加強我國兒童青少年近視的科學預防與控制△

魏瑞華 張紅梅 劉盛鑫 劉桂華

近視是全世界主要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。從全球來看，約有19.50億人(28.30%世界人口)患有近視，2.77億人(4.00%世界人口)患有高度近視。據(jù)預測，到2050年，世界上一半的人口(約50億人)將患近視，9.80%近視患者將成為高度近視[2]。近視，尤其是高度近視(超過-6.00 D的近視)[3]將極大地增加眼部病變及視力受損的風險，引發(fā)諸如黃斑病、青光眼、脈絡膜新生血管、視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離和視神經(jīng)病變等[4]。高度近視已經(jīng)成為全世界人口視力損傷的主要原因之一。近視所導致的這些威脅視力的變化雖然主要發(fā)生在中老年期，但其背后的病因是在兒童青少年時期發(fā)展起來的。目前，我國已成為近視大國，兒童青少年近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，不僅影響兒童青少年身心健康，更關(guān)乎國防安全，我國政府高度重視并已上升為國家戰(zhàn)略。國家衛(wèi)健委公布2020年我國兒童青少年總體近視率為52.70%，其中6歲兒童為14.30%，小學生為35.60%，初中生為71.10%，高中生為80.50%。因此，探討遺傳和環(huán)境對近視的影響，提出科學有效的干預策略和措施，加強我國兒童青少年近視的科學預防與控制勢在必行。

1 遺傳和環(huán)境因素與近視發(fā)生發(fā)展的復雜關(guān)系

近視形成的原因比較復雜，與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)。目前，已經(jīng)從傳統(tǒng)的分別探討遺傳因素和環(huán)境因素對近視影響的相對貢獻，發(fā)展到承認遺傳因素和環(huán)境因素兩者共同作用的重要性。遺傳風險評分(GRS)、環(huán)境風險評分(ERS)及基因-環(huán)境交互作用(G×E)與近視和軸率比(AL/CR)顯著相關(guān)。GRS的預測值為0.67(95%CI：0.64～0.70)，ERS的預測值為0.69(95%CI：0.66～0.72)；加入G×E后，預測值顯著提高至0.73(95%CI：0.70～0.75)[5]。如果一個孩子的父母雙方均患有近視，則遺傳基因的影響會使孩子患近視的概率增加大約60.00%；而如果通過改變環(huán)境因素，增加更多的戶外活動時間(每周14 h或每天2 h)幾乎可以中和遺傳因素帶來的風險，將患近視的概率降至約20.00%，這與父母無近視的孩子基本相同[6]。

環(huán)境影響近視的典型案例是在新型冠狀肺炎疫情期間近視的進展。2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)席卷全世界。為了減少傳染，大多數(shù)國家采取了居家隔離政策，以室內(nèi)活動為主，兒童、青少年和成年人把大量時間花在閱讀書籍、看電視、玩電子游戲或使用電腦(包括平板電腦)和智能手機來訪問在線媒體和社交網(wǎng)絡，電子屏幕使用時間明顯增加。在居家隔離期間，通過調(diào)查問卷評估了兒童的體育活動、戶外活動時間、電子屏幕使用時間和社交媒體的使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8歲的孩子在隔離期間平均每天電子屏幕使用時間為 5.14 h，83.50%的孩子電子屏幕使用時間超過推薦的2 h[7]。這種過度的近距離活動可能會帶來更大的近視發(fā)生發(fā)展風險。其中，一項研究對我國廣州12所小學的二年級學生觀察1年，對暴露組和非暴露組學生進行詳細的眼科檢查并分析比較，以評估COVID-19暴發(fā)期間的環(huán)境變化與近視發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明，COVID-19暴發(fā)期間，我國兒童的近視發(fā)展有所增加，近視患病率從13.30%增加到20.80%，近視兒童比例從31.10%增加到49.00%[8]。雖然目前全球COVID-19疫情日趨平穩(wěn)，社會秩序逐步恢復，但未來仍需要更多的研究探索COVID-19暴發(fā)后近視流行病學的長期變化趨勢。

