表現(xiàn)不典型前列腺癌誤診原因探討

李 巖，趙建華，王雅楠，張 亮，田翠莉

前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，中老年男性多發(fā)，在歐美國家其發(fā)病率僅次于肺癌，嚴(yán)重威脅中老年男性生命健康[1-3]。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快、人們生活方式的改變及各種檢測技術(shù)的快速發(fā)展，我國前列腺癌檢出率呈上升趨勢，在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中的發(fā)病率已僅次于膀胱癌，位居第二[4]。前列腺癌發(fā)病較隱匿，進(jìn)展緩慢，早期臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，或者被骨轉(zhuǎn)移癥狀所掩蓋，較易誤診為膀胱癌、前列腺增生、腰椎間盤突出癥及骨質(zhì)疏松癥[5-6]。我院2019年6月—2020年12月收治病初曾誤診為膀胱癌、前列腺增生、腰椎間盤突出癥及骨質(zhì)疏松癥的前列腺癌8例，現(xiàn)對其病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討表現(xiàn)不典型前列腺癌的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)、產(chǎn)生誤診的原因及防范措施，以期改善前列腺癌早期誤漏診現(xiàn)狀，提高診斷正確率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組均為男性；年齡51～68(56.35±7.11)歲；發(fā)病時(shí)間3～7(5.21±0.42)個(gè)月；職業(yè)：出租車司機(jī)1例，公司文員2例，退休職工3例，靈活就業(yè)人員2例；文化程度：小學(xué)及初中1例，高中4例，大學(xué)及以上3例；基礎(chǔ)疾?。喊楦哐獕翰?例，伴糖尿病1例，伴高脂血癥2例；有吸煙史5例，平素飲酒4例。

1.2癥狀體征 本組以尿頻、尿急、排尿不暢困難及腰骶髖部疼痛為主要表現(xiàn)，其中尿頻及尿急各5例，排尿不暢困難4例，尿痛及夜尿增多各3例，肉眼血尿1例；腹股溝淋巴結(jié)增大2例，貧血2例，急性尿潴留1例，腰背部疼痛2例。

1.3實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技檢查 4例查血紅細(xì)胞沉降率>20 mm/h，8例行血糞常規(guī)、風(fēng)濕三項(xiàng)等檢查均無明顯異常，6例查血前列腺特異性抗原8.32～70.21 μg/L。2例行X線檢查示腰4椎體退行性變；2例行MRI檢查示腰4椎體向前移位、小關(guān)節(jié)間隙積液。直腸指診或直腸超聲檢查示前列腺均有不同程度增生，大小29.7～65.5 ml。2例行泌尿系統(tǒng)MRI檢查，1例未發(fā)現(xiàn)癌灶，1例發(fā)現(xiàn)突入前列腺內(nèi)菜花樣腫物，膀胱三角區(qū)內(nèi)側(cè)局限性增厚，前列腺體積增大。

2 診斷與治療

2.1誤診為膀胱癌 1例年齡52歲；以肉眼血尿、尿痛、排尿不暢困難為主訴就診，發(fā)病4個(gè)月，泌尿系統(tǒng)超聲示前列腺輕度增生，MRI發(fā)現(xiàn)突入前列腺內(nèi)菜花樣腫物，膀胱三角區(qū)內(nèi)側(cè)局限性增厚，穿透膀胱壁，T1略低信號、T2略高信號，彌散加權(quán)成像信號增高，前列腺體積增大，擬診膀胱癌收入院。查血清前列腺特異性抗原31.75 μg/L，直腸指診示前列腺質(zhì)硬、肥大。再次行泌尿系統(tǒng)MRI見前列腺外形不規(guī)則增大、突入膀胱，包膜連續(xù)性中斷。加行前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌累及膀胱。確診后予放療，目前存活尚在隨訪期。

