兒童注意缺陷多動障礙的中醫(yī)研究進(jìn)展*

馮鍇，劉玉清，王俊宏

（1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

兒童多動癥亦稱注意缺陷多動障礙（ADHD），是學(xué)齡兒童較為常見的一種心理行為障礙性疾病，其核心癥狀主要表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中，不分場合的過度活躍，情緒沖動并伴有不同程度的認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。中國兒童患病率約為4.9%～6.6%，男童患病率是女童的3倍，且近年患病率有逐漸上升趨勢[1]。針對本病，臨床以中樞興奮劑如鹽酸哌甲酯和去甲腎上腺素再攝取抑制劑如托莫西汀等為一線用藥，在強(qiáng)化注意過程中，增加對行為抑制的控制，從而減少ADHD兒童多動、沖動性和攻擊行為，并提升注意力。但治療過程中易引起濫用，易出現(xiàn)頭痛、失眠、食欲減退、腹痛、抽動、影響生長發(fā)育，偶有導(dǎo)致抑郁、自殺觀念和妄想等不良反應(yīng)[2-3]，因而臨床應(yīng)用具有一定局限性。本病在歷代中醫(yī)典籍中并無與之對應(yīng)病名，依據(jù)其臨床特征與中醫(yī)學(xué)“躁動”“臟躁”“健忘”等較為相似。中醫(yī)藥治療在改善患兒核心癥狀并減少藥物依賴風(fēng)險及不良反應(yīng)等方面有著獨特作用及廣闊發(fā)展前景。本文從中醫(yī)藥治療本病的理論基礎(chǔ)及臨床現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以求促進(jìn)中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ζ溥M(jìn)一步研究。

1 中醫(yī)藥治療ADHD的理論探討

1.1 從臟腑理論論治 臟腑理論導(dǎo)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的藏象學(xué)說，后經(jīng)錢乙將五臟補(bǔ)瀉理論與小兒生理、病理特點相結(jié)合，填補(bǔ)了臟腑理論在兒科領(lǐng)域的空白，影響至今。?？苏J(rèn)為心為火臟，位高而主神明，結(jié)合小兒“心常有余”的生理特點，易致心火擾神，出現(xiàn)“實則叫哭，虛則臥而悸動不安”的多動癥表現(xiàn)[4]。韓新民結(jié)合小兒“肝常有余”的生理特點及“肝為剛臟，體陰而用陽”的特性，認(rèn)為生理狀態(tài)下的“有余”是正氣充盛的表現(xiàn)，病理下的有余易致陰血難生，陰不制陽，陽氣升發(fā)太過，即氣有余便是火，導(dǎo)致肝熱的病理狀態(tài)，出現(xiàn)“手尋衣領(lǐng)及亂捻物”的多動癥表現(xiàn)[5]。劉延慶[6]結(jié)合小兒“肺常不足”的生理特點及五行生克原理，認(rèn)為易患呼吸系統(tǒng)疾病的兒童，肺氣不足則無以制肝，肝無制則上亢，或外感熱病，肺火旺則乘肝，致肝陰不足，從而出現(xiàn)多動少靜、易激動、易激惹等癥狀，且多伴隨氣急喘咳或咳嗽無力、氣短乏力等肺系疾病常見癥狀。李亞平等[7]結(jié)合小兒“腎常不足”的生理特點及“腎主藏精”的特性，認(rèn)為先天不足、腎精虧虛的病理狀態(tài)下，腦失精明則注意力渙散，話多而語無倫次，健忘、做事不能從始至終等臨床表現(xiàn)。

