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    卵巢過度刺激綜合征相關(guān)分子機(jī)制的研究進(jìn)展

    2023-04-15 12:40:07莫少康綜述審校
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2023年2期
    關(guān)鍵詞:芳香化通透性顆粒細(xì)胞

    王 甜, 莫少康(綜述), 王 玲(審校)

    卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)是在控制性超促排卵過程中,使用促排卵藥物過度刺激卵巢導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病,通常表現(xiàn)為卵巢增大,血管通透性增加,液體集聚于第三體腔,有效循環(huán)血量減少,血液黏稠度增加,引起水鈉、電解質(zhì)紊亂,血栓栓塞,肝腎功能衰竭等一系列病理生理變化[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),輕度OHSS發(fā)病率為20%~33%,中重度發(fā)病率為3%~8%[2]。嚴(yán)重者可危及患者生命安全。OHSS的發(fā)生發(fā)展影響到輔助生殖助孕的結(jié)局且目前OHSS的發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床工作中,主要通過個性化控制性超促排卵方案的選擇、全胚胎冷凍、取消新鮮胚胎移植等預(yù)防OHSS的發(fā)生[3-4]。因此人們一直致力于OHSS發(fā)病機(jī)制的研究,以期找到更好的預(yù)防及治療靶點(diǎn)。本文就近年來與發(fā)生OHSS相關(guān)分子機(jī)制新進(jìn)展作一綜述。

    1 血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)

    VEGF是肝素結(jié)合蛋白家族的成員,作為一種強(qiáng)大的血管通透性中介物質(zhì),能夠誘導(dǎo)血管生成和血管通透性[5]。VEGF是OHSS發(fā)病中發(fā)現(xiàn)最早的因子之一且介導(dǎo)OHSS的發(fā)生發(fā)展,在OHSS患者的顆粒細(xì)胞和卵泡液中都檢測到高水平的VEGF[6]。外源性人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)的使用可刺激卵巢顆粒細(xì)胞分泌過多的VEGF,與其受體VEGFR2結(jié)合,使卵巢新生毛細(xì)血管增多,卵巢增大,血管通透性增加,液體滲漏于第三體腔,導(dǎo)致OHSS的一系列臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果[7]。隨后在控制性超促排卵hCG注射前,靜脈注射VEGF拮抗劑可中和體內(nèi)VEGF,防止恒河猴OHSS的發(fā)生[8]。最近一項(xiàng)研究表明,VEGF-PKA通路的激活也伴隨著OHSS及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,但具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究證實(shí)[9]。目前臨床上使用多巴胺激動劑麥角卡林,可特異性結(jié)合VEGFR2受體阻止其磷酸化,預(yù)防OHSS高?;颊甙l(fā)生OHSS[10]。VEGF被公認(rèn)為是OHSS發(fā)病的主要介導(dǎo)因子之一。

    2 血管生成素-1(angiopoietin-1,ANGPT1)、血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)

    2.1血管通透性 內(nèi)皮細(xì)胞是VEGF介導(dǎo)血管通透性的靶細(xì)胞,通過表達(dá)細(xì)胞間黏附分子從而介導(dǎo)血管通透性[11]。血管通透性的調(diào)節(jié)涉及到內(nèi)皮細(xì)胞間的連接,如緊密連接和黏附連接。緊密連接通過緊密連接蛋白5和內(nèi)皮特異性蛋白保持血管的完整性[12]。黏附連接主要成分是E-鈣黏蛋白,與連環(huán)蛋白家族(主要是β-連環(huán)蛋白)結(jié)合將質(zhì)膜與細(xì)胞內(nèi)肌動蛋白細(xì)胞骨架連接起來[13]。緊密連接蛋白5和鈣黏蛋白5通過形成對液體或分子的屏障作用,密封細(xì)胞間隙,在維持血管完整性中起著至關(guān)重要的作用。