2.2誤診為前列腺增生 本組共4例誤診為前列腺增生。3例年齡分別為51、53、56歲；因尿急、尿頻、尿潴留、排尿不暢困難就診，分別發(fā)病3、7、6個(gè)月；MRI未見前列腺癌灶，查血前列腺特異性抗原分別為8.32、15.82、12.91 μg/L，直腸指診示前列腺增生，前列腺穿刺活檢亦未發(fā)現(xiàn)癌灶。初步考慮為前列腺增生。均行前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理確診A期前列腺癌。確診后均行根治性手術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，目前存活尚在隨訪期。1例年齡64歲，因排尿不暢0.5年，不能自主排尿4 d，門診以前列腺增生收住院。查體示雙腎區(qū)及外生殖器無異常。直腸指診示前列腺明顯增大，以兩側(cè)葉增大明顯，質(zhì)中等，中央溝存在，無觸痛及明顯結(jié)節(jié)。直腸超聲示前列腺橫徑4.6 cm，前后徑3.3 cm，上下徑4.9 cm，邊界清楚規(guī)整，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)腺增大。MRI檢查未見前列腺癌灶?？紤]為前列腺增生。行前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為A期前列腺癌(局灶性)。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，目前存活尚在隨訪期。

2.3誤診為腰椎間盤突出癥 2例年齡分別為63、68歲，以腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)就診，且疼痛進(jìn)行性加劇，夜間明顯，發(fā)病時(shí)間分別為5和6個(gè)月。行X線檢查示腰4椎體椎退行性變；MRI檢查示腰4椎體向前移位、小關(guān)節(jié)間隙積液?？紤]腰4/5椎體小關(guān)節(jié)急性半脫位伴椎間盤突出，予正骨、按摩、藥物等保守治療3個(gè)月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，就診我院。直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺增大、質(zhì)硬。再次MRI示前列腺增大，腺體信號不均，包膜尚完整，外周帶受壓消失，腰5右側(cè)椎弓根見小灶骨質(zhì)破壞。1例查血前列腺特異性抗原56.51 μg/L。2例經(jīng)前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。確診后予內(nèi)分泌、放療等綜合治療，目前存活尚在隨訪期。

2.4誤診為骨質(zhì)疏松癥 1例年齡67歲，以髖關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)就診，發(fā)病5個(gè)月。MRI示椎體及骨盆信號不均，脂肪大量蓄積，骨皮質(zhì)變薄，考慮骨質(zhì)疏松癥；予鈣劑、維生素D、降鈣素、二膦酸鹽等藥物治療，1個(gè)月后復(fù)診發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀加劇，收入院。病史詢問得知發(fā)病期內(nèi)體質(zhì)量明顯下降(約6 kg)。直腸指診可觸及前列腺小結(jié)節(jié)。MRI示前列腺體積增大，有占位，左側(cè)髖臼見斑片狀T2壓脂高信號。查血前列腺特異性抗原70.21 μg/L。經(jīng)前列腺穿刺活檢證實(shí)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。確診后予內(nèi)分泌、放療等綜合治療，隨訪至今尚存活。

3 討論

3.1疾病概述 前列腺癌在西方國家中發(fā)病率較高，占所有男性癌癥死因的第二位[7]。在我國，前列腺癌發(fā)病率較低，但近年來發(fā)病率明顯升高[8]。前列腺癌病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與患者年齡、基因、性激素水平、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等有關(guān)，嚴(yán)重影響我國>50歲男性人群的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[9]，本組年齡51～68歲。前列腺為管腔狀腺體，底部緊貼膀胱下壁，可分為中央帶、外周帶、移行帶3個(gè)區(qū)域。約70%的前列腺癌發(fā)生于外周帶，約20%發(fā)生于移行帶，約10%發(fā)生于中央帶[10]。前列腺癌常表現(xiàn)為前列腺結(jié)構(gòu)紊亂(雙側(cè)不對稱)，病變側(cè)不規(guī)則增大，常伴有局限性突起。前列腺癌最常見轉(zhuǎn)移部位為骨和盆腔淋巴結(jié)，肺轉(zhuǎn)移少見，本組病例中發(fā)現(xiàn)2例骨轉(zhuǎn)移。前列腺癌早期缺乏特異臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)病較隱匿，可伴有骨、盆腔淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移，較易誤診為前列腺增生、前列腺炎等良性疾病。本文誤診前列腺增生4例、膀胱癌1例、腰椎間盤突出癥2例及骨質(zhì)疏松癥1例。