賴東蘭等[8]認(rèn)為肝膽與脾胃在生理功能上相輔相成，肝之升發(fā)與脾之運化相互協(xié)調(diào)則“氣機(jī)相調(diào)，營血互養(yǎng)”，推動小兒的生長發(fā)育正常進(jìn)行。由于小兒“肝常有余”“脾常不足”的生理特點，在病理上，肝脾兩臟的關(guān)系更為密切，病變易于相互傳變。小兒脾常不足，氣血未充，若飲食不當(dāng)，損傷脾胃，可見神思渙散、思慮不固等癥；脾虛則氣血生化無源，肝無“血液以濡之”，加之“肝常有余”，肝陽易亢，則肝動脾靜，土虛木旺，可出現(xiàn)多動不安、任性粗魯、沖動易怒等癥。胡天成認(rèn)為兒童多動癥尤其與心、肝、腎三臟關(guān)系密切，其中腎為根本主藏精氣，心為主宰通神明，肝為樞紐主疏泄，三臟相輔相成。結(jié)合小兒“心肝有余、腎常不足”的生理特點，易出現(xiàn)“腎陰虧虛無以制火滋木”，故心神不用，肝風(fēng)妄動，出現(xiàn)多語多動等表現(xiàn)[9]。顧國祥等[10]將小兒“腎常虛”“肝常有余”與“腎藏精、肝藏血”“肝腎同源”的理論相結(jié)合，從“腦為元神之府”出發(fā)，認(rèn)為人的精神意志活動離不開大腦對外界客觀事物的反應(yīng)，腦的生理功能主宰人的思維意識和記憶等精神活動，將腎虛肝旺，腦髓失充列為兒童多動癥的核心病機(jī)，同時認(rèn)為精血是否充盈影響著注意缺陷與多動、沖動兩大核心癥狀的嚴(yán)重程度。

1.2 從“五神藏”理論論治 “五神藏”即心藏神，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，肺藏魄，并非單指五臟的生理功能，且神、魂、意、志、魄各自分工雖有不同，但均是人意志精神活動的表現(xiàn)。心主神明且藏神，心神得養(yǎng)，則思維敏捷，意志清晰；神失所養(yǎng)，則神志不定、多動不寧、遲鈍健忘。肝主謀略且藏魂，“肝藏魂，神氣之輔弼也”，魂隨神往來，若肝氣受抑失其疏泄，氣機(jī)失調(diào)，則氣血紊亂，沖動易怒；久病耗陰，肝陽偏亢，則謀慮不出，決而不斷，表現(xiàn)出注意力不集中、性情執(zhí)拗、多動多語等癥。脾藏意，在志為思，脾為至陰之臟，脾為后天之本，氣血生化之源，其性靜；若飲食無度，寒暑不適，則脾病失運，靜謐不足，藏意功能失調(diào)，可表現(xiàn)為興趣易變、做事虎頭蛇尾、言語冒失、行為無目的性等癥狀。腎為作強(qiáng)之官，主骨生髓，藏精舍志，腎氣充精盈，髓充骨健，則作用強(qiáng)力，髓足為腦神所用，則多能精巧，外現(xiàn)為自信心強(qiáng)、意志堅定、思維敏捷、動作迅速、精力旺盛；精不足則志衰，不能上交于心故善忘，則會出現(xiàn)神渙思散、無法專心完成一件事情、健忘等癥狀[11]。肺為相傅之官，藏氣舍魄，魄主導(dǎo)人的本能活動；氣機(jī)失調(diào)，肺魄不藏則無以輔心寧神，臨床常表現(xiàn)為注意力不集中、穢語頻出、我行我素、自我控制力差等[12]，正如《靈樞·本神》曰：“魄傷則狂，狂者意不存人”。

1.3 從“陰陽失衡”理論論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》謂：“陰平陽秘，精神乃治”，機(jī)體正常的精神狀態(tài)是陰陽平衡協(xié)調(diào)的結(jié)果，陰主柔靜，陽主剛躁，兩者動靜結(jié)合，充盛和諧，共同維持著機(jī)體功能和精神活動的有序進(jìn)行。小兒“陽常有余，陰常不足”生理特點易呈現(xiàn)“陰虧陽燥”的病理狀態(tài)，陰津虧少，陽升無制，臨床表現(xiàn)出神不寧、志無恒、情無常、性急躁等癥狀，這種動有余，靜不足的表現(xiàn)，并非僅責(zé)之于陽氣獨盛，而多由陰謐不足所致[13]。王俊宏將“陰陽失衡”理論與小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“陽常有余，陰常不足”的生理特點相結(jié)合，認(rèn)為本病患兒感邪后易化熱耗氣傷陰，幾證（心陰虛、腎氣虛、肝陰虛、脾氣虛）并見形成氣陰兩虛證，其中偏氣虛者多注意力不集中、精神易渙散不收；偏陰虛者多活躍喜動、沖動任性、自我約束力差[14]。

