管窺玄府理論下的五神臟病機*

鐘霞，康晨，滕晶，焦華琛

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟南 250011；3.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病科，濟南 250011）

玄府理論系中醫(yī)藏象基本理論之一，玄府“周部全身，至微至細”[1]“五臟六腑皆有玄府”[2]。五神、五臟、五志是構(gòu)成五神臟理論的基本元素[3]，“五臟藏五神主五志”從中醫(yī)學角度高度概括了人身情志之生理病理[4]。劉完素謂玄府為“精神榮衛(wèi)、血氣津液出入流行之紋理”[5]，且玄府以開通為順，閉闔為逆[6]，玄府開闔失司影響人體神機流轉(zhuǎn)?！端貑枴ば魑鍤馄穂7]載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，而今人又提及“心玄府”[8]“肝玄府”[9]“脾玄府”[10]“肺玄府”[11]“腎玄府”[12]之說。管窺玄府理論下的五神臟病機，對于中醫(yī)心身、精神類疾病的辨治均具有重要的臨床指導意義。

1 玄府理論概述

管窺玄府之含義有2個：1）狹義玄府。普遍認為，狹義玄府系皮膚之毛孔[13]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》之謂“汗空”“氣門”“鬼門”“腠理”，張仲景之謂“腠者，是三焦通會元真之處……理者，是皮膚臟腑之紋理”[14]，以及后人言及的“元府”“細絡”“毫竅”等，皆系狹義玄府范疇。2）廣義玄府。通常來說，廣義玄府系機體之微觀結(jié)構(gòu)[15]，劉完素稱謂“玄微府”。結(jié)構(gòu)上，玄府“周部全身、至微至細”“無物不有”[5]；功能上，玄府為氣液流通之道路，全身氣、血、精、津及神機流行運轉(zhuǎn)之門戶[16]。至于后世，學者多以此為基礎(chǔ)，眾抒己見，多有發(fā)揮，然未有統(tǒng)一定論。

管窺玄府之生理特點有4個：1）廣泛性。玄府敷布萬物，遍及周身，“無器不有”[17]。2）微觀性。玄府極微極細，肉眼難見。3）開闔性。玄府為氣液流通之道路，“精神榮衛(wèi)、血氣津液出入流行之紋理”。4）通利性。玄府以開通為順，閉闔為逆。

管窺玄府之病理特點有3個：1）易開闔失司。玄府為氣、血、精、津、神之樞，血瘀、氣滯、津阻、精虧、神亂等皆能導致玄府開闔失司。2）易閉塞不通。六淫、七情、外傷、氣血虧虛等皆能導致玄府因?qū)崱⒁驌p、因虛致閉[13]。3）易感邪致病。玄府遍及周身，“無器不有”，極易感邪致病。

管窺現(xiàn)代醫(yī)學下的“玄微府”：1）離子通道假說。鄭國慶等[18]提出離子通道作為機體基本興奮單元，以及進行離子交換、信息交流、通道開放和關(guān)閉等特征，與玄府之結(jié)構(gòu)、功能頗有相似之處。2）細胞間隙假說。常富業(yè)等[19]提出細胞間隙的結(jié)構(gòu)微觀、細胞外液流動及其信息傳遞與玄府的“至微至細”及流通氣液的功能機制大致相同。3）水通道蛋白假說。張?zhí)於鸬萚20]提出水通道蛋白可參與介導水液的分泌、吸收以及跨膜運輸?shù)奶卣髋c玄府氣液流通功能均極為相似。

2 玄府與神機流轉(zhuǎn)理論基礎(chǔ)

2.1 玄府為神機流轉(zhuǎn)之通路 玄府為氣液流通之基本通路，氣、血、精、津、神皆步其徑。玄府開闔功能正常，玄府宣暢是氣機升降出入、血液滲灌、精津散布以及神機流轉(zhuǎn)的重要保證。玄府郁閉失宣，氣、血、精、津失暢，則引發(fā)神機不遂。正如劉完素所說“神識，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也”[5]（《素問玄機原病式》）。此外，神機流轉(zhuǎn)于玄府，同時也賴于氣機升降出入運動的協(xié)調(diào)，血液滲灌臟腑組織的充盈以及精津散布機體頭面的暢達，神機方能息息運轉(zhuǎn)，調(diào)控機體的生命活動。