    2.2ANGPT1 在血管生成過程中,兩個血管生成因子家族,血管生成素(angiogenin,Ang)和PDGF都是通過作用于緊密連接和黏附連接相關(guān)蛋白對血管的成熟、穩(wěn)定性和通透性產(chǎn)生影響[14-15]。血管生成素家族中,ANGPT1是血管成熟的關(guān)鍵參與者,它介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、黏附和存活。在OHSS患者卵泡液中發(fā)現(xiàn)高表達(dá)的ANGPT1。進(jìn)一步研究表明,ANGPT1使緊密連接蛋白5、血管內(nèi)皮鈣黏蛋白和磷酸化的β-連環(huán)蛋白水平升高,增加OHSS患者的病理生理血管生成,通過抑制OHSS患者卵泡液中的ANGPT1,發(fā)現(xiàn)緊密連接蛋白5、血管內(nèi)皮鈣黏蛋白和磷酸化的β-連環(huán)蛋白水平恢復(fù)且部分內(nèi)皮細(xì)胞中的肌動蛋白重新分布[16-17]。以上研究表明,ANGPT1通過作用于緊密連接和黏附連接蛋白,使血管通透性增加,引起一系列OHSS臨床癥狀。

    2.3PDGF 另一種穩(wěn)定血管的因子是PDGF,其相關(guān)配體有PDGF-A、PDGF-B、PDGF-C和PDGF-D。其中PDGF-B可以通過不同機(jī)制調(diào)節(jié)緊密連接和黏附連接相關(guān)蛋白的表達(dá),募集周圍細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞維持微血管的穩(wěn)定性,降低血管通透性[18]。Pinkas等[19]在女性顆粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了PDGF及其相應(yīng)受體的表達(dá)。在OHSS大鼠模型中,檢測到卵巢PDGF-B和PDGF-D降低。隨后在OHSS高風(fēng)險患者的卵泡液中也檢測到PDGF-B濃度降低。通過增加PDGF-B蛋白濃度,發(fā)現(xiàn)卵巢重量下降,緊密連接蛋白5、內(nèi)皮特異性蛋白和β-連環(huán)蛋白水平升高、血管通透性降低[20]。這些研究表明,PDGF-B可能通過與緊密連接和黏附連接相關(guān)蛋白作用,降低血管通透性,對OHSS的發(fā)生發(fā)展起到保護(hù)作用,未來這可能會成為治療OHSS相關(guān)藥物的開發(fā)靶點(diǎn)。

    3 轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-beta,TGF-β)

    TGF-β是一種細(xì)胞因子,參與免疫抑制、血管生成、細(xì)胞凋亡、生長和上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等,分為轉(zhuǎn)化生長因子β1型和β2型。人卵巢組織免疫組化分析表明,TGF-β1、2型及其受體在顆粒細(xì)胞中均有表達(dá)。隨后,人卵泡液中也檢測到TGF-β1蛋白的表達(dá),提示顆粒細(xì)胞分泌的TGF-β1可能在調(diào)節(jié)卵巢功能中發(fā)揮重要的作用[21]?;罨腡GF-β受體誘導(dǎo)受體調(diào)控的蛋白Smad2和Smad3磷酸化,磷酸化的Smad2/3再與常見的中介體Smad4結(jié)合形成Smad復(fù)合物,隨后轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核,介導(dǎo)TGF-β1調(diào)控的基因表達(dá)[22]。在OHSS患者卵泡液中TGF-β1和VEGF蛋白水平升高并呈正相關(guān),通過多條相關(guān)信號通路誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞分泌VEGF[23-24]。在OHSS小鼠模型中,阻斷TGF-β1信號通路可降低VEGF表達(dá),抑制OHSS的發(fā)展。隨后還發(fā)現(xiàn)TGF-β1通過Smad2和ERK1/2信號通路刺激人顆粒葉黃素細(xì)胞中芳香化酶的表達(dá)和雌二醇的產(chǎn)生[25]。除了人顆粒細(xì)胞和卵泡液中,OHSS患者腹水中也發(fā)現(xiàn)了TGF-β,與合并良性腫塊組和卵巢子宮內(nèi)膜異位癥組相比較,OHSS組患者的腹水中TGF-β水平顯著增加[26]。以上研究表明,OHSS患者腹水形成原因之一可能與TGF-β有關(guān)。另一個TGF-β超家族成員-8(growth differentiation factor-8,GDF-8)在卵巢中也表達(dá)且調(diào)節(jié)卵巢功能[27]。OHSS大鼠模型中,GDF-8通過Smad2/3信號通路刺激顆粒細(xì)胞中芳香化酶的表達(dá),芳香化酶是催化雄烯二酮和睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇的關(guān)鍵酶,致使雌二醇升高。同樣在OHSS患者的卵泡液中也發(fā)現(xiàn)有高水平的GDF-8[28]。高血清雌二醇水平是OHSS患者一臨床特征,也是高危因素。GDF-8可能通過影響芳香化酶的表達(dá)介導(dǎo)OHSS患者高血清雌二醇水平,但具體參與方式還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    4 表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)