1.4 從病理產(chǎn)物論治 本病臨床證型繁多，常夾雜難辨，部分醫(yī)家化繁馭簡，從病理產(chǎn)物論治。“痰”與“瘀”既是病因，又是津血異化的病理產(chǎn)物。外感六淫皆可生痰，前人即有“風(fēng)痰”“寒痰”“濕痰”“燥痰”“熱痰”等之分。機(jī)體的水液輸布代謝既受外因影響，更離不開臟腑正常履行自身的生理功能，而“小兒三有余，四不足”的生理特點又易使臟腑功能失調(diào)，直接影響其水液輸布代謝過程，因煉、因聚、因泛、因滯、因亂致痰邪內(nèi)生，氣血逆亂，陰陽失衡，多動諸癥遂生?！鹅`樞》有云：“血者，神氣也?！保蔷S持人類正常精神思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。血液的正常運行輸布不僅與自身和周圍環(huán)境的寒涼溫?zé)嵊嘘P(guān)，也與心、肺、肝、脾等臟腑的功能及血液自身清濁及黏稠狀態(tài)密切相關(guān)。臟虛、寒凝、陽亢、氣滯、外傷、情志、食傷等各種原因?qū)е碌摹半x經(jīng)之血”即為瘀血，其作為一種病理產(chǎn)物，無法為機(jī)體的正常精神活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，且易阻塞脈絡(luò)，妨礙正常的氣、血、津液代謝而引發(fā)本病。痰飲與瘀血均由津血化生，本為一體，兩者異形而同源，機(jī)體血運失常，脈絡(luò)阻滯，產(chǎn)生瘀血，積滯不暢，津液失化，釀聚成痰，痰阻氣道，氣因痰阻，復(fù)使血滯成瘀，此為痰瘀互化，互為因果，使患兒表現(xiàn)為神志渙散、注意力不集中、多動多語、沖動不安的臨床癥狀[15]。

1.5 其他論治方法 從“情志理論”論治：情志包括七情和五志，是人們對外界事物和現(xiàn)象所作出反應(yīng)，以五臟氣、血、陰、陽為基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)運營產(chǎn)生，是五臟功能的外在表現(xiàn)，情志變化傷及與之對應(yīng)的臟腑，產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化。小兒情志稍變即可致肝陽易亢，心神不定，脾虛失養(yǎng)，腎虛髓減，從而出現(xiàn)神渙思散，任性沖動，躁動不安等癥狀[16]。結(jié)合“軸輪理論”從少陽甲木論治：軸輪理論認(rèn)為脾胃居中，為軸；其余臟居四維，為輪，相表里之臟腑一升一降，中軸斡旋與四維升降相輔相成，人體之氣自相順接成一圓周運動。結(jié)合五行、天干地支、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，則膽為少陽甲木，肝為厥陰乙木，歷代醫(yī)家大多重視乙木宜升、宜疏泄的條達(dá)之性，對甲木條達(dá)之性認(rèn)識不明確?；谏鲜隼碚?，李康健等[17]認(rèn)為本病常見的心肝火旺證、陰虛火旺證、脾虛肝旺證等3種證型的根本病機(jī)在于少陽甲木（少陽相火）不降，肝、心、脾、腎四臟的四維升降及脾胃中軸的運轉(zhuǎn)失調(diào)，致使一身氣機(jī)不相順接，多動諸癥自現(xiàn)。從疳論治：邵晶晶等[18]在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)本病患兒多有比較明顯的疳證表現(xiàn)，如長期厭食、挑食，面色不佳，無身體消瘦，甚或發(fā)育緩慢等。疳證本身就有“動而無方”的表現(xiàn)，如小動作頻繁或動作異常，或煩躁多啼、性情急躁等，輔以從疳論治能提高療效。從不寐論治：寐者，目閉神藏，充足而良好的睡眠有助于維持人體正常的精神活動，睡眠充足的兒童表現(xiàn)為聰敏乖巧，能管控自己的情緒；反之，則認(rèn)知功能、思維能力、記憶力出現(xiàn)不同程度下降，學(xué)習(xí)成績下滑。彭淑平等[19]認(rèn)為不寐與本病病機(jī)相似，且能夠加重本病癥狀。