2.2 精氣血精津為神機化生、流轉(zhuǎn)之基礎(chǔ) “氣和而生，津液相成，神乃自生”[21]（《素問·六節(jié)藏象論》），精、氣、血、精、津是神機產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！皻庋?，則其中神自清利，而應機能為用矣”[22]（《素問玄機原病式》），氣液宣通，精、氣、血、津運行順暢，神機方能順序運轉(zhuǎn)，以發(fā)揮正常功能。玄府以開通為順，閉闔為逆，而精虧、氣滯、血瘀、津阻皆能致閉。玄府郁閉失宣，則神機運轉(zhuǎn)失常，遂見神識功能障礙。

3 管窺玄府理論下的五神臟病機

五神臟理論是象思維模式下中醫(yī)精神疾病領(lǐng)域的重要理論。中醫(yī)認為，五臟藏神。神、魂、魄、意、志分屬五臟，即《素問·宣明五氣篇》所謂的“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。同時，五臟藏精?！案尾匮?，脾藏營，心藏脈，肺藏氣，腎藏精”（《靈樞·本神》）。精化氣生神，為五神化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣盈虧可反映五神盛衰。此外，五臟精氣化生精神情志。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[23]（《素問·陰陽應象大論篇》），精神情志同樣是五臟神機的外在表現(xiàn)。故五神藏于五臟，反映著五臟精氣的盛衰，同時調(diào)攝著人身情志、感知、記憶、思維等精神活動。神藏五臟，五臟受傷，可累及五神，導致形神俱病。

玄府為五臟神機出入之所，調(diào)攝精神，以通利為順。玄府開闔有司，氣液宣通，神機運轉(zhuǎn)正常，則神有所藏，人身之視、聽、言、動及精神活動皆能自如[24]。玄府通利是保障五臟生理功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)條件，玄府開闔正常也有賴于五臟生理功能的維持與輔助。玄府開闔失司，五臟生理功能紊亂，病理因素隨之產(chǎn)生，壅滯玄府，玄府因?qū)嵵麻]；或生化基礎(chǔ)乏源，玄府失于榮養(yǎng)，玄府因虛致閉。五臟藏五神，五臟皆有玄府，五臟玄府為五神運轉(zhuǎn)通路。若五臟玄府郁閉，則五神運轉(zhuǎn)失常，神失所藏，人身之視、聽、言、動及精神活動失于協(xié)調(diào)?！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危”[17]（《素問·六微旨大論篇》）。五臟神亂不藏，便會出現(xiàn)各種精神活動障礙表現(xiàn)。由此可見，“五臟玄府開闔失常，五臟神失所藏”確是玄府理論下五神臟的重要病機。

3.1 心玄府開闔失常，心神不藏 心玄府系心的微觀結(jié)構(gòu)，有君主之能。心主神志，統(tǒng)一身之神，心藏神是心神活動的基礎(chǔ)。“所以任物者謂之心”，心有“任物”之能，能夠感知身體內(nèi)外變化。心有玄府，是心絡之門戶[25]，也是心神流轉(zhuǎn)之通路。心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)四臟。心神為五神之首，調(diào)控四神。因此，心之玄府為周身玄府之核心，心神流轉(zhuǎn)正常是人體神機活動的基礎(chǔ)。有研究者提出，玄府與“使道”概念相類，即存在于元神與五臟神、心神與魂魄意志之間的通道[26]。心玄府開闔正常保證心藏血、主神志等生理功能的發(fā)揮，同時玄府通利也有賴于心之生理功能的支持。血瘀、痰濁、氣滯等邪侵襲于心，心之功能紊亂，玄府因?qū)嵵麻]，或心之氣血不足，玄府因虛致閉，導致心神失于流轉(zhuǎn)。具體來說，若痰濁阻于玄府，玄府因痰受蒙，心神通路被阻，多見神識昏蒙、意識障礙、健忘?！爸T躁狂越皆屬于火”（《素問·至真要大論》）。若心火炎上，玄府因火灼閉，火熱躥動，心神亢盛浮越，常見多動煩躁、情緒高漲、注意力分散、驚喜若狂等癥。若心氣、心血不足，玄府因虛致閉，心神流轉(zhuǎn)障礙，加之心神失養(yǎng)，心虛膽怯，也可見驚悸怔忡、情感淡漠、情緒低落等癥。