3.2診斷方法 前列腺癌早期診斷依據(jù)主要為前列腺特異性抗原檢測、直腸指診、MRI和超聲等影像學(xué)檢查及前列腺穿刺活檢。前列腺特異性抗原是由前列腺腺管、腺泡及尿道旁腺細(xì)胞合成的特異性糖蛋白，但其影響因素很多，留置尿管、尿潴留等均可使其升高，影響其診斷準(zhǔn)確性，有約30%的前列腺癌患者血前列腺特異性抗原可在正常范圍內(nèi)波動，并不升高，故其測定特異性不高，僅可作為常規(guī)篩查手段[11]。直腸指診可經(jīng)直腸觸及腫物，但前列腺癌病灶位于前列腺移行帶與中央帶，直腸指診常無法觸及，且對早期(T1和T2期)前列腺癌腫塊不明顯者檢出率不高，加之其為主觀檢查，檢查者經(jīng)驗(yàn)和感覺判斷是影響診斷準(zhǔn)確性的因素，故存在一定的假陰性檢出率[12]。

前列腺癌超聲特征為，前列腺兩側(cè)大小和形態(tài)不一、邊界不光滑，膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、膀胱直腸窩和(或)直腸壁出現(xiàn)浸潤性、無明顯邊界的腫物回聲，前列腺增大程度不如前列腺增生(一般僅有Ⅰ度增大)，10%～20%發(fā)生于移行區(qū)內(nèi)腺，20%～30%表現(xiàn)為等、高或混合型回聲[13]。直腸超聲可探測前列腺大小、結(jié)構(gòu)、質(zhì)地及占位等情況，充分認(rèn)識聲像圖表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，可一定程度防止早期前列腺癌誤漏診。但對于約25%的較小前列腺癌直腸超聲常無法檢出。

MRI可多層面、多方位觀察病變組織，為無創(chuàng)性前列腺疾病影像學(xué)檢查中效果最好的一種，其可多參數(shù)成像、多方位顯示前列腺兩側(cè)葉及邊緣病灶，彌補(bǔ)CT單純冠狀位成像連續(xù)性不足的缺點(diǎn)[14]。T1WI示前列腺正常組織呈均勻等信號，T2WI示增生組織呈低或混雜信號、外周帶呈高信號[15]。若前列腺癌灶位于外周帶T2WI呈孤立低信號，若位于移行帶或中央帶，無包膜侵犯，MRI無特異性表現(xiàn)。當(dāng)癌灶侵犯膀胱時(shí)，膀胱頸不規(guī)則增厚，膀胱肌層T2WI呈變薄或中斷的不規(guī)則低信號；當(dāng)伴骨轉(zhuǎn)移時(shí)，T1WI呈低信號[16]。目前前列腺癌缺乏統(tǒng)一的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷在診斷過程中占有很重要的地位，不同影像學(xué)醫(yī)師在解讀同一影像時(shí)常會有不同的意見，導(dǎo)致前列腺癌MRI誤漏診情況時(shí)有發(fā)生。前列腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)為前列腺穿刺活檢，提高活檢檢出率的關(guān)鍵為準(zhǔn)確多點(diǎn)、多次取材。

3.3誤診疾病及分析

3.3.1前列腺增生：術(shù)前常規(guī)檢查常難以發(fā)現(xiàn)A期前列腺癌，術(shù)前多診斷為前列腺增生、前列腺炎等前列腺良性疾病，多在前列腺增生術(shù)后行常規(guī)病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[17]。A期前列腺癌常伴增生，癌灶多發(fā)于移行帶與中央帶，直腸指診常無法觸及癌灶，加之常與前列腺增生同時(shí)發(fā)生，術(shù)前極易誤診前列腺增生。本組4例A期前列腺癌術(shù)前MRI均未檢出癌灶，直腸指診或直腸超聲發(fā)現(xiàn)前列腺增生，加之3例前列腺穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，致術(shù)前誤診為前列腺增生。

3.3.2膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激癥狀，部分甚至有排尿困難、肉眼血尿等癥狀，與前列腺癌尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀相似[18]。本組1例誤診膀胱癌，入院初期超聲檢查示前列腺輕度增生，MRI發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)局部隆起突入膀胱，且血尿與膀胱內(nèi)占位常為膀胱癌診斷依據(jù)，而接診醫(yī)師未仔細(xì)辨別前列腺與膀胱毗鄰關(guān)系，就草率誤診膀胱癌，當(dāng)再次入院完善相關(guān)檢查懷疑前列腺癌時(shí)，行MRI確認(rèn)前列腺與膀胱毗鄰關(guān)系，才發(fā)現(xiàn)前列腺病灶不規(guī)則增大、突入膀胱，包膜連續(xù)性中斷，遂診斷為前列腺癌累及膀胱。

