“黜濁培本”辨證思路探析*

鄔明歆，李小江，孔凡銘，郭姍琦，牟睿宇，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

惡性腫瘤是現(xiàn)代生活中嚴(yán)重危害人類生命健康的一類疾病。目前全球范圍內(nèi)惡性腫瘤患者發(fā)病率、病死率都高居不下，近幾年，雖然診療手段取得了很大進(jìn)步，病死率明顯降低，但是仍缺少本質(zhì)性突破，大部分腫瘤仍未找到特別有效的防治方法[1]。經(jīng)過數(shù)十年對中醫(yī)藥防治腫瘤的療效探索與實(shí)踐，證明了中醫(yī)藥在防治惡性腫瘤發(fā)生與進(jìn)展方面有明顯的優(yōu)勢。從中醫(yī)學(xué)整體觀出發(fā)，賈英杰教授在“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存，解毒祛瘀、扶正抗癌”臨床診療思路基礎(chǔ)上，創(chuàng)新提出了罷黜濁邪、培植本元——即“黜濁培本”理論。所以黜濁培本學(xué)術(shù)理論是對“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存，解毒祛瘀、扶正抗癌”傳統(tǒng)理念的概括升華，賈英杰教授認(rèn)為惡性腫瘤是一種慢性代謝性疾病，在機(jī)體正氣先虛的基礎(chǔ)上，加之致癌因素的長期刺激，臟腑功能失衡，三焦氣化失司，阻礙氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行紊亂，導(dǎo)致瘀濁、濁毒等病理產(chǎn)物內(nèi)生，濁邪膠結(jié)難化久羈為患，變生“癌濁”，發(fā)為惡性腫瘤[2]。扶正培本、黜濁不傷正是中醫(yī)藥全程管理的優(yōu)勢，以靜脈、口服、穴位并用等“立體療法”為手段，調(diào)理三焦氣機(jī)、尤以先后天調(diào)養(yǎng)為重，對中晚期患者實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”，并達(dá)到以平為期的目的。

1 “黜濁培本”思維精要

賈英杰教授認(rèn)為，腫瘤治療中首先要注重整體與局部的關(guān)系，即人體的內(nèi)環(huán)境的改變與腫瘤對機(jī)體的影響，注重調(diào)整患者的內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，充分發(fā)揮機(jī)體自身的抗腫瘤作用[3]；其次要注重病與證型的關(guān)系，徐靈胎強(qiáng)調(diào)“欲治病者，必先識病之名……一病必有一主方，一方必有一主藥”，不同的惡性腫瘤其發(fā)展方向不一，應(yīng)選擇不同的抗癌解毒藥物，賈英杰教授提出“專用即在中醫(yī)引經(jīng)理論指導(dǎo)下的靶向治療”，不同腫瘤治療組方時(shí)佐一兩味專藥或?qū)７揭氩≡?，如直腸癌濕熱下注患者加黃柏以便引入下焦，清熱解毒；腦膠質(zhì)瘤左側(cè)頭痛為甚，故用柴胡以引經(jīng)藥，同時(shí)疏肝平肝，配合夏枯草、川楝子泄肝熱，清熱平肝[4]；再次，要注重扶正與祛邪的關(guān)系，“邪之所湊，其氣必虛”，腫瘤屬因虛致實(shí)之證，虛實(shí)夾雜，故辨識機(jī)體正氣多少，病機(jī)入手、分辨虛實(shí)盛衰、分條縷析、結(jié)合臨床靈活運(yùn)用攻補(bǔ)，發(fā)揮抑制腫瘤與增強(qiáng)人體抵抗力的雙重作用[5]；最后，還要注重根治與姑息的關(guān)系，晚期的癌濁不能完全祛除，中晚期重在“帶瘤生存”，使機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)，這也是“黜濁培本”與“扶正祛邪”不同之處[6]。

2 “黜濁培本”治療思路梳理

賈英杰教授倡導(dǎo)立體療法新理念，惡性腫瘤的發(fā)病特征和獨(dú)特變化規(guī)律，針對不同病理分型、臨床分期、治療階段、癥狀體征的患者，通過采用中醫(yī)藥制品的口服、靜脈、外用等不同制劑，聯(lián)合傳統(tǒng)特色多種中醫(yī)外治法進(jìn)行穴位刺激治療，作為“黜濁培本”治療理念的承載工具，從“立體”“多維”的角度出發(fā)進(jìn)行治療，使中醫(yī)藥與手術(shù)、放療、化療、精準(zhǔn)治療等手段有機(jī)結(jié)合，調(diào)理氣血、陰陽、臟腑功能，達(dá)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)[7]。

