國醫(yī)大師王新陸教授從血濁理論探析偏頭痛的辨治*

趙帥，王中琳，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經內科，濟南 250014）

偏頭痛是作為一類常見的神經血管性疾病，其特點是單側搏動性中重度頭痛反復發(fā)作，每次發(fā)作通常持續(xù)4～72 h，并伴有對光線和聲音敏感、惡心和嘔吐等癥狀，本病可由食物、環(huán)境和精神因素引發(fā)，常規(guī)的體力活動亦可加重偏頭痛[1]。本文淺析國醫(yī)大師王新陸教授以血濁理論探討偏頭痛的發(fā)病機制，并明確了清化血濁為主的治療方法。

1 西醫(yī)對偏頭痛的認識

偏頭痛是一種較為常見的原發(fā)性頭痛，呈間歇性發(fā)作，并且給患者帶來了巨大的痛苦[2]。2008—2009年對中國成年人進行了1項基于人口的、挨家挨戶的調查，估計1年的偏頭痛患病率為9.3%[3]。

目前，西醫(yī)對急性偏頭痛的治療主要包括特異性藥物和非特異性藥物治療。特異性藥物主要包括麥角胺類和曲坦類藥物，麥角胺類藥物半衰期長，頭痛的復發(fā)率低，但麥角胺使冠狀動脈血管收縮，伴有潛在冠狀動脈疾病的患者易出現(xiàn)缺血性改變和心絞痛[4]。曲坦類藥物是5-羥色胺（5-HT）受體激動劑，是神經遞質5-HT的類似物。在外周，曲坦類藥物通過激活5-HT受體引起血管收縮，從而減輕了由顱內血管擴張引起的疼痛[5]。非特異類藥物主要包括非甾體類抗炎藥和止吐藥等，主要改善疼痛、嘔吐等基本癥狀，僅可作為臨時用藥，不建議長期服用。目前多種藥物以不同藥理機制發(fā)揮作用，雖能臨時改善臨床癥狀，但由于其不良反應以及耐藥性等原因，難以取得持久且穩(wěn)定的療效。

2 血濁與偏頭痛

2.1 濁及肝胃、氣機逆亂為偏頭痛急性發(fā)作的始動因素 血濁是指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[6]。有研究表明，偏頭痛與飲食習慣關系密切，一半以上的患者偏頭痛發(fā)作與飲食有關[7]。進食甜食、肥甘、辛辣刺激類食物極易誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。《格致余論·澀脈論》曰：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁?！庇纱丝芍?，不良的精神因素及不潔飲食皆可導致濁邪產生過多或排出欠暢，聚集脈中，化為血濁，影響血液正常循行?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》言：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰而用陽，其性剛，主動主升?！毖}而周流全身，若血濁及肝，損及肝體，可致肝血損耗，血不濡筋，脈絡絀急，發(fā)為頭痛。濁為有形之邪，易阻滯氣機，影響肝氣之調達舒暢，致氣血逆亂，一則氣郁于中，可化火上攻，致清竅不利，二則氣機逆上，血隨氣行，阻于腦絡，瘀堵作痛。正如《證治準繩》指出：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛?！逼⑽笧槿梭w氣機運行之樞紐，血濁其性黏滯，易壅滯中焦，致樞機不暢，同時肝失調暢，木郁乘土，亦可致胃失和降、運化失司。正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所言“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁”，臨床上偏頭痛常伴惡心、嘔吐等癥狀。另若脾胃漸虛，致化生不足，血液濡養(yǎng)失職，其自潔功能減退，血濁易生，兩者可相兼為病。