2 近視的公共衛(wèi)生和眼部健康問題

近視對個人和社會的負擔都是巨大的。Fricke等[9]的一項系統(tǒng)綜述量化了與近視性黃斑病變相關(guān)的失明和視力損傷，并預測了未來的全球趨勢，該研究估計到2050年，視力損傷人數(shù)將增長到5570萬，其中1850萬人將失明。近視性黃斑病變的風險及其對公共健康的影響并不限于高度近視患者。正如Flitcroft等[3]簡述的那樣“沒有所謂安全的近視水平”，每1.00 D都很重要。近視的風險會隨著近視度數(shù)的增加而增加，但絕大多數(shù)近視患者為中低度近視。在澳大利亞藍山眼科研究中，43%的近視性黃斑病變患者是由5.00 D以下的近視造成的[10]。因此，控制近視有可能降低近視患者普遍的視力受損風險。此外，近視度數(shù)越低，就越容易實現(xiàn)最小的殘余屈光誤差，這是現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)一個公認的特點。因此，術(shù)前近視度數(shù)越低，矯正后的視力越好，需要二次加強手術(shù)的可能性越低；術(shù)前近視度數(shù)越高，術(shù)后視覺質(zhì)量越差[11]。因此，在近視向視力喪失發(fā)展的每一步中，預防和控制措施都是必要的。其中，一些旨在延緩近視發(fā)生發(fā)展的臨床試驗結(jié)果取得了一定進展。

3 近視的預防和控制

3.1 戶外活動2007年，一項近視隊列研究首次證實了戶外活動時間較長的小學生近視發(fā)生風險較低[6]。Wu等[12]的研究來自一百多萬名我國臺灣兒童(7～12歲)的數(shù)據(jù)，從2001年到2015年，每年兩次測量受試者裸眼視力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受試者裸眼視力低于0.8的比例從2001年的35.00%上升到2011年的50.00%。2010年，我國臺灣推行了一項“天天120”的政策計劃，即鼓勵學校將120 min的戶外活動時間納入到日常計劃中，在推行“天天120”計劃后逆轉(zhuǎn)了之前9年近視進展的趨勢，2015年兒童裸眼視力低于0.8的比例降至46.00%。一項對303名青年人(25～30歲)開展的近視研究(KYAMS)評估了受試者的近視狀況，并收集了受試者在兒童期(8～12歲)和成年期戶外活動時間的主觀和客觀測量數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兒童青少年時期更多的戶外活動時間與成年后的近視率較低有關(guān)[13]。Rose等[14]對1765名6歲兒童(1年級)和2367名12歲兒童(7年級)在2003年至2005年期間開展了近視研究，在調(diào)整了近距離工作、父母近視和種族因素后發(fā)現(xiàn)，較高的戶外活動總時間而不是運動本身與較少的近視和較高的平均屈光度有關(guān)。該研究結(jié)論具有里程碑意義。

在動物實驗方面，Yang等[15]將12只2個月大的恒河猴隨機分為兩組，即人工光組和自然光組，人工光組猴在人工(室內(nèi))照明下(0800～2000)飼養(yǎng)；自然光組猴暴露在自然(室外)照明下4 h(0900～1100和1500～1700)。實驗結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，與人工光組猴相比，自然光組猴的雙眼均呈現(xiàn)明顯的遠視屈光和較短的玻璃體內(nèi)深度，這些結(jié)果與目前的臨床研究結(jié)果一致，即增加戶外照射可以防止近視發(fā)展。

兒童戶外活動時運動量更大，或太陽的紫外線照射會產(chǎn)生更多的維生素D，這些均在某種程度上防止了兒童眼的異常生長和近視的發(fā)生，而更主要的機制認為，戶外較亮的光線刺激了視網(wǎng)膜釋放多巴胺，隨后激活啟動了分子級聯(lián)信號，最終使眼的生長速度減慢，近視的風險降低。此外，戶外活動時更明亮的光線、周邊離焦減少、不同色光光譜、穩(wěn)定的晝夜節(jié)律、較少的近距離工作和更高的空間頻率能量對近視防控均有一定的作用[13]。