    EGFR,也稱為HER1和表皮生長因子受體2(HER2),屬于受體酪氨酸激酶家族,雙調(diào)節(jié)蛋白(amphiregulin,AREG)是EGFR的配體。EGFR及其配體在生殖組織中表達(dá),在性成熟、卵母細(xì)胞成熟、胚胎植入等方面發(fā)揮一定生理作用[29]。AREG在人顆粒細(xì)胞和卵泡液中表達(dá)最豐富,可被黃體生成素(luteinizing hormone,LH)/hCG上調(diào)[30]。hCG通過AREG-EGFR/HER2信號通路介導(dǎo)VEGF表達(dá)和上調(diào)人顆粒細(xì)胞中芳香化酶和雌二醇的表達(dá)[31]。在OHSS患者顆粒細(xì)胞中檢測到AREG、EGFR/HER2轉(zhuǎn)錄物以及卵泡液中AREG蛋白的升高與顆粒細(xì)胞和卵泡液中VEGF呈正相關(guān)。敲除人顆粒細(xì)胞中的AREG和EGFR,hCG誘導(dǎo)的VEGF上調(diào)被減弱[6]。此外,研究發(fā)現(xiàn)AREG還通過EGFR-ERK1/2信號通路介導(dǎo)上調(diào)鈣黏蛋白表達(dá),促進(jìn)了人顆粒葉黃素細(xì)胞微血管樣的形成[32]。簡而言之,在控制性超促排卵過程中,外源性hCG通過增加顆粒細(xì)胞和卵泡液中AREG-EGFR/HER2的表達(dá)促進(jìn)VEGF的生成和上調(diào)芳香化酶的表達(dá),參與OHSS的發(fā)生,阻斷hCG介導(dǎo)AREG-EGFR/HER2信號通路可能是未來預(yù)防和治療OHSS的另一靶點(diǎn)。

    5 可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物受體(soluble receptor for advanced glycation end products,sRAGE)

    sRAGE是晚期糖基化終產(chǎn)物的細(xì)胞外形式,缺乏細(xì)胞質(zhì)和跨膜結(jié)構(gòu)域。在多囊卵巢綜合征(polycystic ovray sydrome,PCOS)患者的卵泡液中發(fā)現(xiàn)sRAGE的水平相比非PCOS患者降低。sRAGE通過降低PCOS患者炎癥因子水平,抑制顆粒細(xì)胞中VEGF mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白的表達(dá),對PCOS患者起保護(hù)作用[33-34]。同樣,OHSS患者血清和卵泡液中sRAGE水平均低于非OHSS患者,不同濃度sRAGE處理OHSS患者的卵巢顆粒細(xì)胞可下調(diào)顆粒細(xì)胞中VEGF表達(dá),且效果取決于sRAGE的濃度。表明sRAGE可能作為一種保護(hù)性因子參與到OHSS的發(fā)病中,但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    6 褪黑激素

