臨床表現(xiàn)不典型的腦膠質(zhì)瘤誤診原因分析

王 坤，武 江，田姍子，柳愛軍，劉 波

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)較常見的彌漫浸潤性中樞神經(jīng)原發(fā)性惡性腫瘤之一，占原發(fā)性腦腫瘤的40%～50%[1]，起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞。該病預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高，無明顯性別差異，多為亞急性發(fā)病、進行性加重；可發(fā)生于任何年齡段人群，但以青壯年高發(fā)，常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、精神癥狀、視力障礙等顱內(nèi)壓升高癥狀[2]。因其他顱內(nèi)病變表現(xiàn)與本病有諸多相似之處，加之部分低年資接診醫(yī)師缺乏對本病認識，未能仔細全面分析病情變化，過度依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，在未行腦組織穿刺病理學(xué)檢查前可能誤診為其他顱內(nèi)疾病。我院2017年4月—2021年1月收治腦膠質(zhì)瘤13例，病初一度誤診為急性播散性腦脊髓炎和急性腦梗死，后經(jīng)手術(shù)病理檢查證實診斷。本研究回顧性分析13例誤診病例的臨床資料，總結(jié)腦膠質(zhì)瘤的臨床特點、誤診原因及防范措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組13例，男7例(53.85%)，女6例(46.15%)；年齡12～70(31.17±7.36)歲，其中<30歲4例(30.77%)，30～39歲6例(46.15%)，≥40歲3例(23.08%)；病程1～8(4.02±0.79)個月；于右側(cè)基底核區(qū)發(fā)現(xiàn)腫物10例(76.92%)，左側(cè)頂葉發(fā)現(xiàn)腫物2例(15.38%)，左側(cè)顳葉海馬區(qū)發(fā)現(xiàn)腫物1例(7.69%)。有顱腦外傷史3例(23.08%)，均無高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥史及煙酒嗜好。發(fā)病前有上呼吸道感染史5例(38.46%)。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均出現(xiàn)頭痛及惡心、嘔吐癥狀，其中頭痛每次持續(xù)約1 h，可于30 min后逐漸自行緩解，每日發(fā)作1～2次；感覺和運動障礙、受累肢體乏力8例(61.54%)，表情淡漠7例(53.85%)，視物模糊及癲癇發(fā)作各3例(各占23.08%)，意識障礙伴吞咽困難2例(15.38%)。13例均雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，視力及聽力正常；口角歪斜8例(61.54%)；觸及淺表淋巴結(jié)增大5例(38.46%)。13例皆律齊，各瓣膜區(qū)聽診無病理性雜音；雙肺呼吸音清；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張；雙下肢無水腫。

1.3實驗室檢查 本組5例(38.46%)血白細胞升高[(18.9～31.7)×109/L]，1例(7.69%)便隱血陽性；肝腎功能、尿常規(guī)、心肌酶譜、風(fēng)濕免疫及電解質(zhì)檢查均無異常。8例(61.54%)行心電圖檢查示竇性心律、電軸右偏。5例(38.46%)行腦脊液檢查示顱內(nèi)壓升高(202～245 mmH2O)。4例(30.77%)行眼底檢查示視乳頭輕度水腫。

1.4影像學(xué)檢查 本組病初誤診為急性播散性腦脊髓炎5例(38.46%)，行頭顱MRI檢查示多發(fā)片狀稍長T2稍長T1信號見于左側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉海馬區(qū)及右側(cè)基底核區(qū)。病初誤診為急性腦梗死8例(61.54%)，行心臟B超檢查示右心擴大；頭顱CT檢查示多個點片狀低密度、邊緣較清晰的病灶影見于右側(cè)大腦基底核區(qū)，腦室擴大，腦溝和腦裂加深、增寬；頭顱MRI檢查示等低T1長T2信號、FLAIR像高信號及彌散加權(quán)成像擴散受限見于右側(cè)基底核區(qū)。

1.5誤診誤治情況 本組5例(38.46%)發(fā)病急驟，以頭痛、嘔吐和表情淡漠為主要癥狀，有上呼吸道感染史，顱內(nèi)壓升高(202～245 mmH2O)，頭顱MRI檢查顱內(nèi)見稍長T2稍長T1多發(fā)片狀信號，初步診斷為急性播散性腦脊髓炎，給予甘油果糖氯化鈉和甘露醇降顱壓，醋酸潑尼松2 mg/kg和甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/kg沖擊治療。誤診時間3～5個月。