北京兒童眼病的研究提出了新的觀點，研究結(jié)果表明，每天30 min的戶外活動暫時降低了非近視兒童的近視發(fā)展，但在項目結(jié)束后的3年內(nèi)產(chǎn)生了完全的反彈效應，373名6～7歲(1年級或2年級)的兒童從2012年至2016年每年接受全面的眼科檢查和生物測量發(fā)現(xiàn)，研究組兒童(n=157)在學校每天進行30 min的慢跑運動，而對照組兒童(n=216)沒有進行，兩組近視兒童的眼軸基線之間沒有差異，1年后，研究組兒童的眼軸增長率和近視屈光度數(shù)的增長明顯低于對照組，但在戶外活動停止后的1年和2年內(nèi)，眼軸的增長明顯高于其他組，基線后4年，研究組與對照組兒童的眼軸增長和屈光度變化均沒有顯著差異[16]。

多少劑量的戶外活動時間可以最大限度地防止近視的發(fā)生？是每周14 h或每天2 h還是更多或更少？不同年齡段的兒童是否需要相同的劑量？近視發(fā)生是完全消除近視還是只是推遲？這些問題仍然需要持續(xù)關(guān)注。

鼓勵學齡兒童每天2～3 h的戶外活動，這種安全、無害的干預措施應該作為預防近視的首選措施。建議政府部門開展廣泛合作，尤其是教育和衛(wèi)生健康部門，制定并完善國家近視防控實施方案，同時也可以解決其他與兒童有關(guān)的公共衛(wèi)生問題，如兒童肥胖癥和心理健康等。此外，建議加強對家長和教師的科普教育，以提高其對近視、高度近視及其危害的認識，普及防控近視發(fā)生發(fā)展的具體措施。如何說服家長在不影響孩子學業(yè)的情況下增加其戶外活動時間是一個挑戰(zhàn)，也是未來工作的重點。國家政策、家庭引導、學校教育應互相配合，形成合力，這樣才能有效降低我國兒童青少年近視率和高度近視患病率。

3.2 角膜塑形鏡現(xiàn)代OK鏡是一種逆幾何設(shè)計的硬性透氣性角膜接觸鏡，通過使角膜前表面中央變平、周邊變陡峭來重塑角膜[17]。通常在第2天仍然保持其重塑的形狀，白天不需要配戴框架眼鏡。在香港，Cho等[18]開展了OK鏡延緩近視(ROMIO)的研究，102名6～10歲、近視屈光在-0.50 D和-4.00 D之間的兒童被隨機分配到OK鏡組和單光眼鏡組，研究發(fā)現(xiàn)，OK鏡組兒童眼軸增長為0.36 mm，明顯低于單光眼鏡組的0.63 mm；在OK鏡治療2年后，眼軸增長減少了43.00%；進一步分析表明，兒童的眼軸增長與初始年齡和治療方式有關(guān)，而與初始近視程度無關(guān)。Chen等[19]比較了近視兒童使用4種不同品牌OK鏡和單焦點框架眼鏡后的眼軸增長情況，研究發(fā)現(xiàn)，OK鏡組兒童眼軸增長速度均比對照組兒童慢(P<0.05)，不同品牌的OK鏡在有效減緩近視兒童的眼軸增長方面差異較小。

為了闡明OK鏡的長期有效性，日本開展了一項為期5年的OK鏡有效性研究，該研究共有59名8～12歲的兒童參與，OK鏡組在5年內(nèi)兒童眼軸增長為0.99 mm，明顯低于對照組(單焦眼鏡)的1.41 mm；同時發(fā)現(xiàn)，OK鏡的治療效果在第1年更好，第2年兒童眼軸增長出現(xiàn)下降，在治療的前3年，OK鏡組和對照組兒童眼軸增長差異顯著，但在治療的第4年和第5年，兩組兒童眼軸增長并無明顯差異[20]。由此可見，OK鏡的治療效果可能僅限于治療的前3年。

必須深刻認識改革開放四十年開創(chuàng)的偉大實踐，認識這種實踐具有的哲學本質(zhì)以及在歷史進程中的現(xiàn)實要求與邏輯進路：中國的改革開放實踐建立在中國特色社會主義的主題之下，必須始終堅持馬克思主義為指導的基本前提，也是我們能夠沿著改革開放正確道路不斷前進的基本保障。歷史證明，改革開放使得中國走向了再現(xiàn)輝煌的良好局面，并仍然創(chuàng)造著新的輝煌；經(jīng)驗證明，深化改革開放的深化認識是實現(xiàn)新征程、新目標的必由之路，改革開放是最深刻的中國的實踐，并不斷地指導著我們走向深處、細處。改革開放一路為中國的發(fā)展保駕護航，發(fā)展中的中國也成為改革開放最鮮活的實踐。