3.2 肺玄府開闔失常，肺魄受擾 肺玄府系肺的微觀結(jié)構(gòu)，承肺金之職。肺主氣，攝一身氣機。肺朝百脈，宗氣貫心脈、行血氣，調(diào)一身氣血。肺主皮毛，為狹義玄府范疇。肺主氣，氣舍魄，“氣中清汁為魄”[27]（《靈樞懸解》）。肺魄隨肺氣宣發(fā)于外，濡養(yǎng)皮毛以發(fā)揮功能，故皮毛為肺玄府之外延。魄門即肛門，連通大腸，以通為順，可視為“魄之玄府”。魄為陰神，主收、主降。正如黃元御所說：“陰精之魄，藏于肺金，精魄重濁，是以沉降”[27]。因此，肺魄對精神活動具有肅殺、收斂及抑制作用[28]。魄生感覺成，魄主感覺能動。肺魄藏于肺氣，依附精氣出入。“氣中陰精為魄，氣血兩充，則魂魄各安其宅”[27]（《高注金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》）。是故肺氣盛，則精足魄旺，出入有償。肺氣衰，則精虧魄失濡養(yǎng)，肺魄不藏。肺司呼吸，主氣機宣降，玄府為人身氣機升降出入之門戶[29]，故謂“肺之玄府”。痰濕、痰瘀等邪蘊肺，肺之功能失司，玄府因?qū)嵵麻]，或肺之精氣不足，玄府因虛致閉，導致肺魄失于斂藏。具體來說，若痰濕、痰瘀蘊肺，痰瘀壅滯玄府，阻斷肺魄流轉(zhuǎn)通路，玄府因?qū)嵵麻]，肺魄失藏，多見夜寐輕淺、夜多異夢等癥。肺在志為悲、憂，若肺氣、肺陰不足，玄府因虛致閉，肺魄失濡，常見少言寡歡、悶悶不樂、憂郁悲觀等癥。張景岳引：“朱子曰：……老人目昏耳聵記事不得者，魄衰也”[30]。若肺中精氣不足，玄府失榮，開闔失司，肺魄衰怯，可見記憶力下降、愚鈍癡呆。此外，《靈樞·本神》中記載“魄傷則狂”。若玄府開闔失常，肺魄馭力不收，也常見精神亢進、妄想幻覺、躁狂發(fā)作等癥。

3.3 肝玄府開闔失常，肝魂妄動 肝玄府系肝的微觀結(jié)構(gòu)，順肝木之性。肝木性剛，主升主動，喜條達，暢氣藏血，體陰而用陽。肝藏血，血舍魂，魂居肝血而得滋養(yǎng)。王明杰等[31]指出，肝主疏泄、主藏血功能的發(fā)揮均賴于肝玄府的開闔、暢通與運轉(zhuǎn)，而肝玄府維持正常的開闔功能也離不開肝的生理功能。肝魂有生動之能，調(diào)控著肝生理活動的正常發(fā)揮。玄府為魂運動之通路，而肝主疏泄、藏血、思謀考慮等一系列生理功能的發(fā)生實質(zhì)與魂之運動機制相類[32]。肝主疏泄，調(diào)暢情志。情志抑郁，肝氣郁滯或郁而化火，肝火上炎或肝經(jīng)濕熱或肝血、肝陰不足，肝絡失養(yǎng)或陰不斂陽，肝陽上亢，均可導致肝玄府開闔失常，影響肝魂運動。具體來說，“肝實則多怒而為狂”[33]（《素問玄機原病式·六氣為病》），若肝火上炎、肝經(jīng)濕熱或肝陽過亢，火熱灼閉玄府，魂運動通路受阻，發(fā)生妄動，癥見情緒暴怒、焦躁不安、性情偏執(zhí)、沖動發(fā)狂?！额惤?jīng)·藏象類》曰：“陽神曰魂”[34]，魂為陽神，易行易動，故玄府閉，肝魂動，也常見妄行妄動、行為怪異或夜多夢、夢囈、夢游。若肝血、肝陰不足，玄府因虛致閉，血不榮魂，“魂失養(yǎng)，故交睫即魘”[35]（《醫(yī)宗必讀·恐》），而見夢魘。玄府開闔失常，影響肝藏血功能，肝血失藏，魂無所附，妄行游離，而見幻覺妄想、思緒混亂、精神分裂；魂游于外，“臥則魂散而不守，狀如驚悸”[36]（《衛(wèi)生寶鑒》），也可見夜驚。