2 中醫(yī)藥治療ADHD的臨床現(xiàn)狀

2.1 中成藥 多動寧膠囊主要用于肝腎陰虛型ADHD患兒，具有滋肝養(yǎng)腎，寧心開竅的功效，黃斌等[20]報道用多動寧膠囊治療ADHD，治療組64例予多動寧膠囊治療，對照組32例予利他林治療，連續(xù)服藥8周后，治療組總有效率為89．06%；對照組總有效率為 84．37%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），且治療組不良反應(yīng)明顯少于對照組。靜靈口服液主要用于腎陰不足，肝陽偏亢型ADHD患兒，具有滋陰潛陽，寧神益智的功效，沈惠娟等[21]報道用靜靈口服液治療肝腎陰虛證ADHD患兒33例，治療后患兒中醫(yī)證候積分、Swanson兒童行為量表（SNAP-IV）和整合視聽持續(xù)性操作測試（IVA-CPT）評分均較前明顯改善，其中多動、沖動相關(guān)評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），注意力相關(guān)評分雖較治療前有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。龍牡安神顆粒主要用于陰虛陽亢型ADHD患兒，具有滋陰潛陽，安神定志的功效。張?zhí)齕22]報道1項多中心分層隨機(jī)、雙盲雙模擬優(yōu)效性試驗，療程6周，治療組224例予龍牡安神顆粒，同時服用靜靈口服液模擬劑，對照組75例予靜靈口服液，同時服用龍牡安神顆粒模擬劑，結(jié)果表明經(jīng)優(yōu)效性檢驗治療組臨床療效、中醫(yī)證候積分改善均優(yōu)于對照組（P＜0．01），且不良反應(yīng)少于對照組。小兒智力糖漿主要用于心腎不足，痰濁阻竅型ADHD患兒，具有調(diào)補(bǔ)心腎，開竅益智的功效，李亞平等[23]報道小兒智力糖漿治療ADHD，治療組36例予小兒智力糖漿，對照組36例予靜靈口服液，療程8周，結(jié)果顯示治療組4～6歲患兒多動沖動核心癥狀改善優(yōu)于對照組（P＜0．05）。小兒黃龍顆粒主要用于陰虛陽亢型ADHD患兒，具有滋陰潛陽，寧神定志的功效，劉小凡等[24]報道1項多中心隨機(jī)對照、雙盲雙模擬臨床試驗，共計299例陰虛陽亢證的ADHD患兒，其中治療組224例予小兒黃龍顆粒，同時予靜靈口服液模擬劑，對照組75例予靜靈口服液，同時予小兒黃龍顆粒模擬劑，療程6周，結(jié)果顯示兩組疾病及中醫(yī)證候療效有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），治療組優(yōu)于對照組。知柏地黃丸主要用于陰虛陽亢型ADHD患兒，具有滋補(bǔ)肝腎，寧神謐志的功效。

2.2 個人驗方 常克從“心常有余”立論，認(rèn)為心欲寧而火不滅，火起則神亂，自擬玉女心經(jīng)湯以清瀉心火，養(yǎng)血涼營，并強(qiáng)調(diào)治療本病需謹(jǐn)記“衰其大半而止”，以血肉有情之品調(diào)補(bǔ)心腎，精血盈滿，火不容亢，風(fēng)不易生，動乃止[4]。陳昭定從“陰陽失衡”立論，自擬安神定志湯，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)在本方基礎(chǔ)上，從腎陰不足，肝陽偏亢；心脾氣虛，神失所養(yǎng)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰火擾心3種證型臨癥加減收效較好[25]。韓斐認(rèn)為本病“心神浮越為標(biāo)，腎精不足、脾虛濕困為本”，臨床診治本病以六味地黃丸加味為基本方，并認(rèn)為本病患兒臨床癥狀易“隨景遷移”，情志失調(diào)易加速本病病情進(jìn)展[26]。胡天成從虛實立論，臨床治療本病以“虛則補(bǔ)之，實則瀉之”為治療原則，并強(qiáng)調(diào)不可過用苦寒重鎮(zhèn)之品，瀉不傷正，補(bǔ)不滯邪，中病即止[9]。李康健等[17]基于“軸輪”理論從少陽甲木施治，重視疏泄少陽甲木（膽）之氣，以復(fù)四維升降為主，應(yīng)行輪運軸并重，滋水涵木為要，使一身氣機(jī)相順接，則諸癥自除。王素梅認(rèn)為本病脾虛濕困為本，“風(fēng)”“痰”為標(biāo)，具有“壅、閉、竄、亂”的特點，故臨證取平肝健脾化痰之法，效如桴鼓[27]。王霞芳提出分期論治，病證結(jié)合的治療方法，第1階段以自擬瀉心寧神湯為主方，使痰蠲竅通風(fēng)平；第2階段在痰化火平后四診參合，選擇或益氣、或滋腎、或養(yǎng)血、或填精；第3階段疾病向愈，惟智質(zhì)尚弱，加以滋補(bǔ)元神、益氣健脾之品[28]。宣桂琪認(rèn)為本病當(dāng)從調(diào)節(jié)肝腎陰陽入手，以益腎開竅、育陰潛陽為主，安神益智為輔，自擬宣氏歸寧湯，臨床應(yīng)用時佐以化痰、清熱、化瘀等治法[29]。顧國祥等[10]提出本病病位責(zé)之于心肝，其治應(yīng)以清心平肝、安神定志為主，臨床予自擬方安神定志靈加減，佐輔豁痰開竅。李亞平等[30]將“陰陽失調(diào)，腦髓不充”立為本病病機(jī)關(guān)鍵，依此確立了“益腎填精，寧神益智”的治療原則，自擬益智寧神顆粒，臨床收效顯著。王俊宏從“氣血津液”立論，首倡本病病機(jī)為“氣陰兩虛”，治宜益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽，自擬靜寧方加減，諸藥共奏調(diào)氣血、和陰陽之功效[14]。