《素問·六微旨大論》言：“升降出入，無器不有。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?！逼^痛的病因病機較為復雜，多認為與氣血不暢，經絡不通關系密切，若氣機升降循其序，則氣血經絡行其道。肝者主升主動，利于氣機的疏通和條暢，脾胃則為氣機運行出入之樞紐，肝胃失其調和，升降失其常態(tài)，易產生氣逆、氣壅、氣陷等病理狀態(tài)，同時致濁邪累積。血濁作為一種病理因素，易由不良情緒及飲食失宜而誘發(fā)，同時又可波及肝胃，致氣機逆亂，血隨氣行，氣陷則清氣難升，血不上榮，氣壅作脹，氣逆作痛。血濁可為疾病急性發(fā)作的始動因素，臨證時以清化血濁為基本理念，明確病邪及病位，輔以肝胃同調，氣血并治，方能每攻必克，收之捷效。

2.2 濁聚絡損是偏頭痛的基本病理狀態(tài) 《素問·繆刺論》言“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈”。血濁致病，多隱匿出現(xiàn)，初起多無明顯癥狀，若血濁日久不去，隨脈道流注全身，可損及脈絡，累及腦絡?！端貑枴け哉摗费裕骸安【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通；皮膚不營，故為不仁?！毖獫岵【萌虢j，損陰傷陽，影響正常氣血滲灌機體，濡養(yǎng)腦絡。正如《靈樞·本臟》所言：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也?！苯j脈損傷后氣血運行不暢及精微輸布受阻，濁邪排出欠暢，甚則過量生成，日久可化痰生瘀，造成慢性、漸進性的損害?！端貑枴ぴu熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”，腦絡損傷日久，虛羸易侵，風邪、痰濁、瘀血等致病因素上擾清竅，漸成痼疾，易引起舊疾復發(fā)，頭痛復現(xiàn)，甚則誘發(fā)他病?！杜R證指南醫(yī)案》云：“蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！逼^痛日久亦可損及脈絡，疾病遷延難愈，臟腑漸虛，虛實錯雜。機體羸弱，濁損五臟，形體官竅需依賴五臟之精氣濡養(yǎng)，日久連屬于五臟的脈管變硬、變脆，臟腑經絡皆失其常態(tài)。另外脈絡損傷所致臟腑生理功能紊亂、氣血運行失其常態(tài)亦是血濁產生的重要病理基礎。

從西醫(yī)來看，血管內皮功能受損可能在偏頭痛中起到關鍵作用，雖然缺乏特定的生物標志物，但有證據表明氧化應激和炎癥反應是偏頭痛中內皮損傷的兩個主要原因[8]。血液在脈管中運行，濁氣聚于脈道之中，濁氣與血液膠結難分，化生血濁，血濁可直接損傷血管內皮，內皮功能受損，脈管舒縮功能失常，易出現(xiàn)搏動性頭痛。濁聚絡損為偏頭痛的基本病理狀態(tài)，情志刺激、飲食不節(jié)等因素易造成脈管舒縮失常，致偏頭痛急性發(fā)作。

由此可見，濁邪存于血中，隨之上下內外，臟腑經絡、四肢百骸無所不至，可廣泛損及脈絡，亦可協(xié)同痰濁、瘀血、毒邪等病理產物上擾腦竅，致病情纏綿，頭痛難愈。因此清除濁邪，恢復血液至清狀態(tài)是維持頭目清利的關鍵所在。

2.3 血濁是聯(lián)系偏頭痛與其他疾病的共同病理因素 偏頭痛除疾病本身可造成損害外，還可以導致腦白質病變、認知功能下降、后循環(huán)無癥狀性腦梗死等[9]。偏頭痛與其他腦系疾病密切相連，常相伴而生，或緩慢出現(xiàn)，其發(fā)病機制尚不完全清晰。血濁致病廣泛，易犯清竅，致變證叢生；如血濁影響腦則腦神失調，致善忘癡呆，麻木肢癱；影響心則致心煩多夢，心悸易驚；影響肺則致喘促氣逆；影響肝則致脹痛瘕積；影響脾則致胃脹嘔逆，食少納呆；影響腎則致陽痿遺泄，腰膝酸軟等，可見血濁致病變化多端[10]。血濁可作為致病因素，極易誘發(fā)痰濁、血瘀、毒邪等病理產物的產生，從而引起多臟腑功能失調，敗壞形體，致病廣泛。濁邪污濁血液，致其濡養(yǎng)及化神功能失常，腦髓失養(yǎng)，精神郁頹，從而引起腦梗死、認知障礙、抑郁癥等腦系疾病。濁邪蓄積于血中，日久脾運不及，氣血津液升降聚散失常，膏脂代謝異常，可致血液成分異常。1項涉及100例的臨床研究證明，偏頭痛患者的膽固醇、低密度脂蛋白水平、三酰甘油指標均明顯高于對照組，提示兩者之間存在相關性[11]。