在腫瘤治療中不同疾病的全程處于恒動狀態(tài)，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，以恒動觀辨識腫瘤疾病的變化規(guī)律，洞察疾病的發(fā)展趨勢，及早截?cái)嗖?、先證而治，往往能取得滿意療效[8]。辨證論治是動態(tài)辨治的基礎(chǔ)，圍繞疾病的證候進(jìn)行治療，緊緊圍繞證候治療，具有階段性、層面性的特點(diǎn)，主張一方多病；而動態(tài)辨治以病為基礎(chǔ)，尋找核心病機(jī)，立法處方，抓住病機(jī)核心，隨癥加減，注重對“標(biāo)證”的祛除，力求一病一方，動態(tài)辨治是在辨證論治基礎(chǔ)上的發(fā)展創(chuàng)新。

應(yīng)用“黜濁培本”理論與疾病不同階段針對性結(jié)合，在維持治療、鞏固治療優(yōu)勢階段療效確切、優(yōu)勢明顯，如前列腺癌生長緩慢腫瘤的內(nèi)分泌治療中“增效減毒”、去勢抵抗階段的抑瘤作用。肺癌、乳腺癌等實(shí)體腫瘤密集性治療后，改善患者長期生存及生活質(zhì)量。身體虛弱或年老體弱患者帶瘤生存等在疾病全程管理中、在疾病不同階段、結(jié)合不同治療手段、并發(fā)癥治療中治療手段靈活多變[9-12]。

中醫(yī)理論指導(dǎo)下的陰陽平衡、辨證、整體觀念等，針對腫瘤患者心理、營養(yǎng)、體能等方面，運(yùn)用中醫(yī)膏方、食療、氣功、針灸等康復(fù)方法，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，可以改善目前多種西醫(yī)治療手段的不良反應(yīng)，在疾病的全程管理中有獨(dú)特優(yōu)勢[13]。圍手術(shù)期機(jī)能改善（術(shù)前調(diào)節(jié)相關(guān)疾病、改善術(shù)后身體衰弱狀態(tài)）；放化療期化療減輕即刻反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)（骨髓抑制、消化道癥狀的防治、食欲的恢復(fù)）、系列反應(yīng)（化療間歇期促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)）、終生反應(yīng)（免疫功能的終生維護(hù)）。如化療后痞滿、嘔吐證，賈英杰教授常以半夏瀉心湯為底加減，半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔為君藥，干姜溫中散寒為臣藥，黃芩、半夏瀉熱開痞，再佐人參、大棗甘溫補(bǔ)益脾氣以復(fù)升降之職，炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，君、臣共奏辛開苦降、寒熱平調(diào)、散結(jié)消痞之功，整方標(biāo)本兼顧，則痞嘔下利諸證自除。靶向治療協(xié)同作用、減毒作用（新的藥物不良反應(yīng)動態(tài)辨治）。維持治療期中醫(yī)藥延長生存期、提高生活質(zhì)量、減輕臨床癥狀[14-21]。

3 “黜濁培本”辨治尤重疏利三焦，治取中焦

三焦通行元?dú)狻⒅鳉饣瓦\(yùn)行水液，化生、排泄水谷精氣津液，越來越多的資料證實(shí)，腫瘤是代謝性疾病?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！薄峨y經(jīng)》言：“三焦者，元?dú)庵畡e使也?！表n景獻(xiàn)教授采用三焦針法以疏利三焦，在促進(jìn)和改善臟腑功能代謝方面有奇效，賈英杰教授認(rèn)為疾病進(jìn)展與溫病三焦辨證“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”的規(guī)律頗為吻合，上、中、下三焦為氣體運(yùn)行的縱向通道，三焦逐邪升降氣機(jī)，就近給病邪以出路，可使氣機(jī)歸于正常[22]。

中焦處于三焦的中心，為三焦之樞，脾胃納運(yùn)相合，升降相因，互為舟楫，治濁需重視脾胃升降功能，燮理中焦，斡旋氣機(jī)，兼顧脾胃，使得氣機(jī)升降有序，三焦道路暢然無礙，化生精微，充養(yǎng)五臟，使邪氣得化，即治脾胃可以安五臟，因此升降中焦脾胃之法在暢達(dá)三焦氣機(jī)時(shí)尤為重要，“善治病者，尤在調(diào)理脾胃”。脾胃安五臟。培本與維持人體免疫功能密切相關(guān)，其盈虧有賴于腎中之精氣的充盈，而腎中之精氣又依賴于后天水谷之氣的培育，故若脾胃之氣受傷，機(jī)體生化無源，必將影響正氣盈虧，使免疫功能下降，從而降低機(jī)體預(yù)防腫瘤及抗腫瘤能力，導(dǎo)致腫瘤疾病的發(fā)生，一系列病理產(chǎn)物隨之產(chǎn)生。同時(shí)，目前臨床上腫瘤治療提倡手術(shù)、放化療、靶向、免疫等綜合治療，在腫瘤治療過程中，患者?？梢娖⑽柑撊踔??！渡鼾S遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中?！?/p>