在中國，對65名接受OK鏡治療的兒童和63名接受單焦點眼鏡矯正兒童的醫(yī)療記錄進行分析，與之前提到的只涉及中低度近視兒童的研究不同，該研究最主要的優(yōu)勢是納入了-10.00 D的高度近視兒童，研究發(fā)現(xiàn)，通過OK鏡矯正兒童的近視度數(shù)降低6.00 D，而殘余的近視則由眼鏡來矯正；進一步分析顯示，OK鏡對低度近視者(<-3.00～-0.50 D)、中度近視者(>-6.00～-3.00 D)和高度近視者(≤-6.00 D)近視控制率分別為49.00%、59.00%和46.00%，表明OK鏡對低度至高度近視兒童的控制效果是一致的[21]。該結(jié)論與OK鏡部分矯正高度近視(HM-PRO)研究結(jié)果相似[22]。

OK鏡可以減緩近視患者眼軸的增長，可能是由于中周部角膜變陡峭引起的相對周邊遠視離焦減少造成的。盡管有關(guān)于OK鏡治療周邊相對近視離焦的一致報告[23-24]，但目前還沒有研究探索周邊相對近視離焦的大小與近視延緩率之間的關(guān)系。因此，需要進一步研究以確定各種措施誘導的周邊離焦變化與相應的近視延緩率或進展率之間的關(guān)聯(lián)。

有研究通過對動物研究結(jié)果的推斷發(fā)現(xiàn)，脈絡膜厚度的急劇變化和脈絡膜分泌的生長因子在兒童眼球的生長中起著重要作用[25]。此外，在配戴OK鏡3周或6個月的兒童中也觀察到了脈絡膜增厚反應，由此可以認為OK鏡治療后脈絡膜厚度變化與最終眼軸增長之間可能存在著因果關(guān)系[26]，但是，目前的研究關(guān)于脈絡膜厚度變化觀察時間較短，仍需要長期隨訪觀察。

3.3 多焦點隱形眼鏡近年來，軟性多焦點隱形眼鏡(MFCLs)對近視的控制效果得到較廣泛的關(guān)注，這些鏡片包括有同心環(huán)的鏡片，周邊區(qū)域近附加設(shè)計的鏡片以及具有漸進性近附加設(shè)計的鏡片。一項對軟性MFCLs(MiSight)的隨機對照試驗表明，MiSight(中心視力清晰，周邊正附加)組與對照組受試者的3年等效球鏡度數(shù)分別為(-0.51±0.64)D 和(-1.24±0.61)D (減少了59.00%)，眼軸長度分別為(0.30±0.27)mm和(0.62±0.30)mm(減少了52.00%)[27]。基于這項多中心、隨機、為期3年的臨床試驗結(jié)果，美國食品和藥物管理局批準了日拋型MiSight用于延緩兒童近視。

Przekoracka等[28]評估了不同近附加的MFCLs的視覺性能，研究顯示，與中心區(qū)直徑為4.50 mm鏡片相比，中心區(qū)直徑為3.00 mm和高附加(Add+4.00 D)的MFCLs會略微降低遠視力，但在中等近附加的MFCLs(Add+2.00 D)中無遠視力下降，中央對比敏感度僅受到低附加(Add+2.00 D)的MFCLs的損害，兩種近附加的MFCLs對周邊對比敏感度的降低程度相似。

