骨骨折和牙齒損傷等情況[12]。目前，臨床對頜骨骨折的治療精益求精，不僅要滿足基本生理功能，還需要減輕患者痛苦，恢復(fù)正常面部形態(tài)，故治療方式很關(guān)鍵[13]。在頜骨骨折患者治療過程中，因鈦板治療具有穩(wěn)定性好和創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，鈦板內(nèi)固定被廣泛使用，但是鈦板內(nèi)固定聯(lián)合牙弓夾板頜間牽引外固定容易導(dǎo)致牙周損傷、傷口感染和鈦板外露等并發(fā)癥，且具有一定局限性。鈦板內(nèi)固定聯(lián)合植入式鈦釘頜間牽引外固定使用方便、利于清潔且穩(wěn)定性較高，治療頜骨骨折可以達(dá)到良好效果[14-15]。

植入式鈦釘頜間牽引外固定在臨床中具有以下優(yōu)勢：①適應(yīng)廣泛。因其不需要依賴牙體組織，所以可以應(yīng)用在牙齒較少或無牙頜的頜骨骨折患者中，操作在牙列唇頰側(cè)，無須患者張口。②縮短手術(shù)時(shí)間。其無須打孔，可直接通過穿透黏膜植入，縮短手術(shù)時(shí)間。③降低對牙周組織損傷。因避免了鋼絲穿過牙間隙，減少對牙周組織造成損傷，更好地保護(hù)牙周組織。④操作過程簡單且安全。其可避免因較多鋼絲導(dǎo)致患者皮膚黏膜針刺傷或穿通傷。⑤保持良好口腔衛(wèi)生。因其可保持良好口腔衛(wèi)生，故患者感覺更加舒適[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組傷口愈合情況優(yōu)于對照組。說明植入式鈦釘頜間牽引外固定較牙弓夾板頜間牽引外固定治療下頜角骨折能夠減少菌斑在口腔內(nèi)滯留，降低口腔內(nèi)傷口感染率，對牙齒損傷較小，并且能與骨組織形成良好生物結(jié)合，可以承受較大頜間牽引力，有效促進(jìn)患者上下頜骨咬合功能恢復(fù)及骨折斷端愈合。本研究結(jié)果顯示，頜面部外形、開口功能和咀嚼功能評分2組均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組。分析其原因?yàn)檠拦瓓A板頜間牽引外固定需2～3周對下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行制動，影響患者語言、進(jìn)食、開口功能；而植入式鈦釘頜間牽引外固定結(jié)構(gòu)簡單，頜間牽引操作簡便，穩(wěn)定性好，能促進(jìn)口腔各項(xiàng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。分析其原因可能為植入式鈦釘植入時(shí)無須打孔，可直接通過穿透黏膜植入，節(jié)省術(shù)中放置牙弓夾板進(jìn)行鋼絲結(jié)扎固定所耗費(fèi)的大量時(shí)間，故較牙弓夾板頜間牽引外固定手術(shù)時(shí)間短[18-20]。植入式鈦釘配合有效頜間牽引，可使咀嚼肌群在微型鈦板內(nèi)固定作用下，避免骨折部位出現(xiàn)微動，在促進(jìn)愈合的同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月,牙齦指數(shù)、軟垢指數(shù)和菌斑指數(shù)2組均較術(shù)前升高，但研究組低于對照組。分析其原因，牙弓夾板頜間牽引外固定治療不僅操作復(fù)雜，易損傷牙周組織，且容易存留食物殘?jiān)?，不易清潔；而植入式鈦釘頜間牽引外固定結(jié)構(gòu)簡單，體積小，可很好地避免食物殘?jiān)媪?，且易清潔，能保持良好口腔衛(wèi)生，有效減輕牙齦炎癥程度。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，研究組治療滿意度為100.00%，對照組治療滿意度為88.24%，研究組治療滿意度高于對照組。分析其原因，植入式鈦釘因體積小，操作簡單、快捷，且避免了結(jié)扎鋼絲穿通牙間隙痛苦，植入后幾乎與黏膜貼合減少了患者異物感，并且能夠減少食物殘?jiān)鼫?，清潔更加方便，故而獲得了較高治療滿意度。然而，植入式鈦釘臨床成本較傳統(tǒng)牙弓夾板高，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制了應(yīng)用。

總之，鈦板內(nèi)固定聯(lián)合植入式鈦釘頜間牽引外固定治療下頜角骨折患者可以加速傷口愈合，改善頜面部外形、開口功能、咀嚼功能，且手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥總發(fā)生率較低,治療滿意度較高。