結合致病特點，血濁是聯(lián)系偏頭痛與他病共病的關鍵環(huán)節(jié)，既是致病的重要病理因素，亦是病理產物，同時易產生其他變證，致使疾病向嚴重化、復雜化發(fā)展。以此病理因素為關鍵點，將治療中心前移，維持血脈調和，在一定程度上可阻斷病傳途徑，是異病同治的重要實踐。

3 治療

3.1 清化血濁法治療偏頭痛是治未病的重要體現(xiàn) 《素問·刺熱篇》云：“肝熱病者，左頰赤，病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病也。”未病先防和既病防變是治未病理論的核心，血濁理論符合治未病思想的內涵并且付諸實踐。血濁作為偏頭痛的重要病理因素，既加速了本病的發(fā)展進程，又易引發(fā)他病。血濁在疾病之始就作為啟動因子，至疾病的中后期，血濁亦可因耗氣而傷陽，或陰損及陽，進一步損傷正氣，使疾病向嚴重化、復雜化和慢性化的方向發(fā)展，頑固難愈，變證多端，甚或轉為壞病[12]。多數偏頭痛患者發(fā)作前數小時或數日前可有疲乏、頭目昏沉和情志不舒等前驅癥狀，并且發(fā)病初期疼痛程度不甚，若放任自流，濁邪漸聚，腦絡失其通利而發(fā)病。于疾病初起時清化血濁，恢復血之清純，維持腦絡暢通，可緩和發(fā)病癥狀，并能縮短病程，預防疾病進展。偏頭痛未發(fā)時可無明顯臨床癥狀，依據傳統(tǒng)辨證理論舌脈亦可如常，常無證可辨。血濁可為發(fā)病初期主要的病理變化，雖易兼夾其他邪氣但并不顯著，于痛未發(fā)時祛除血中之濁，可維持神機暢達，腦絡清明。

3.2 “血濁”理論指導下的偏頭痛治療思路與方法 “血濁”存在于脈內，隨氣血流行無處不到，留滯于臟腑經絡之間，致其失其常態(tài)，痰、濕、瘀、毒易蘊于內，致使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，病機詭譎多變，虛實寒熱皆可兼夾。但濁邪內蘊、氣機失調貫穿疾病的始末，故臨證以此為核心病機，確立以清化血濁為治療偏頭痛的根本方法，具體臨床應用時應依據疾病分期，靈活辨證施治。