家長在使用隱形眼鏡時，總是會擔心隱形眼鏡是否會對眼造成潛在的傷害。研究者對日拋型軟鏡、可重復使用型軟鏡和OK鏡的微生物角膜炎(MK)的絕對風險進行了分析，計算了兒童期(8～18歲)和終生(8～65歲)配戴軟鏡和OK鏡的絕對風險，研究發(fā)現(xiàn)，眼軸超過26.00 mm且近視度數(shù)超過6.00 D的患者，其視力受損的終生風險比任何隱形眼鏡的MK終生風險都要更大，成人長戴型軟鏡除外；如果眼軸低于26.00 mm，近視度數(shù)低于3.00 D，則終生配戴角膜接觸鏡的風險更大，但日拋型鏡片情況除外；兒童期配戴任何方式的OK鏡10年，出現(xiàn)MK的可能性均比視力損傷風險低[29]。因此，從8歲開始配戴隱形眼鏡控制近視的終身風險低于近視超過6.00 D或眼軸超過26.00 mm時視力損傷的終身風險；如果只考慮兒童時期配戴控制近視的隱形眼鏡，隱形眼鏡的積極作用更強，尤其是日拋型鏡片。臨床醫(yī)生應該有信心主動向年幼的兒童推薦近視控制型隱形眼鏡，其安全性和潛在的益處均是顯而易見的。

隱形眼鏡(如OK鏡和MFCLs)可以減緩近視的發(fā)展和眼軸的增長。但仍有一些問題尚待解決，鏡片的最佳屈光力分布？如何在不影響視力的情況下最大限度地減緩近視的發(fā)展？角膜接觸鏡治療應該持續(xù)多長時間？是否存在反彈效應？該為哪些人以及何時提供這種治療？這些問題還需要更多研究進行探討。目前醫(yī)師面臨的問題是需要仔細指導和建議家長是否需要這些干預以及何時進行這些干預，因為這些治療時間相對漫長，花費較高。

3.4 框架眼鏡框架眼鏡因其配戴方便，價格便宜，安全性高被大眾廣泛接受。近來非球面鏡片、周邊離焦鏡片被廣泛應用。Bao等[30]通過對157名兒童進行隨機臨床試驗，評價與傳統(tǒng)的單光鏡片相比，高度非球面鏡片和輕微非球面鏡片在控制近視方面的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高度非球面鏡片和輕微非球面鏡片在2年內(nèi)降低了近視的發(fā)展速度和眼軸增長，高度非球面鏡片的效果更好，且配戴時間越長，高度非球面鏡片的近視控制效果越好。香港理工大學新開發(fā)的多區(qū)正向光學離焦(DIMS)鏡片可以顯著延緩近視的發(fā)展和眼軸增長[31-32]。DIMS鏡片是定制的眼鏡片，中心光區(qū)直徑為9.00 mm，用于矯正遠距離屈光不正，而環(huán)形區(qū)包括多個直徑約為1.00 mm的圓形凸透鏡區(qū)段。這樣的光學設(shè)計同時允許清晰的中心視力，并在周邊視網(wǎng)膜上引入近視離焦。在一項為期2年的160名8～13歲中國近視兒童的雙盲隨機試驗中，DIMS組的平均近視度數(shù)發(fā)展速度[(-0.41±0.06)D]要比配戴單焦眼鏡的對照組[(-0.85±0.08)D]低，DIMS組平均眼軸增長[(0.21±0.02)mm]也低于單焦眼鏡的對照組[(0.55±0.02)mm]。

在2006年進行阿托品治療兒童近視研究(ATOM-1)中[34]，10.0 g·L-1阿托品組2年內(nèi)兒童近視度數(shù)進展[(-0.28±0.92)D]明顯低于安慰劑組[(-1.20±0.69)D]；通過超聲測量，10.0 g·L-1阿托品組2年內(nèi)兒童眼軸保持不變，為(-0.02±0.35)mm，而安慰劑組兒童存在明顯的眼軸增長，為(0.38±0.38)mm，且與安慰劑組相比，10.0 g·L-1阿托品組兒童近視的平均進展減少77.00%，但在停止使用10.0 g·L-1阿托品后有明顯的反彈效應，在停止治療1年后，10.0 g·L-1阿托品組的兒童近視度數(shù)增加了(-1.14±0.8)D，對照組兒童近視度數(shù)增加了(-0.38±0.39)D。