3.3.3腰椎間盤突出癥與骨質(zhì)疏松癥：前列腺癌有較高的骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，約有70%的前列腺癌可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[19]。脊柱、骨盆、股骨、肋骨等為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移常見部位，其中骨盆與胸腰椎較為常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[20]。本病老年男性多發(fā)，隨年齡增長，患者骨密度降低，流失大量骨質(zhì)，較易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松與椎體退行性變，表現(xiàn)為腰腿痛、椎體病理性骨折、局部骨痛、高鈣血癥及脊髓壓迫綜合征等，多數(shù)患者常以進(jìn)行性加劇的骨性疼痛就診，疼痛尤以夜間明顯，就診行MRI檢查時(shí)易根據(jù)骨質(zhì)破壞診斷骨質(zhì)疏松癥或腰椎病變，忽視對前列腺組織的檢查導(dǎo)致誤診。如伴椎體關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)而無泌尿系統(tǒng)癥狀的老年男性患者就診時(shí)，若接診醫(yī)師忽視直腸指診及相關(guān)檢查，易誤診。本文3例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移分別誤診為腰椎間盤突出癥與骨質(zhì)疏松癥，對老年骨痛認(rèn)知不足、對老年男性前列腺癌警惕性不高、診斷思維局限正是此類患者誤診的主要原因。

3.4誤診原因分析

3.4.1經(jīng)驗(yàn)不足：部分臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院的低年資醫(yī)師，詢問病史不認(rèn)真，查體不詳細(xì)，對前列腺癌的早期癥狀和體征認(rèn)識不足，當(dāng)患者以肉眼血尿、尿痛、排尿不暢困難為主訴就診時(shí)，因癥狀無特異性，僅單純從癥狀和年齡方面考慮常見病多發(fā)病，加之影像學(xué)醫(yī)師對本病認(rèn)知不足，如本文1例誤診為膀胱癌者，MRI發(fā)現(xiàn)膀胱頸及后側(cè)壁局部隆起，未準(zhǔn)確分析膀胱與前列腺毗鄰關(guān)系，診斷先入為主，草率診斷膀胱癌，忽略前列腺癌可能，導(dǎo)致誤診。

3.4.2思維局限：部分影像學(xué)醫(yī)師診斷思維局限，受伴發(fā)疾病的干擾，滿足于并存病的診斷，未進(jìn)一步行相關(guān)檢查和分析病情，未能充分考慮其他疾病。本文3例因骨痛就診，MRI發(fā)現(xiàn)有腰椎小關(guān)節(jié)紊亂及腰椎間盤突出與骨質(zhì)疏松表現(xiàn)時(shí)，未考慮疼痛癥狀可能為腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)，遂誤診為腰椎間盤突出癥與骨質(zhì)疏松癥。

3.4.3影像學(xué)檢查局限性：因癌灶微小，超出MRI分辨能力，或其他原因致前列腺外周帶彌漫性低信號，使MRI對A期前列腺癌診斷準(zhǔn)確率降低。本組1例前列腺癌，癌灶位于移行帶，病灶微小，誤診為前列腺增生。另外MRI對局限于中央帶的前列腺癌缺乏敏感度，與前列腺增生不易鑒別。本組另2例誤診為前列腺增生者，癌灶均位于中央帶，加之前列腺穿刺活檢未檢出癌細(xì)胞致誤診發(fā)生。還有1例因排尿不暢0.5年，不能自主排尿4 d收入院，因直腸超聲和直腸指診顯示前列腺明顯增大，余無明顯異常，擬行前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理確診為A期前列腺癌，但因未行前列腺穿刺活檢導(dǎo)致術(shù)前誤診。

3.4.4穿刺盲區(qū)：MRI對前列腺微小病灶及中央帶病灶識別能力較差，目前超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢為前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能，主要原因在于存在穿刺盲區(qū)，本文3例誤診為前列腺增生，均因前列腺穿刺活檢未檢出癌細(xì)胞，可能與穿刺部位選取有關(guān)。準(zhǔn)確多點(diǎn)、多次取材是提高活檢檢出率的關(guān)鍵，目前多選擇6、8、10點(diǎn)鐘方向多點(diǎn)穿刺。

