推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量

文/宗承棟

醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)涉及多方面，是一項(xiàng)復(fù)雜且有難度的工作。做好醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)化工作，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療保障科學(xué)、健康發(fā)展，規(guī)范各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)營(yíng)與服務(wù)活動(dòng)，捍衛(wèi)參保人員的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益，完善社會(huì)保障體系，有著十分重要的作用。要重視醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)存在的不足

醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃?，F(xiàn)行的體制機(jī)制不健全。目前，還沒(méi)有建立起統(tǒng)一的制度體系，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，這就限制了公共服務(wù)資源配置，從而影響到服務(wù)水平。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理工作有一定的局限性，存在著政策不統(tǒng)一、管理模式多元化等現(xiàn)象，使標(biāo)準(zhǔn)化體系難以在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到普及。

醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定位不清。目前，社會(huì)保險(xiǎn)制度以服務(wù)行業(yè)的基本架構(gòu)為基礎(chǔ)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度比一般的制度體系更為復(fù)雜，無(wú)法完全依照服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行，無(wú)法更好地在服務(wù)框架內(nèi)找到定位。

對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的重要性認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重點(diǎn)是立法標(biāo)準(zhǔn)、政策完善、機(jī)制建設(shè)、管理明確、具體實(shí)施等，但在這一領(lǐng)域當(dāng)中，還沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)較少，有關(guān)部門(mén)工作人員對(duì)其技術(shù)支持作用的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其重視程度需要進(jìn)一步提高。

研究和制定標(biāo)準(zhǔn)缺乏組織保障、技術(shù)支撐和經(jīng)費(fèi)投入。

目前的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制下，沒(méi)有獨(dú)立的醫(yī)療保障制度。這樣的組織架構(gòu)增加了行政機(jī)關(guān)以及相關(guān)部門(mén)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了管理的透明度與公正性。醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化研究人員多為行政管理人員，缺少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)方面的基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)缺少標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)人才。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)缺乏資金保障，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的資金機(jī)構(gòu)來(lái)支撐標(biāo)準(zhǔn)的制定，也沒(méi)有一個(gè)可靠的融資機(jī)制來(lái)保證標(biāo)準(zhǔn)的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化理論研究相對(duì)落后。在標(biāo)準(zhǔn)化理論方面的研究還比較滯后，研究還不夠成熟，這就限制了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。其主要表現(xiàn)在：醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的研究?jī)?nèi)容不夠深入，多數(shù)側(cè)重于與醫(yī)保有關(guān)的文件標(biāo)準(zhǔn)，例如醫(yī)保項(xiàng)目編碼標(biāo)準(zhǔn)、ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)、病案標(biāo)準(zhǔn)等；對(duì)地方標(biāo)準(zhǔn)的研究?jī)H限于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化工作總結(jié)，沒(méi)有對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作的執(zhí)行效果進(jìn)行較深入的評(píng)價(jià)。

加快醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議

健全的標(biāo)準(zhǔn)化制度能有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處的服務(wù)質(zhì)量、提高人民群眾對(duì)其滿(mǎn)意程度。如何加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)？可以從以下幾個(gè)方面著手。

服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化是整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要按照醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，科學(xué)、合理地劃分業(yè)務(wù)范圍，做到辦公區(qū)、業(yè)務(wù)受理區(qū)、咨詢(xún)區(qū)職責(zé)明確。辦理業(yè)務(wù)窗口不能只顧著做，要做得好，要做得質(zhì)量高，要按照醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)來(lái)進(jìn)行。建立標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，讓一個(gè)窗口能受理多個(gè)業(yè)務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，幫助群眾節(jié)省時(shí)間。

建立完善的管理制度和服務(wù)流程。醫(yī)保是一項(xiàng)關(guān)系到廣大人民群眾切身利益的工作，其工作內(nèi)容復(fù)雜，稍有不慎就會(huì)影響到受保人的利益。因此，在制定相關(guān)制度時(shí)，要著眼全局，注意細(xì)節(jié)，細(xì)化內(nèi)容。這樣可以讓所有的工作人員了解到醫(yī)保的重要作用，從而提高工作的質(zhì)量和效率，使工作標(biāo)準(zhǔn)化，確保工作的有序進(jìn)行和高效發(fā)展。要仔細(xì)整理各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)查看業(yè)務(wù)流程是否達(dá)到規(guī)范。對(duì)不合格的業(yè)務(wù)要馬上清除；對(duì)已實(shí)行但未列入計(jì)劃的，應(yīng)適時(shí)予以補(bǔ)充。隨著醫(yī)保在全國(guó)范圍內(nèi)的推行，新政策、新辦法層出不窮，保障了我國(guó)醫(yī)療制度的健康發(fā)展。但是，這也導(dǎo)致了一些政策文件的零散，讓一些政策之間沒(méi)有銜接，存在矛盾。要及時(shí)整理和總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改革和完善發(fā)展過(guò)程中的一些有益的經(jīng)驗(yàn)，全面梳理、總結(jié)、整理，形成符合實(shí)際、符合要求的制度文件。要按照“放管服”的要求，做好所有的業(yè)務(wù)流程。簡(jiǎn)化工作流程，盡量減少群眾跑腿的時(shí)間，爭(zhēng)取做到“一站式”服務(wù)，提高人民群眾的滿(mǎn)意度。