隨后，2012年發(fā)表的ATOM-2研究發(fā)現(xiàn)，使用5.0 g·L-1%、1.0 g·L-1%和0.1 g·L-1的低濃度阿托品后，受試者2年內(nèi)近視度數(shù)增長分別為(-0.30±0.60)D、(-0.38±0.60)D和(-0.49±0.63)D，眼軸增長分別為(0.27±0.25)mm、(0.28±0.28) mm和(0.41±0.32)mm，瞳孔大小分別增加3.11 mm、2.42 mm和0.91 mm，調(diào)節(jié)幅度減少分別為11.70 D、6.00 D和3.60 D；0.1 g·L-1阿托品組中的反彈效應明顯低于1.0 g·L-1阿托品組和5.0 g·L-1阿托品組；經(jīng)過1年的洗脫期，5.0 g·L-1阿托品組、1.0 g·L-1阿托品組和 0.1 g·L-1阿托品組受試者近視度數(shù)分別增加了(-0.87±0.52)D、(-0.68±0.45)D和(-0.28±0.33)D，眼軸增長分別為(0.26±0.23)mm、(0.24±0.21)mm和(0.19±0.18)mm；將2年治療期和第3年的洗脫期合并分析發(fā)現(xiàn)，受試者近視的總體進展情況在0.1 g·L-1阿托品組中是最小的，為(-0.72±0.72)D。因此，基于該研究，0.1 g·L-1阿托品滴眼液可以在臨床上被廣泛用于預防近視進展[35]。

在香港也有對4～12歲兒童進行低濃度阿托品控制近視進展(LAMP)的研究，對近視度數(shù)≥-1.00 D的兒童隨機分組后，每天分別使用0.50 g·L-1阿托品、0.25 g·L-1阿托品、0.10 g·L-1的阿托品和安慰劑滴眼液，1年后兒童屈光度的變化分別為(-0.27±0.61)D、(-0.46±0.45)D、(-0.59±0.61)D和(-0.81±0.53)D，眼軸變化分別為(0.20±0.25)mm、(0.29±0.20)mm、(0.36±0.29)mm和(0.41±0.22)mm；在為期2年的隨訪中，0.50 g·L-1阿托品組、0.25 g·L-1阿托品組和0.10 g·L-1阿托品組兒童近視屈光度的進展分別為(0.55±0.86)D、(0.85±0.73)D和(1.12±0.85)D，眼軸增長分別為(0.39±0.35)mm、(0.50±0.33)mm和(0.59±0.38)mm；該研究發(fā)現(xiàn)，在減少近視發(fā)展的2年隨訪中，0.50 g·L-1阿托品滴眼液的療效是0.1 g·L-1阿托品滴眼液的2倍，0.50 g·L-1阿托品是減緩近視發(fā)展的最佳濃度[36]。

Foo等[37]對166例近視患者進行回顧性研究，確定每周使用1次、2次和3次10.0 g·L-1阿托品的有效性，3組患者之間在基線上沒有顯著差異，所有患者均進行至少15個月的隨訪，在隨訪期間，每周使用1次、2次和3次患者的屈光度變化分別為(0.26±0.70)D、(0.51±0.70)D和(0.46±0.76)D，屈光度變化沒有顯著差異(P=0.342)，10.0 g·L-1阿托品部分時間使用提供了一種治療近視患者的替代方案。

迄今為止，阿托品滴眼液是減緩近視發(fā)展的有效干預措施[38]。在未來的研究中，需要解決的問題包括何時開始使用阿托品治療，阿托品滴眼液的最佳劑量，使用頻率和時間(夜間，每周)，治療的持續(xù)時間，停止治療后的潛在反彈現(xiàn)象，高濃度阿托品如何減量，在哪個年齡段可以停止治療，阿托品的長期安全性，不同種族對阿托品反應的影響等。持續(xù)密切關(guān)注藥物的安全性和有效性才能為兒童青少年推薦最合適的近視防控方法。

3.6 重復低強度紅光照射治療重復低強度紅光(RLRL)照射治療是近兩年在我國開展的一項可用于輔助兒童青少年近視防控的方法[39-41]。RLRL照射輔助治療的提出基于前文所述光照與近視預防的關(guān)系，采用低強度紅光(單波長650 nm)直接照射局部眼底的方式，作為增加環(huán)境強光照射的替代方案。通過此方法可使相對較高能量的有效光在較短的曝光時間內(nèi)在眼內(nèi)傳遞，從而達到控制近視的目的。