3.2.1 急性期-針藥并施，化濁通絡止痛 王新陸教授指出，此階段濁邪累及，血污腦阻，漸致腦絡不通，同時臟腑氣機紊亂，肝胃失和，內風竄動，致偏頭痛發(fā)作，疼痛劇烈，以標實為主。血濁與其他病理因素，如濕、痰飲、血瘀、毒，既有區(qū)別又有聯(lián)系，皆為水液、血液運化失常所致，常相兼為病，雖有病位之不同，但其不同的病理因素常常是某些疾病的不同階段而已[13]?！秼D人大全良方》言“治風先治血，血行風自滅”，急性期以氣亂血阻為主要病理機制，維持血脈調和，氣機郁滯得舒，肝胃逆氣得降，津血循其常道，濕、痰、瘀可除，邪風自散，腦絡得通，頭痛輒消。于磊[14]應用化濁行血湯治療偏頭痛，治療組總有效率為93.33%，與對照組之間存在統(tǒng)計學差異。王新陸教授提出治療偏頭痛以化濁行血湯為基本方，并進行靈活加減，如患者出現(xiàn)胸脅脘腹脹悶不舒，癥狀輕重隨情緒波動等癥，加入香附配合郁金，組成行氣化濁湯，氣血同調，尚能調肝郁，暢情志，可加強行氣散滯之功；患者伴有肢體困重，胸悶脘痞，咳嗽痰多，大便黏膩，舌白膩，脈滑等癥，可加入厚樸、草果，組方為祛痰化濁湯，以增強化濕祛痰之功；如患者平素表現(xiàn)為畏寒怕冷，肢冷蜷臥，頭痛得溫則舒，脈沉遲等癥狀，可加用雞血藤、澤蘭、吳茱萸、炮姜，全方組為散寒化濁湯，增強溫里祛寒之效，方可祛陰霾，復清陽。

另外結合針灸治療可迅速改善急性期癥狀，《圣濟總錄》云：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經，其經偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角?！爆F(xiàn)代醫(yī)家常以經脈辨證為核心，依據經脈循行位置辨證施治，顏純淳等[15]以血濁理論為基礎，結合病癥特點，選取膈俞、內關、公孫、人迎、天樞、足三里等穴為血濁病癥通用穴，并且依據臟腑經絡、精氣津液關系之不同，靈活加取局部或遠端穴位。膈腧為八會穴之血會，《針灸精粹》言其“統(tǒng)理全身之血”，取之可和血理血；公孫與內關同屬八脈交會穴，內關穴是交會陰維脈的重要穴位，公孫通于沖脈，兩穴相合于胃、心、胸，相配伍可健脾升陽、理氣寬胸、寧心安神；人迎、天樞、足三里同為足陽明胃經腧穴，選用可健運脾胃、斡旋中焦，脾胃升降司其職，水谷精微得其正化，血濁化生減少。另若兼有氣滯者，可加用太沖、期門、風池等；兼有痰濕者，可加取豐隆、陰陵泉、中脘；兼有寒邪者，宜選用風池、風府、大椎等。王新陸教授認為，對于偏頭痛急性發(fā)作，應以清化血濁為基本治則，依據病理因素及兼癥的不同，輔以行氣、祛痰、散寒等治法，并結合針灸治療，可做到濁邪除、腦絡通、攣痛愈。

3.2.2 緩解期-助用援藥，補虛化濁通絡 偏頭痛作為一種經年難愈的周期性疾病，在其癥狀不顯時患者常感知不甚，但王新陸教授認為緩解期亦是治療偏頭痛的重要樞紐時期，于此時積極扶助正氣，助用援藥，以助清除體內濁邪，痰濕瘀血化生無源，從而緩解癥狀，降低復發(fā)頻率?！霸帯钡亩x，即通過現(xiàn)代中藥藥理研究證實，可直接作用于確切靶器官，對主病、主因、主癥有明確治療作用，配伍到方中能起到緩解癥狀或改善實驗室檢查指標的藥物[16]。補虛化濁湯由化濁行血湯加入絞股藍、紅景天組成，臨床上用于緩解期治療，可收捷效。紅景天為景天科大花紅景天的干燥根和根莖，其性寒，味甘澀，《中華本草》記載其能“補氣清肺，益智養(yǎng)心，收澀止血，散瘀消腫”。秦川等[17]通過臨床觀察總結出紅景天可以改善腦循環(huán)，促進血管舒張，抑制炎性反應，從而改善腦血管痙攣。絞股藍味苦、微甘，性涼，歸肺、脾、腎經，功能健脾補腎，化痰止咳，清熱解毒。偏頭痛患者病程纏綿，久病必耗傷正氣，兩藥相合，可起到培補脾腎，補益精微之用。