完善醫(yī)療保險(xiǎn)窗口服務(wù)考核機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)化的制定，要落實(shí)到實(shí)際工作中，歸根結(jié)底還是要靠人來(lái)完成。只有充分發(fā)揮窗口工作人員的工作熱情，建立一支嚴(yán)格遵守各項(xiàng)工作規(guī)范、真誠(chéng)為人民服務(wù)的隊(duì)伍，醫(yī)療保障才能持續(xù)、健康地發(fā)展下去。具體可以從以下幾點(diǎn)著手。一是要樹(shù)立為人民服務(wù)的觀念。醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員要充分認(rèn)識(shí)到自己在工作崗位上的重要性，要把群眾放在心里，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，盡量減少群眾的奔波和等待。二是要定期對(duì)各個(gè)崗位進(jìn)行量化考核。量化考核的目的是讓工作人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的不足，不斷提高業(yè)務(wù)能力。定期的考核能讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處的工作人員不斷學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的能力，時(shí)刻以積極的態(tài)度來(lái)服務(wù)人民。定期的量化考核對(duì)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處的服務(wù)水平有一定的促進(jìn)作用，所以要重視量化考核工作，不能空有形式而不作為。三是要建立起完善、透明、高效監(jiān)督約束機(jī)制。要建立多方位、多渠道的監(jiān)管機(jī)制，防止隨意性、不規(guī)范的服務(wù)，杜絕“優(yōu)親厚友”和“人情業(yè)務(wù)”等現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)透明化有利于醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的健康發(fā)展，同時(shí)也能在潛移默化中影響百姓對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的看法，讓百姓放心投保。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)。首先，要完善醫(yī)保制度。建立全國(guó)醫(yī)保制度框架，明確各種標(biāo)準(zhǔn)層次，各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)；同時(shí)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)完善，為其提供良好的政策環(huán)境。其次，要強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合管理?？梢栽谑屑?jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)化地方衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施和監(jiān)督，對(duì)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)。

提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的重視度。要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化工作的宣傳，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)識(shí)?？梢越M織開(kāi)展動(dòng)員會(huì)、舉辦培訓(xùn)班，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化思想培養(yǎng)；在日常工作中，加強(qiáng)對(duì)《衛(wèi)生健康管理服務(wù)規(guī)范》的宣傳；通過(guò)媒體的宣傳，提高群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)化加強(qiáng)了解。同時(shí)，工作人員要理解群眾對(duì)其工作的實(shí)際需求，并虛心接受其合理的意見(jiàn)，予以監(jiān)督，及時(shí)改進(jìn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化組織保障、經(jīng)費(fèi)保障和技術(shù)保障支撐。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃，明確各層級(jí)的職能，并與相關(guān)部門(mén)建立協(xié)作機(jī)制，使其在制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋等全過(guò)程中發(fā)揮作用。要加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的財(cái)務(wù)保障。一是建立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)投資補(bǔ)貼制度，以扶持重大技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的建立，如項(xiàng)目立項(xiàng)等。二是要積極整合社會(huì)多種力量，形成以財(cái)政為龍頭、社會(huì)各界為主導(dǎo)的多樣化籌資體系；做好對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化人員的培訓(xùn)工作，從各級(jí)政府人力資源與社會(huì)保險(xiǎn)工作體系中，系統(tǒng)地吸收標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域的高素質(zhì)人員，進(jìn)一步擴(kuò)大人才隊(duì)伍。三是應(yīng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)家?guī)?，健全?biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，為醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供相關(guān)的人才支持。

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念。在醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保證國(guó)家、社會(huì)、患者三方利益的職責(zé)，在醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)作與管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，通過(guò)定期開(kāi)展“十佳護(hù)士”“十佳醫(yī)生”“十大醫(yī)德單位”等一系列的評(píng)優(yōu)活動(dòng)，使廣大醫(yī)務(wù)工作者牢固樹(shù)立“以病人為中心”的思想。此外，還要不斷規(guī)范服務(wù)，以先進(jìn)的技術(shù)、規(guī)范的管理、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、溫馨的環(huán)境來(lái)吸引廣大參保人員，獲得廣大參保人員的理解、信任和尊重，從而不斷推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。