3.4.5未綜合合理應(yīng)用多種醫(yī)技檢查進(jìn)行診斷：對于出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁等下尿路梗阻癥狀就診的男性患者時(shí)，如能考慮到前列腺癌可能，早期行前列腺特異性抗原篩查，并與直腸指診、MRI、前列腺穿刺活檢等檢查結(jié)合起來，多可避免前列腺癌誤診的發(fā)生。在本組患者就診過程中，均有此誤診因素的存在。

3.5防范誤診措施

3.5.1加強(qiáng)對前列腺癌的了解：加強(qiáng)學(xué)習(xí)前列腺癌相關(guān)知識，熟知前列腺癌影像學(xué)表現(xiàn)，對伴骨痛而無尿頻、尿急、排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀的老年男性患者，也應(yīng)考慮到前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的可能。

3.5.2提高對前列腺癌的警惕性：提高警惕性，密切結(jié)合病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，不能單純依賴影像學(xué)檢查診斷，應(yīng)結(jié)合直腸指診、血前列腺特異性抗原檢測、前列腺穿刺活檢等綜合分析。

3.5.3重視血前列腺特異性抗原篩查及直腸指診：因前列腺癌早期癥狀不典型，腫瘤標(biāo)志物常正常，常規(guī)行血前列腺特異性抗原篩查及直腸指診，多可獲得有用的診斷線索。研究顯示有約70%的前列腺癌患者血前列腺特異性抗原可升高，故有一定早期篩查價(jià)值[11]；雖然直腸指診對于早期前列腺癌患者漏診率較高，但其作為重要的臨床查體項(xiàng)目意義不容忽視。

3.5.4合理選擇特異性影像學(xué)檢查項(xiàng)目：CT或MRI可觀察到前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨質(zhì)破壞程度，同時(shí)還可顯示病變范圍及浸潤程度。MRI診斷前列腺癌雖有一定局限性，但可加行波普成像、直腸內(nèi)線圈等技術(shù)完善[21-22]。當(dāng)行直腸超聲，發(fā)現(xiàn)前列腺前部和中央病灶，前列腺內(nèi)部存在低和強(qiáng)回聲且邊界不清的病灶時(shí)，要警惕前列腺癌可能，因有25%的早期小前列腺癌直腸超聲顯示不出來，故必要時(shí)可加行直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)[23]。

3.5.5多點(diǎn)、多次取病理組織：對疑似前列腺癌的患者可行超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，檢查時(shí)應(yīng)多點(diǎn)穿刺、多次取樣以提高超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢檢出率，提高診斷準(zhǔn)確性。

3.6治療及預(yù)后 早期前列腺癌患者可通過根治性手術(shù)或根治性放療等方式達(dá)到良好的治療效果；局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者可選擇手術(shù)切除聯(lián)合放療、內(nèi)分泌治療等，以延長患者生存期、緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量[24-26]。前列腺癌生長緩慢，對人體危害小，不易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后一般良好。本組8例中，誤診為膀胱癌1例確診后予放療，隨訪至今尚存活；誤診為前列腺增生4例均行根治性手術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，目前尚在隨訪期；誤診為腰椎間盤突出癥2例確診后予內(nèi)分泌、放療等綜合治療，術(shù)后隨訪存活至今；誤診骨質(zhì)疏松癥1例確診后予內(nèi)分泌、放療等綜合治療，隨訪至今尚存活。所有患者預(yù)后均較好。

綜上，前列腺癌發(fā)病較隱匿，進(jìn)展緩慢，早期臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，較易漏誤診。當(dāng)臨床遇到肉眼血尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等下尿路梗阻及膀胱刺激癥狀患者時(shí)，應(yīng)提高警惕性，認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)行體格檢查，常規(guī)行血前列腺特異性抗原篩查、直腸指診、MRI及直腸超聲等影像學(xué)檢查，加強(qiáng)對前列腺癌影像學(xué)的認(rèn)識，尤其應(yīng)注意觀察前列腺結(jié)構(gòu)、包膜完整性、膀胱壁連續(xù)性(即增大的前列腺是否侵犯膀胱等鄰近組織)等，必要時(shí)行前列腺穿刺活檢，并增加穿刺點(diǎn)和穿刺次數(shù)，以減少前列腺癌誤漏診情況。