4 典型病案

患者女性，65歲，2021年8月21日就診。主訴：反復頭痛3年余，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：患者3年前與人爭吵后出現(xiàn)反復頭痛，每月發(fā)作數次，頭痛呈搏動性，發(fā)作時集中于左側額顳部，持續(xù)時間不等，常因情緒波動而誘發(fā)，伴有惡心欲嘔，頭目昏沉，自服布洛芬緩解疼痛，久經醫(yī)治未愈，平素易煩躁，時有胃脘悶脹不適，平素飲食尚可，眠一般，眠淺易醒，夜夢頻作，舌暗紅苔黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)辨證：頭痛，屬氣滯血濁證；治法：清化血濁，行氣止痛。處方：1）荷葉21 g，焦山楂18 g，炒決明子 18 g，赤芍 15 g，酒大黃 6 g，燙水蛭9 g，虎杖 15 g，路路通 30 g，制何首烏 15 g，郁金15 g，醋香附18 g，7劑，水煎服，每日 1劑，早晚兩次溫服。給予針刺治療，取雙側膈俞、內關、公孫、人迎、天樞、足三里、太沖、期門、風池，得氣后留針25 min?；颊哚樅笸礈p，情志得舒。2021年8月27日2診，頭痛程度較前減輕，仍時有發(fā)作，集中于左側額顳部，眠質不佳。上方加炒酸棗仁15 g，僵蠶9 g，蟬蛻15 g，繼服14劑。2021年9月10日3診，頭痛大減，發(fā)作頻率明顯降低，睡眠改善，夜夢減少。囑患者清淡飲食，少食腌制類、奶酪等刺激性食物，避免酒精及咖啡攝入，保持情志舒暢。

按語：患者中年女性，起病誘因與情緒密切相關，平素飲食失宜，致使脾胃受損?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，諸之于脈，化以為血?！毖河蔂I氣及津液合而化生，營氣主要來源于水谷精微，若嗜食無度易致脾胃受損，脾胃功能失調，清濁難分，污濁之氣易隨營氣入脈，富集日久，可化生血濁，致氣機郁而不行，濁邪難以祛除，漸致腦絡不通，清竅不利，久病難瘥?；颊呱喟导t苔黃膩提示痰瘀漸生，為防微杜漸，臨證選用行氣化濁湯，全方共奏清化血濁、行氣止痛之功，配合針刺治療，濁血可祛，經絡得通，故可立起沉疴。

5 小結

血濁與現(xiàn)代諸多疾病的產生及發(fā)展有著密切的聯(lián)系，早期疾病處于未發(fā)狀態(tài)，尚且處于可逆階段，及時加以干預與治療，能有效阻斷其進一步演變，充分契合現(xiàn)代臨床需求。王新陸教授深諳岐黃經典，結合多年的臨床實踐，突破性的提出了血濁理論，并廣泛的應用于臨床診治之中，以清化血濁為治本之法，配合理氣、化痰、溫陽等傳統(tǒng)中醫(yī)治法，可做到袪邪存正、推陳致新。

對于偏頭痛的治療，一般辨治思路多考慮風、火、痰、瘀、虛等因素，常療效不著，致頑疾難消。血濁作為一種特殊的病理產物，既可因情緒不暢，脾胃損傷而產生，另一方面又易誘發(fā)不良情緒，致精氣不足或邪氣上攻，引起頭痛。清化血濁是結合社會環(huán)境、疾病類型的改變，對傳統(tǒng)治療方法的提煉和升華，在減輕臨床癥狀的同時可整體調節(jié)，標本兼顧，縮短治療周期。本文深入探討偏頭痛從血濁論治的機制，并結合針灸治療，以期在臨床診療過程中另辟蹊徑，另外配合西藥治療，亦可做到增效減毒，為中西醫(yī)結合治療偏頭痛提供新的思路。