8例(61.54%)尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、風(fēng)濕免疫、心肌酶譜和腦脊液檢查無異常，頭顱CT檢查示右側(cè)大腦基底核區(qū)多發(fā)點片狀低密度信號影，考慮急性腦梗死，采用依達拉奉注射液清除氧自由基、氫氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣降脂及穩(wěn)定斑塊、丁苯肽氯化鈉注射液促側(cè)支循環(huán)開放等治療。誤診時間2～3個月。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 本組誤診為急性播散性腦脊髓炎5例經(jīng)3個療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查頭顱MRI卻無明顯好轉(zhuǎn)，停用糖皮質(zhì)激素治療后1個月，癥狀反復(fù)，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行腦組織病理學(xué)檢查。誤診為急性腦梗死8例，給予相關(guān)治療后癥狀緩解不明顯，且自覺肢體無力加重，復(fù)查頭顱MRI示右側(cè)基底核區(qū)團片狀和結(jié)節(jié)狀混雜信號影，F(xiàn)LAIR像同前，片狀水腫帶及環(huán)形低信號影包繞瘤周，可見環(huán)形增強強化影，考慮腦膠質(zhì)瘤，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行腦組織病理學(xué)檢查。13例腦組織病理學(xué)檢查均可見膠質(zhì)樣細胞彌漫分布，細胞密度大，核中度異型并見分裂象，部分壞死，間質(zhì)小血管增生；免疫組織化學(xué)檢查示GFAP、EGFR、Vim、MAP陽性，P53、NeuN、Ki-67弱陽性，EMA、CD34、S-100、IDH-1及NF陰性。確診腦膠質(zhì)瘤，均為星形細胞瘤，其中WHO Ⅳ級3例(23.08%)、Ⅱ級10例(76.92%)。

2.2治療及預(yù)后 本組誤診為急性播散性腦脊髓炎5例確診腦膠質(zhì)瘤后給予手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放化療癥狀緩解；術(shù)后2個月復(fù)查頭顱MRI見多發(fā)異常信號消失；隨訪1年無復(fù)發(fā)。誤診為急性腦梗死8例確診腦膠質(zhì)瘤后行開顱手術(shù)，術(shù)中見浸潤性致密堅韌腫瘤細胞生長，且累及范圍廣，完整切除困難，與患者家屬充分溝通后，停止手術(shù)，給予放化療；隨訪1年，病情穩(wěn)定4例(50.00%)，因病情惡化死亡和失訪各2例(各占25.00%)。

3 討論

3.1臨床特點 腦膠質(zhì)瘤為神經(jīng)間質(zhì)細胞起源性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于青壯年，且無性別差異。目前，該病是原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤中最為常見的一種，文獻報道其以30～40歲為發(fā)病高峰年齡[3]。本組30～40歲發(fā)病者6例，占46.15%，與文獻報道結(jié)果一致。腦膠質(zhì)瘤包括少突膠質(zhì)細胞瘤、星形細胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤等，其中星形細胞瘤占比最高，為70%[4]。本文13例經(jīng)腦組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)均為星形細胞瘤。腦膠質(zhì)瘤多慢性或亞急性起病，腫瘤細胞常累及瘤周2 cm內(nèi)[5]。腦膠質(zhì)瘤患者經(jīng)治療后癥狀可暫緩，但隨后病情逐漸進展，5年病死率較高，在全身致死性腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌居第3位[6]。

3.2臨床表現(xiàn) 頭暈頭痛、癲癇、受累肢體運動和感覺障礙、惡心嘔吐、精神異常、偏癱、表情淡漠等為腦膠質(zhì)瘤主要臨床表現(xiàn)[7]。臨床上腦膠質(zhì)瘤患者以頭痛和惡心嘔吐為首發(fā)癥狀就診者多見。本組13例首發(fā)癥狀均包括頭痛和惡心嘔吐。然而，腦膠質(zhì)瘤因侵襲力強，臨床表現(xiàn)多樣，在行腦組織病理學(xué)檢查前，確診較為困難。

腦膠質(zhì)瘤主要影像學(xué)檢查包括頭顱CT和MRI。頭顱CT檢查主要表現(xiàn):①內(nèi)有血液密度影，不見出血和壞死征象；②有邊緣較清晰的不均勻低密度灶影；③病灶周圍無水腫或僅可見輕度水腫；④無強化或不規(guī)則強化征象;⑤部分存在鈣化征象[8]。MRI平掃見病灶呈低T1WI高T2WI混雜信號，灰白質(zhì)交界不清，F(xiàn)LAIR像高信號，病灶占位效應(yīng)不明顯；一般病灶無強化或稍強化[9]。

3.3鑒別診斷

3.3.1急性播散性腦脊髓炎：急性播散性腦脊髓炎可累及腦灰白質(zhì)和脊髓，病變范圍廣[10]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI改變是診斷該病的重要依據(jù)。急性播散性腦脊髓炎典型MRI特點為彌漫性、邊緣欠清晰和大病灶(直徑>1 cm)，腦白質(zhì)為主要累及部位，常出現(xiàn)低等T1WI混合信號，高T2WI信號，F(xiàn)LAIR像也為高信號[11]。復(fù)習(xí)以往文獻發(fā)現(xiàn)，腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)特點為不均勻低密度灶或混雜病灶信號，邊界清晰，內(nèi)見血液密度影及鈣化影，瘤周無出血、壞死及水腫或僅輕度水腫，占位效應(yīng)不明顯，病灶不強化或部分稍強化[12]。結(jié)合上述臨床特點及影像學(xué)表現(xiàn)，并排除自身免疫性疾病、視神經(jīng)脊髓炎及顱內(nèi)感染所致脫髓鞘病變等疾病后，多可對急性播散性腦脊髓炎和腦膠質(zhì)瘤進行鑒別[13-14]。