關(guān)于RLRL延緩近視發(fā)展的原理目前尚未完全明確。Wu等[42]的研究指出，缺氧在鞏膜細胞外基質(zhì)重塑和近視發(fā)展中具有重要作用，鞏膜缺氧微環(huán)境誘導鞏膜成纖維細胞向肌成纖維細胞分化，導致鞏膜細胞外基質(zhì)重塑，鞏膜強度和厚度同時下降，這是引起眼軸增長和近視形成的關(guān)鍵因素。而目前的研究顯示，近視兒童青少年RLRL治療后，脈絡膜厚度增加，推測該治療可以促進脈絡膜血液循環(huán)，進而增加脈絡膜厚度和供血量，改善鞏膜缺氧并恢復鞏膜膠原水平，抑制眼軸增長，達到延緩近視進展的作用[39-40,43]。

Xiong等[43]的研究對比了低強度激光治療、OK鏡和框架眼鏡的近視控制效果，結(jié)果顯示，治療6個月后三種治療方式的眼軸變化分別為(-0.06±0.15)mm、(0.06±0.15)mm和(0.23±0.06)mm，而且低強度激光治療短期內(nèi)可有效延緩近視發(fā)展，且效果優(yōu)于OK鏡。Zhou等[39]的低強度紅光治療(LLRT)研究指出，與框架眼鏡相比，LLRT治療9個月后的患者眼軸增長可得到有效延緩，并提出，對于近視兒童青少年，較高的年齡(8～14歲vs.4～7歲)以及基礎(chǔ)眼軸較長(>24 mmvs.≤24 mm)的受試者表現(xiàn)出更好的近視控制效果。Jiang等[40]的多中心隨機對照研究顯示，經(jīng)過為期1年的RLRL治療后，RLRL組較對照組近視患者眼軸增長延緩69.40%，屈光度進展減少了76.60%，表現(xiàn)出了較好的近視控制效果，且在1年的治療過程中，未出現(xiàn)嚴重不良事件。

但值得注意的是，目前最長的臨床觀察周期僅為1年，尚沒有眼部組織結(jié)構(gòu)和功能損傷的報道，個別兒童照射后出現(xiàn)后像反應，其長期治療的有效性和安全性目前尚未明確，仍需進一步研究驗證。另外，該治療的作用機制、起效閾值、單次曝光時間、治療頻率、最佳適用對象、停用時機、停用方式、停用后是否發(fā)生回彈及安全界值等問題仍亟待確認。

3.7 聯(lián)合治療當前綜合使用各種治療方法可以最大限度地發(fā)揮干預措施對近視控制的治療效果，如OK鏡和0.1 g·L-1阿托品聯(lián)合治療近視可能會產(chǎn)生更好的治療效果，同時也保持了它們自身作為單一治療方法的優(yōu)勢。一項薈萃分析共納入267名受試者，該研究顯示，在相對較短的治療時間內(nèi)，試驗組(OK鏡和0.1 g·L-1阿托品的聯(lián)合治療)受試者的平均眼軸比對照組(OK鏡單項治療)減少0.09 mm，聯(lián)合治療比OK鏡單項治療對減緩近視兒童的眼軸增長更為有效[44]。此外，聯(lián)合治療對裸眼視力、角膜內(nèi)皮細胞密度和眼壓沒有負面影響，但治療方法的疊加可能會使副作用也疊加，因此，需要更多的研究提供進一步的證據(jù)。

4 小結(jié)

迄今為止，近視的發(fā)病機制尚不明確，是多因素導致的常見眼部疾病。近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化的趨勢，低齡兒童面臨近視進展速度快、病程長、高度近視發(fā)病危險高的挑戰(zhàn)，人群中高度近視比例和基數(shù)不斷增加。增加戶外活動時間是目前已知的唯一能預防近視發(fā)病的干預措施，近視防控應重視節(jié)點前移，重點做好學齡前和小學生視力保護。針對已經(jīng)近視的兒童，視光醫(yī)生應科學、與時俱進地掌握各種矯正和控制手段的機制和特性，綜合考慮，個性化施治，不能一刀切地向所有近視兒童推薦單項控制近視療法。在選擇近視防控方法如阿托品、OK鏡、周邊離焦框架眼鏡或隱形眼鏡時，需定期監(jiān)測兒童近視屈光度和眼軸發(fā)展情況，排除生理性眼軸增長，客觀準確了解進展速度，審慎決定進行長期的、復雜的、耗費大量時間和金錢的干預措施。