2.3 外治療法

2.3.1 針刺 方氏頭針基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代大腦功能皮層定位理論，將頭部分為“伏臟、伏像、倒臟、倒像”4個分區(qū)及11個大中樞，通過針刺不同區(qū)域，借助神經(jīng)和體液的雙重調(diào)節(jié)方式，激發(fā)細(xì)胞活化，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，使半休眠的細(xì)胞復(fù)蘇，從而改善ADHD患兒的臨床表現(xiàn)[31]。閆巖[32]報道頸椎功能異常在本病的諸多病機(jī)中易被忽視，兒童椎體旁組織柔軟疏松，保護(hù)作用弱，加之作業(yè)繁重，伏案時間長，導(dǎo)致氣血阻滯不能上榮元神之府，易出現(xiàn)注意力不集中，多動等癥狀，故針刺頭項部穴位可以調(diào)暢氣血，調(diào)整大腦皮層的功能活動，從而改善ADHD癥狀。劉振權(quán)[33]報道由靳瑞教授總結(jié)多年臨床實踐的靳三針治療本病主穴取四神針、定神針與手智針等頭、手部穴位以調(diào)神，佐配心、肝、脾、腎4經(jīng)之穴，以達(dá)“血脈和利，精神乃居”的效果。劉靜[34]報道石學(xué)敏創(chuàng)立的醒腦開竅針刺法以陰經(jīng)和督脈穴為主，發(fā)揮養(yǎng)心補(bǔ)腎平肝、醒神健腦、調(diào)和陰陽之功，恰合本病之基本病機(jī)。

2.3.2 推拿 劉豐等[35]基于腎精虧虛，陰靜不足的基本病機(jī)制定推拿處方，推補(bǔ)脾腎，清心平肝，佐以開竅醒志，最后施按肩井通行一身氣血。陳世英等[36]根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴、營衛(wèi)氣血原理，采用穴位循經(jīng)按壓手法，主選心、腎、肝、脾俞穴，手厥陰心包經(jīng)，百會穴，四神聰穴，以達(dá)到調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)、安神志的目的，以促進(jìn)患兒腦神經(jīng)的興奮和抑制、動與靜狀態(tài)趨向平衡。

3 小結(jié)

綜上所述，本病在歷代中醫(yī)典籍中雖無與之對應(yīng)的中醫(yī)病名，但隨著近現(xiàn)代中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，中醫(yī)藥在治療本病的基礎(chǔ)理論研究、臨床治療方案、臨床試驗研究、機(jī)制探討、新藥研發(fā)創(chuàng)制等多方面不斷完善，中醫(yī)藥治療本病具有方式多、療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。但筆者發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)家的個人驗方療效缺乏規(guī)范的臨床試驗驗證，中藥復(fù)方需因時因地因人調(diào)整方藥，不利于長期服用及批量生產(chǎn)等，本文綜述了中醫(yī)藥治療ADHD的現(xiàn)狀，希望將中醫(yī)理論、方藥、治法與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)結(jié)合，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)生化、生物分子領(lǐng)域新技術(shù)，驗證中醫(yī)藥治療本病的確切療效和安全性，探索和完善中醫(yī)藥治療本病的作用機(jī)制。