在理氣藥的應(yīng)用中，值得一提的是萊菔子。萊菔子，甘，平，歸肺、脾、胃經(jīng)，功效消食除脹，降氣化痰。賈英杰教授認(rèn)為其能通理三焦之氣，既能消食化積，行氣消脹，又能降氣化痰，止咳平喘，臨床多與之配伍使用，以通三焦之氣滯。

4 典型病案

患者女性，75歲。初診時(shí)間：2021年2月5日?，F(xiàn)病史：患者于2019年11月出現(xiàn)胃痛、胃脹、血糖升高，就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，查腹部計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）顯示：1）胰頭鉤突部囊實(shí)性腫塊并鈣化，伴肝內(nèi)外膽管及主胰管擴(kuò)張，考慮：胰島細(xì)胞癌，不除外惡性；2）肝右葉后下段鈣化灶。2020年1月出現(xiàn)黃疸，遂就診于天津市腫瘤醫(yī)院行改道手術(shù)，后黃疸好轉(zhuǎn)。計(jì)劃2020年2月同步放化療?，F(xiàn)癥：納差，乏力，胃脹，大便多日未行，小便調(diào)，寐欠安。舌暗紅苔白，脈滑數(shù)。診斷：癌病，胰腺癌。辨證：氣滯血瘀。治法：黜濁祛瘀，培本健脾。處方：郁金10 g，姜黃 10 g，柴胡 15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 15 g，炒萊菔子30 g，白花蛇舌草15 g，延胡索15 g，檀香10 g，雞內(nèi)金 15 g，厚樸 30 g，烏藥 15 g，貓爪草15 g，青蒿 15 g，莪術(shù) 15 g，山慈菇 15 g，半夏 15 g，焦麥芽15 g，大黃6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次，避寒熱，調(diào)情志，節(jié)飲食。患者以此方為基礎(chǔ)，后復(fù)診時(shí)臨證加減，堅(jiān)持服藥，患者一般狀態(tài)良好，未訴明顯不適。

按語：該患者舌暗紅并大便數(shù)日未行，脈滑數(shù)，腫瘤之毒邪合并氣滯血瘀，膠結(jié)不化而成癌濁，邪無路可出，然腫瘤是頑疾，無法盡除，采用罷黜癌濁、健脾培本，選用柴胡以疏肝解郁理氣；川芎活血以止痛，行血中之氣，增強(qiáng)逐瘀之力；郁金、姜黃活血祛瘀，行氣解郁；當(dāng)歸合川芎養(yǎng)血活血，祛瘀血而不傷陰血，活血而不留瘀滯，檀香、延胡索、柴胡、川芎從“氣”入手，益氣，行氣，疏肝理氣，合用貓爪草，白花蛇舌草清熱解毒，山慈菇、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)，同時(shí)防止腫瘤細(xì)胞生長，加厚樸以下氣除滿，為氣滯腹脹之要藥，大黃通腑泄熱，使邪有出路。脾胃為后天之本，考慮患者胃脹胃痛，用雞內(nèi)金、萊菔子、焦麥芽健脾行氣，消積導(dǎo)滯，注重調(diào)暢氣機(jī)，不單用行氣藥，在行氣理氣中補(bǔ)氣培本；重視后天脾胃之本，健脾先運(yùn)脾，運(yùn)脾必調(diào)氣，為疏利三焦，暢達(dá)氣血。

中醫(yī)藥治療惡性腫瘤博大精深，中醫(yī)藥也要與時(shí)俱進(jìn)，探索中西醫(yī)結(jié)合時(shí)間藥理學(xué)、細(xì)化治療方案、闡明作用機(jī)制，使中西醫(yī)結(jié)合向更高效、更低毒方向發(fā)展。但臨床千變?nèi)f化，離方不離法，“黜濁培本”學(xué)術(shù)思維按照惡性腫瘤的發(fā)展截?cái)嘀委?，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)自擬“消巖湯”“健脾利濕化瘀方”取得顯著療效[16-21]，值得臨床推廣。