宮腔鏡冷刀治療Ⅰ型宮角妊娠8例臨床分析

喬明靜， 倫 冰， 師凱歌， 楊 欣， 楊 立

宮角妊娠是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是子宮特殊部位妊娠，屬于“異位妊娠”的一種[1]。研究報(bào)道宮角妊娠占所有妊娠的1/76 000[2]，占異位妊娠的2%～3%[3]。按照孕囊生長(zhǎng)趨勢(shì)，宮角妊娠可以分成兩種類(lèi)型[4-5]：Ⅰ型，孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險(xiǎn)低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型，孕囊主要向?qū)m角外生長(zhǎng)，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)高。宮角妊娠目前的治療手段主要包括藥物流產(chǎn)、負(fù)壓吸宮術(shù)、腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、宮腔鏡下胚物電切術(shù)、腹腔鏡下病灶清除和宮角修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)腹宮角切除術(shù)等。清宮術(shù)可能存在清宮不全、宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[6]。宮角切開(kāi)術(shù)破壞了子宮的完整性，術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間變長(zhǎng)，其妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著生育力保護(hù)理念的提出，對(duì)于Ⅰ型宮角妊娠患者，采用何種治療方式既能縮短患者再次妊娠間隔時(shí)間，又能有效保護(hù)患者的子宮內(nèi)膜和生育力，是近年來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文就宮腔鏡冷刀在Ⅰ型宮角妊娠中的診治進(jìn)行病例分析，為其在Ⅰ型宮角妊娠臨床診療中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2020年2月至2022年2月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的，經(jīng)子宮三維陰超及宮腔鏡診斷為Ⅰ型宮角妊娠且有生育要求的8例患者的臨床資料。Ⅰ型宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，宮角部外凸不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)為：(1)孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)，周?chē)梢?jiàn)環(huán)繞血流。(2)孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且宮角最薄處肌層厚度>5 mm。該側(cè)宮角沒(méi)有明顯外凸。(3)可見(jiàn)正常輸卵管間質(zhì)部結(jié)構(gòu)。8例患者年齡25～38(30.25±4.20)歲，停經(jīng)天數(shù)為41～67(56.37±7.52)d。其中4例在外院清宮后，復(fù)查子宮彩超顯示有妊娠物殘留，我院子宮彩超診斷為Ⅰ型宮角妊娠；2例在我院清宮后復(fù)查有妊娠物殘留，超聲診斷為Ⅰ型宮角妊娠；2例為我院子宮彩超診斷為Ⅰ型宮角妊娠，術(shù)前未行清宮術(shù)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 術(shù)前充分告知患者宮腔鏡冷刀下宮角妊娠胚物清除術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮穿孔、術(shù)中有可能中轉(zhuǎn)腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)切開(kāi)宮角、術(shù)中出血等，簽署手術(shù)同意書(shū)。對(duì)于術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)>5 000 IU/L的患者，進(jìn)行甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2肌肉注射預(yù)處理，術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，常規(guī)使用一次性宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，采用全身麻醉。

1.3手術(shù)方法 采用21Fr的宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)[科邁森KMS-Ⅱ(Z)]。宮腔膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力為110 mmHg，使用宮腔灌流液收集裝置收集灌流液。常規(guī)消毒、鋪巾，消毒陰道，取出一次性宮頸擴(kuò)張棒，暴露宮頸，置入宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)。探查宮頸、宮頸管，宮腔前壁、后壁及雙側(cè)壁情況，探查雙側(cè)宮角處及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口顯示情況以及子宮內(nèi)膜狀態(tài)，充分顯示妊娠物所在位置(見(jiàn)圖1，2)。使用抓鉗依次抓取宮角處妊娠物(見(jiàn)圖3，4)，若仍有少許妊娠物，也可使用彎鉗抓取妊娠胚物，若術(shù)中出血增多，則可使用縮宮素靜滴促進(jìn)子宮收縮，最后術(shù)中顯示宮腔整體情況(見(jiàn)圖5，6)。6例在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)操作，2例因?qū)m角處胚物外凸明顯及胚物體積較大而在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，均未切開(kāi)宮角。

圖1 術(shù)前右側(cè)宮角處妊娠胚物 圖2 術(shù)前左側(cè)宮角 圖3 抓鉗抓取右側(cè)宮角處胚物 圖4 抓鉗取出右側(cè)宮角胚物 圖5 術(shù)后右側(cè)宮角處胚物已去除 圖6 術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常

1.4隨訪 術(shù)后每周監(jiān)測(cè)血hCG情況直至正常，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超觀察子宮恢復(fù)情況，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月電話隨訪術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后宮腔粘連情況以及妊娠情況。

2 結(jié)果

8例患者均在宮腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為15～27(19.12±4.45)min，術(shù)中出血量為20～50(30.63±9.79)ml，均未發(fā)生水中毒、大出血及子宮穿孔情況。8例患者術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時(shí)間為3～6(4.00±1.07)周。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查子宮彩超，宮腔均無(wú)胚物殘留，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為25～42(32.13±5.89)d，術(shù)后均未發(fā)生宮腔粘連。術(shù)后隨訪時(shí)間為3～24(13.5±4.24)月。術(shù)后24個(gè)月隨訪有1例已分娩，在術(shù)后8個(gè)月妊娠；術(shù)后12個(gè)月隨訪有3例正在妊娠中，分別在術(shù)后7個(gè)月、8個(gè)月、10個(gè)月時(shí)妊娠；有4例計(jì)劃妊娠中。8例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 8例患者的臨床資料