    褪黑激素是哺乳動物松果體合成的一種天然神經(jīng)激素,參與調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律、下丘腦-垂體-性腺軸功能及生殖內(nèi)分泌活性等。褪黑激素存在于人體多種組織、細(xì)胞和體液中,例如視網(wǎng)膜、胰腺、免疫系統(tǒng)細(xì)胞和腦脊液等,同樣在女性生殖系統(tǒng)的顆粒細(xì)胞、卵母細(xì)胞、卵泡液中也發(fā)現(xiàn)了褪黑激素的存在[35]。卵泡液中的褪黑激素可以由卵母細(xì)胞合成,也可以從血液中吸收,其水平高于血液,且卵泡液中褪黑激素水平高低與卵泡大小呈正相關(guān)。相比正常卵巢反應(yīng)患者和非OHSS患者,在卵巢高反應(yīng)患者和OHSS患者的卵泡液中都發(fā)現(xiàn)較高水平的褪黑激素[36],這可能是由于在控制性促排卵過程中褪黑激素對卵母細(xì)胞和卵泡的保護(hù)作用,使其免受自由基破壞。此外,在正常大鼠卵泡液中發(fā)現(xiàn)褪黑激素通過調(diào)節(jié)組織抗氧化酶水平對卵泡產(chǎn)生保護(hù)作用[37]??刂菩源倥怕阎芷谥校屎诩に剡€可以通過保護(hù)線粒體功能從而促進(jìn)在控制性促排卵周期中未成熟的卵母細(xì)胞成熟及發(fā)育為健康的后代[38]。褪黑激素通過兩種高親和力G蛋白偶聯(lián)受體MT1和MT2介導(dǎo)發(fā)揮作用。其廣泛分布于女性生殖系統(tǒng),如子宮、卵巢、乳腺上皮細(xì)胞等[39],其中MT2高表達(dá)于OHSS患者的顆粒細(xì)胞中[40],說明褪黑激素及其受體可能參與OHSS的調(diào)控。在OHSS大鼠模型中,應(yīng)用MT2受體拮抗劑阻斷褪黑激素系統(tǒng),VEGF表達(dá)下降且OHSS的癥狀減輕。此外,OHSS患者卵泡液中褪黑激素和VEGF表達(dá)水平均上升且呈正相關(guān)。這表明褪黑激素通過MT2受體刺激人顆粒細(xì)胞中VEGF的表達(dá)[40-41]。褪黑激素還通過PKA-CREB通路上調(diào)芳香化酶的水平加速人顆粒細(xì)胞中雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素,導(dǎo)致高雌二醇水平,且OHSS患者的濾泡液中褪黑激素與雌二醇水平呈正相關(guān)[42]??傊?,褪黑激素通過前期抗氧化和保護(hù)線粒體功能使更多卵泡發(fā)育,獲得更多卵子,同時上調(diào)顆粒細(xì)胞中芳香化酶和VEGF的表達(dá)參與OHSS的發(fā)生發(fā)展中。未來褪黑激素系統(tǒng)可能成為預(yù)防和治療OHSS的一個新方向。

    7 外泌體

    外泌體是直徑為40~100 nm的由細(xì)胞分泌的包含有復(fù)雜RNA和蛋白質(zhì)的小囊泡,廣泛存在于體液中,例如血液、尿液、腦脊液、腹水、羊水和卵泡液等[43]。外泌體在心血管疾病、結(jié)核病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有著一定的作用。研究報(bào)道,卵泡液中的外泌體與顆粒細(xì)胞的凋亡、卵泡的發(fā)育和卵巢功能相關(guān)[44]。通過對OHSS患者和非OHSS患者卵泡液中外泌體表達(dá)差異的研究,發(fā)現(xiàn)OHSS組中有多種外泌體表達(dá)下降和升高,其中外泌體miRNA-27-3p的表達(dá)下降最為顯著,與顆粒細(xì)胞中的SPRY2相作用,下調(diào)p-ERK/Nrf2信號通路,增加反應(yīng)性氧化應(yīng)激的產(chǎn)生從而加劇人顆粒細(xì)胞的凋亡,減少VEGF的分泌[45]。因此,可推斷外泌體可能參與OHSS的發(fā)生發(fā)展,但具體機(jī)制和更多的外泌體在OHSS中的作用還需大量樣本研究證實(shí)。

    8 結(jié)語

    OHSS是由多因子介導(dǎo),涉及多機(jī)制的疾病。近年來發(fā)現(xiàn)參與OHSS發(fā)病的相關(guān)因子中,ANGPT1和PDGF通過作用內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接和黏附連接介導(dǎo)血管通透性,GDF-8單一通過上調(diào)芳香化酶表達(dá)介導(dǎo)OHSS高血清雌二醇水平,TGF-β、sRAGE、EGFR、褪黑激素和外泌體通過調(diào)節(jié)VEGF表達(dá)介導(dǎo)OHSS發(fā)生。另外TGF-β、EGFR和褪黑激素還通過上調(diào)芳香化酶表達(dá)參與OHSS發(fā)生發(fā)展中。VEGF是研究較多且是OHSS的發(fā)病中至關(guān)重要的因子之一。盡管目前發(fā)現(xiàn)多種OHSS發(fā)病相關(guān)因子,但OHSS具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。鑒于OHSS發(fā)病對患者及輔助生殖助孕結(jié)局的重要影響,對OHSS確切發(fā)病機(jī)制的深入研究仍然是輔助生殖領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

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