3.4 脾玄府開闔失常，脾意難舍 脾玄府系脾的微觀結(jié)構(gòu)，合脾土之用。脾主運化，化源氣血；脾藏意，在志為思?！靶闹鶓浿^之意”（《靈樞·本神》），“意者記所往事”[37]（《三因極一病證方論》），故“意”“思”主記憶、學習，“意舍不清，心神不寧，使人健忘”[37]（《三因極一病證方論》）?！胺蚋[不利者，皆脾胃不足之證”[38]。脾氣散精，玄府得以濡養(yǎng)而開闔正常。玄府通利也是脾氣散精、脾胃氣機健運的重要條件[39]。脾藏營，營舍意。脾氣散精又主升清，以奉養(yǎng)神明，而意得養(yǎng)。志意相合“御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒”（《靈樞·本臟》）以發(fā)揮脾意之用。因此，玄府通利條件下脾主運化、脾氣散精生理功能的正常發(fā)揮是脾“藏意”“用意”的先決條件。同時，玄府為營血滲灌、脾意流轉(zhuǎn)之通路，玄府通利是“脾藏營，營舍意”的關(guān)鍵。脾運失健或升清不及，則成痰濁，壅滯玄府。脾運失健，散精功能障礙，營血生化不足，玄府失養(yǎng)因虛致閉。各種病理因素導致脾生理功能紊亂，玄府失于通利，營血、脾意不尋常道，營陰不足，意不爽慧。具體來說，“痰氣最盛，呆氣最深”[40]（《石室秘錄》）。若脾虛不運，痰濁內(nèi)生，壅閉玄府，阻斷營血、脾意通路，營不舍意；或脾之升清降濁功能失常，濁氣壅塞玄府，脾意失清，常見頭昏神蒙、不寐心煩、記憶力減退，甚則突然昏厥、不省人事。若陽明火熾，灼閉玄府，神機無路，脾意自出，或火熱擾意，脾意過亢，可見導致心煩不寐、躁狂妄動、窮思竭慮、反復強迫、神昏譫語等癥。若脾虛失運，營血虧虛，玄府因虛而閉，神機失于流轉(zhuǎn)，意不舍脾，或脾虛升舉無力，意失榮養(yǎng)，而生意識恍惚、神疲善忘、神情呆滯、癲癇癡呆等癥。若思慮過多，耗傷脾精，逆亂氣血，導致玄府開闔失司，脾意受損、意不舍脾或脾意不定，也可見思慮紛紜、思緒過度活躍、少寐等癥。

3.5 腎玄府開闔失常，腎志不平 腎玄府系腎的微觀結(jié)構(gòu)，任腎水之職。腎藏精，生髓充腦，寓元神，主思維與記憶。腎生理功能的正常發(fā)揮離不開腎玄府的支持。腎玄府開闔以助氣液宣通。腎中精氣蒸騰氣化，推動津液沿玄府輸布運行，清者上輸于肺布散全身，濁者化作尿液經(jīng)腎之玄府注入膀胱[41]。“腎藏精，精舍志”的功能同樣離不開腎玄府的維持?！靶挠兴鶓浿^之意，意之所存謂之志”（《靈樞·本神》），“志”有意志、神志、情志、意念、識記之意[40]。玄府通利是腎發(fā)揮“藏精舍志”功能的基本條件。腦玄府是腦之微觀結(jié)構(gòu)，腎玄府與腦玄府相通，腎志、元神均循其道。腎藏精生髓以榮養(yǎng)腎、腦玄府，使之維系正常的開闔功能。邪聚于腎，耗腎損之基質(zhì)，腎玄府開闔失司，累及于腦，腎、腦玄府均發(fā)生通利障礙，腎志、元神妄行難安。具體來說，“精不足則志衰，不能上交于心故善忘”[42]（《本草通玄·卷上》），若腎氣不足，玄府虛弱無力開闔，難舍腎志，故見遇事善忘、精神疲憊、愚鈍癡呆、神思渙散等癥。若稟賦不足或后天勞欲，耗傷腎精腎血，玄府失養(yǎng)，因虛而閉，神失流轉(zhuǎn)，腎志失榮，常見健忘、思維遲緩、優(yōu)柔寡斷、意志不堅、執(zhí)行力下降等癥。若腎水不足，虛火炎熾，灼閉玄府，火熱躥擾腎志，志不守舍，腎在志為恐功能亢進，也常見失眠多夢、懷疑警惕、焦慮不安等癥。