3 討論

3.1宮角妊娠的形成受多種因素影響，目前研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展以及輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥、黃體功能不足等均是宮角妊娠的相關(guān)危險(xiǎn)因素[7-8]，宮角妊娠發(fā)生的具體確切原因并沒(méi)有明確的證據(jù)證明[8-9]。宮角妊娠一般有3種妊娠結(jié)局：自然流產(chǎn)；孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，可至自然分娩；孕囊向?qū)m腔外生長(zhǎng)，使宮角外凸，宮角部肌層組織逐漸變薄，最終導(dǎo)致血運(yùn)豐富的宮角部肌層破裂，發(fā)生致命的大出血，孕產(chǎn)婦病死率高達(dá)2%～2.5%[10]。盆腔子宮超聲檢查是診斷宮角妊娠的首選方法，必要時(shí)可行子宮三維超聲檢查或磁共振成像檢查。根據(jù)超聲檢查的結(jié)果，宮角妊娠分為Ⅰ型和Ⅱ型[11-12]。尤其是Ⅱ型宮角妊娠宮角明顯外凸，嚴(yán)重者患側(cè)宮角向外膨隆極明顯，似與宮體分離[8]。宮角妊娠患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、伴有或不伴有陰道流血，宮角破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈腹痛及休克癥狀，對(duì)孕產(chǎn)婦生命威脅較大，因此早期識(shí)別宮角妊娠尤為重要。同時(shí)，宮角妊娠需與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別，輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側(cè)，與宮腔不相通。全部孕囊均無(wú)子宮內(nèi)膜包繞；孕囊與宮腔之間可見(jiàn)1～9 mm間質(zhì)線[13]。孕囊靠近漿膜層且肌層不完整，厚度多<5 mm。隨著生育政策的放開(kāi)，有生育要求的宮角妊娠患者數(shù)量越來(lái)越多，如何能在治療宮角妊娠的同時(shí)保護(hù)患者的生育力，是臨床上需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

3.2目前對(duì)于Ⅰ型宮角妊娠，若患者要求繼續(xù)妊娠時(shí)，部分患者可妊娠至足月并經(jīng)陰道分娩，但需充分告知流產(chǎn)及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，妊娠過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕囊的生長(zhǎng)趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)宮角處肌層的厚度及外凸情況，警惕胎盤(pán)植入或胎盤(pán)早剝，必要時(shí)需要終止妊娠。Ⅰ型宮角妊娠患者要求終止妊娠時(shí)，可采用負(fù)壓吸引術(shù)或藥物流產(chǎn)。由于宮角妊娠的位置特殊，操作中吸管或刮勺不易到達(dá)，存在漏吸或清宮不全可能，術(shù)中易發(fā)生子宮穿孔，術(shù)后有妊娠物殘留風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮角處妊娠組織殘留時(shí)，可選擇宮腔鏡胚物清除或腹腔鏡下宮角切開(kāi)取出胚物組織。宮角切開(kāi)術(shù)或者宮角楔形切除術(shù)破壞了子宮的完整性，術(shù)后宮角處有瘢痕形成，患者生育能力可能會(huì)降低，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[14]。目前Ⅰ型宮角妊娠的治療方式各有利弊，如何最大限度地一次性清除宮角妊娠病灶，避免再次手術(shù)，保留子宮及輸卵管的完整性，縮短再次妊娠的間隔時(shí)間，有效地保護(hù)內(nèi)膜，保護(hù)生育力是臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。

3.3本研究8例Ⅰ型宮角妊娠患者均采用宮腔鏡冷刀下宮角妊娠胚物清除，術(shù)前有2例患者由于血hCG較高，進(jìn)行了MTX預(yù)處理[15]，均在較短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)取得了理想的效果，術(shù)中出血量少，宮角胚物清除徹底，術(shù)中宮腔鏡下能清晰顯示雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，子宮的完整性得到了保留，減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷。術(shù)后監(jiān)測(cè)3～6周血hCG下降滿意，不影響患者的生育功能，隨訪滿意。8例患者術(shù)后均無(wú)宮腔粘連的發(fā)生，有4例已經(jīng)妊娠，考慮是由于宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)避免了電切環(huán)對(duì)子宮內(nèi)膜的電、熱損傷，最大程度地保護(hù)子宮內(nèi)膜，保護(hù)了生育力。8例患者無(wú)子宮穿孔發(fā)生，提示該手術(shù)方式安全性較好。人工流產(chǎn)術(shù)后生育間隔時(shí)間建議是在人流術(shù)后6個(gè)月[16]，我們建議患者術(shù)后6個(gè)月后再次計(jì)劃妊娠，隨訪的4例患者受孕時(shí)間在術(shù)后7～10個(gè)月，有研究顯示宮腔鏡刨削組治療Ⅰ型宮角妊娠術(shù)后在1年內(nèi)妊娠率為53.3%，較宮腔鏡電切組妊娠率高[17]，說(shuō)明宮腔鏡冷刀適用于有生育要求的患者。

3.4由于宮角妊娠部位特殊，手術(shù)操作需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的宮腔鏡手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作。術(shù)中應(yīng)選擇合適的膨?qū)m壓，一般保持在100～120 mmHg。術(shù)中時(shí)刻關(guān)注膨?qū)m液的流速及入量和出量的差值，警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)出血較多時(shí)適當(dāng)使用促進(jìn)子宮收縮藥物，避免器械反復(fù)進(jìn)出宮腔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，防止水中毒[18]。

綜上所述，宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠，其早期的識(shí)別和診斷尤為重要。宮角妊娠治療方法多樣，要根據(jù)患者的生育要求選擇合適的治療方法。在評(píng)估嚴(yán)格的情況下，宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、保護(hù)子宮內(nèi)膜、保留子宮及輸卵管的完整性等優(yōu)點(diǎn)[19-20]，更好地保護(hù)患者生育力，縮短生育間隔時(shí)間，減少術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，可作為治療宮角妊娠的有效方法，值得臨床推廣。