3.3.2急性腦梗死：急性腦梗死起病急驟且老年人多發(fā)，病程短且具有短期內(nèi)加重特征，對癥治療后預(yù)后較好；梗死部位常與病變血管分布一致；頭顱CT檢查見病灶邊界清晰，多呈扇形改變；頭顱MRI檢查呈長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR像信號稍高，并見腦回狀強化，且隨著時間推移強化可減弱或消失；經(jīng)治療后病灶會縮小或消失[15]。而腦膠質(zhì)瘤多生長緩慢，病程較長并有進行性加重特征；病灶部位與血管分布無關(guān)，細胞彌漫性生長，灰白質(zhì)交界不清，血管結(jié)構(gòu)少，侵襲性較強，瘤周水腫輕微或無；頭顱CT平掃呈邊界無規(guī)則的均勻低密度影，增強掃描無強化或稍強化。從上述臨床特點及影像學(xué)表現(xiàn)可鑒別急性腦梗死和腦膠質(zhì)瘤。

3.4治療及預(yù)后 腦膠質(zhì)瘤臨床治療要綜合患者功能狀態(tài)、腫瘤部位和惡性級別等多種因素綜合考量，手術(shù)、放化療、靶向治療和腫瘤電場治療等是目前治療腦膠質(zhì)瘤的較常用方法[16-19]。RIGAMONTI等[20]報道，WHOⅠ～Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤治療后中位生存期為8～10年，WHO Ⅲ級腦膠質(zhì)瘤治療后中位生存期為3～4年。本組13例中5例(38.46%)經(jīng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放化療，隨訪1年無復(fù)發(fā)；8例(61.54%)因病灶累及范圍大，切除較困難，與患者家屬溝通后停止手術(shù)行放化療，隨訪1年，病情穩(wěn)定4例(50.00%)，因病情惡化死亡和失訪各2例(各占25.00%)。

3.5誤診原因分析

3.5.1診斷思維定式、經(jīng)驗不足：臨床上部分低年資接診醫(yī)生診斷思維定式、經(jīng)驗有限，病情分析不全面，且對于影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)彌漫性病灶的疾病認識不足，當遇到以此類表現(xiàn)就診患者時極易誤診[21]。本組5例(38.46%)急性起病，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和表情淡漠等，有上呼吸道感染史，顱內(nèi)壓升高(202～245 mmH2O)，以顱內(nèi)彌漫性、多發(fā)性異常信號為主要影像學(xué)征象，為非典型占位性病變，接診醫(yī)生便因診斷思維定式、經(jīng)驗不足導(dǎo)致誤診為急性播散性腦脊髓炎。

3.5.2過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果：目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的腦腫瘤影像學(xué)診斷技術(shù)為CT和MRI，具有定位和定性診斷率高的特點，但存在一定不足。低級別腦膠質(zhì)瘤因生長較緩慢，血管結(jié)構(gòu)少，侵襲性較弱，無瘤周水腫或水腫程度輕微，遂導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的均勻低密度灶影或信號，占位效應(yīng)不明顯，此時若接診醫(yī)師未對該影像學(xué)表現(xiàn)進行認真分析，過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，易誤診為其他顱內(nèi)疾病[22]。本組10例(76.92%)低級別腦膠質(zhì)瘤即因此誤診。

3.5.3未細致病情分析：醫(yī)生接診患者時未仔細分析影像學(xué)改變、被初始治療后好轉(zhuǎn)征象所迷惑。本組5例(38.46%)病初誤診為急性播散性腦脊髓炎，按誤診疾病治療后癥狀改善，導(dǎo)致接診醫(yī)生認為治療有效，警惕性降低，故未能進一步仔細尋找顱內(nèi)MRI表現(xiàn)無明顯改善的原因，待患者糖皮質(zhì)激素沖擊治療停止1個月后癥狀復(fù)發(fā)才考慮診斷有誤，認真病情分析發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)與常見急性播散性腦脊髓炎表現(xiàn)不符，會診后行腦組織病理學(xué)檢查方確診為腦膠質(zhì)瘤。

3.6防范誤診措施 ①詳細病史采集，仔細病情分析，認真鑒別診斷，此為疾病診斷的基本流程，做好上述流程對減少疾病誤漏診有很大幫助。②切勿過度依賴頭顱CT和MRI檢查結(jié)果，警惕臨床上影像學(xué)檢查異病同影現(xiàn)象，在重點分析占位性病灶信號特點的基礎(chǔ)上，病灶大小、形態(tài)、邊界情況及瘤周結(jié)構(gòu)受壓等改變也是需重點觀察的內(nèi)容[23]。③當接診患者按初診疾病治療無效時，要注意動態(tài)觀察患者病情變化，及時行頭顱MRI或腦組織病理學(xué)檢查，以追根溯源，及時修正診斷[24]。

總之，腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多樣，當影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性和多發(fā)性病變時極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變和腦血管疾病等。低年資臨床醫(yī)生接診此類患者時，若按初診疾病治療效果不佳，應(yīng)考慮到腦膠質(zhì)瘤，盡早行腦組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。