4 從玄府理論角度探討五神臟病機對于中醫(yī)辨治臨床精神心理類疾病的指導意義

從玄府理論角度探討五神臟病機，有助于啟發(fā)開拓“以五神臟為綱，從玄府論治”中醫(yī)臨床精神心理類疾病的特色思路。認識到“玄府郁閉，五臟功能紊亂，五神不足或紊亂”是臨床精神心理類疾病發(fā)生的重要機制。以“開玄安神”為代表治法探討“以五神臟為綱，從玄府論治”中醫(yī)臨床精神心理類疾病辨治方案：1）對于玄府郁閉，心神不藏所致癥見怔忡、健忘、失眠多夢等的患者，可選用遠志、酸棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神之品。偏痰濁者，佐半夏、竹茹等品以化痰開玄；偏心火者，佐桅子、黃連等品以清火開玄；偏心氣虛者，佐黃芪、黨參等品以益氣開玄；偏心血虛者，佐阿膠、白芍等品以養(yǎng)血斂陰開玄。2）對于玄府郁閉，肺魄受擾所致癥見夜寐輕淺、憂郁悲觀、健忘、癡呆等的患者，可選用沙參、麥冬、玉竹、甘草、桑葉等養(yǎng)肺安魄之品。偏痰濕者，佐瓜蔞、貝母等品以祛濕化痰開玄；偏絡瘀者，佐當歸、桃仁等品以活血開玄；偏痰熱者，佐桑白皮、膽南星等品以清熱化痰開玄；偏肺氣虛者，佐黨參、白術(shù)等品以益氣開玄；偏肺陰虛者，佐生地黃、玄參等品以養(yǎng)陰開玄。3）對于玄府郁閉，肝魂妄動所致癥見情緒暴怒、失眠多夢、幻覺妄想、夜驚等的患者，可選用龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母等鎮(zhèn)肝安魂之品。偏肝郁者，佐柴胡、郁金等品以理氣開玄；偏肝火者，佐龍膽草、黃芩等品以清火開玄；偏肝血虛者，佐山萸肉、枸杞子等品以養(yǎng)血開玄。4）對于玄府郁閉，脾意難舍所致癥見頭昏神蒙、不寐心煩、神疲善忘、癡呆等的患者，可選用人參、茯苓、白術(shù)、甘草等補脾藏意之品。偏痰濁者，佐陳皮、石菖蒲等品以化痰開玄；偏火熱者，佐黃連、黃芩等品以清火開玄；偏陰虛者，佐石斛、麥冬等品以養(yǎng)陰開玄。5）對于玄府郁閉，腎志不平所致癥見神疲健忘、精神倦怠、思維遲緩、癡呆、焦慮等的患者，可選用遠志、女貞子、淫羊藿、益智仁、黃精等益腎定志之品。偏腎陰虛者，佐熟地黃、牡丹皮等品以養(yǎng)陰開玄；偏腎陽虛者，佐肉桂、杜仲等品以溫陽開玄。

5 小結(jié)

玄府理論與五神臟理論均是中醫(yī)學領(lǐng)域的重要理論，也是對于中醫(yī)藏象理論體系的外延與升華，從玄府理論角度探討五神臟病機體現(xiàn)了兩者之間的相互聯(lián)系與應用。本文在“五臟六腑皆有玄府”“玄府為神機流轉(zhuǎn)之通路”的基礎(chǔ)上，進一步探討了玄府開闔失司下五神臟心不藏神、肺魄受擾、肝魂妄動、脾意不舍、腎志不安的具體臨床病機以及神志異常表現(xiàn)，體現(xiàn)了五臟“形與神俱”的整體結(jié)構(gòu)及中醫(yī)微觀辨證思維。玄府理論為微觀角度下中醫(yī)管窺抽象理論的基本單位，“玄府-微觀”模式是中醫(yī)學認識、豐富和發(fā)展其他中醫(yī)理論的重要形式，因此，豐富玄府理論，將之應用到中醫(yī)理論的發(fā)掘和拓展中都具有十分重要的研究意義。此外，中醫(yī)對于心身、精神類疾病的認識和治療都具有一定的特色與優(yōu)勢，更多的相關(guān)中醫(yī)理論應值得被發(fā)掘，并應用到臨床指導中來。為此，研究者們正在努力探索。