基于CT診斷肌少癥與老年2型糖尿病伴骨質(zhì)疏松的相關(guān)性

趙予 孟德泉 徐茜 陳偉 胡曼云

(1貴陽市第四人民醫(yī)院老年病科,貴州 貴陽 550002；2貴陽市第二人民醫(yī)院老年病科；3遵義市第一人民醫(yī)院老年病科；4貴陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)

2型糖尿病(T2DM)、骨質(zhì)疏松(OP)是老年人常見疾病。有報(bào)道指出，T2DM合并OP患者更易患肌少癥〔1〕。肌少癥即肌肉減少癥，是一種與年齡相關(guān)的以骨骼肌質(zhì)量下降及肌力和功能下降為特征的老年綜合征，可增加老年患者跌倒等不良事件風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量〔2〕。近年來，其已成為影響我國老年人骨折的主要因素之一，患者肌量、強(qiáng)度和功能降低，活動能力下降，導(dǎo)致跌倒和骨折的風(fēng)險增加〔3〕。同時，肌少癥患者往往還伴有呼吸肌功能異常、尿失禁等并發(fā)癥，威脅患者的生命健康。相關(guān)研究指出，OP是影響肌少癥發(fā)生的重要因素，且經(jīng)檢測OP患者握力和骨量的變化趨勢一致，提示OP患者或更易出現(xiàn)肌少癥〔4〕。亦有研究發(fā)現(xiàn)，合并T2DM患者的四肢骨骼肌量較無T2DM者明顯降低，在調(diào)整年齡、體重指數(shù)(BMI)等影響因素后，合并T2DM仍是影響肌少癥發(fā)病的危險因素〔5〕。胰島素可促進(jìn)肌肉蛋白等蛋白質(zhì)合成，而T2DM患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象，可影響肌肉蛋白合成，從而導(dǎo)致患者肌量降低〔6〕。目前臨床上多采用經(jīng)CT檢測的骨骼肌指數(shù)(SMI)診斷老年肌少癥〔7〕，而臨床上對于肌少癥與老年T2DM伴OP的關(guān)系尚未明確。本研究旨在探究基于CT診斷肌少癥與老年T2DM伴OP的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2021年5月至2022年5月貴陽市第四人民醫(yī)院收治的T2DM合并OP患者171例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合相關(guān)指南關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②均符合《實(shí)用骨質(zhì)疏松》〔9〕中關(guān)于OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥65歲；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全者；②合并急性感染性疾病者；③合并腫瘤疾病者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并結(jié)締組織疾病者；⑥合并急慢性心力衰竭、腦出血等心腦疾病者；⑦長期臥床、偏癱者。

1.2臨床資料收集方法 利用本科室信息系統(tǒng)查詢171例老年T2DM合并OP患者的年齡、性別、T2DM病程、BMI吸煙史、飲酒史等一般臨床資料，記錄患者合并高血壓、冠心病、非酒精性脂肪性肝炎等相關(guān)既往病史，并采用日立7600-020型全自動生化分析儀及羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測血生化指標(biāo)〔內(nèi)腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、25-羥基維生素D(25-OH-D)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、胱抑素C、血清總膽固醇〕，采用雙能X線骨密度儀GEProdigy檢測第三腰椎水平骨密度，采用NeuViz128 CT測量骨骼肌質(zhì)量。

1.3CT診斷方法〔10〕應(yīng)用NeuViz128 CT測量第三腰椎水平截?cái)嗝婷娣e(包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌等)。SMI=第三腰椎層肌肉橫斷面面積/身高2。根據(jù)SMI值將T2DM合并OP分為OP+T2DM+肌少癥組〔女性≤39.5～42.1 cm2/m2；男性≤42.2～43.0 cm2/m2(BMI<25 kg/m2)，≤52.0～55.4 cm2/m2(BMI≥25 kg/m2)〕及OP+T2DM+非肌少癥組(不符合上述標(biāo)準(zhǔn))。

1.4肌肉力量 即握力，于患者入組后24 h內(nèi)采用Jamar數(shù)字握力器進(jìn)行檢測，患者取站立位，同優(yōu)勢手伸肘測量握力。臨界值〔11〕：男性為28 kg，女性為18 kg。

1.5軀體功能 采用簡易機(jī)體功能評估法(SPPB)評價患者軀體功能〔12〕，SPPB≤9分為軀體功能下降。

1.6肌少癥嚴(yán)重程度〔13〕合并SMI小于規(guī)定值，握力及功能未變化為輕度肌少癥(輕度組)；握力或功能下降為中度(中度組)；握力和功能同時下降，則為嚴(yán)重肌少癥(重度組)。

1.7觀察指標(biāo) (1)根據(jù)SMI值、肌力將T2DM合并OP患者分為OP+T2DM+肌少癥組及OP+T2DM+非肌少癥組，分析影響T2DM合并OP患者肌少癥發(fā)病的危險因素。(2)根據(jù)肌少癥嚴(yán)重程度將OP+T2DM+肌少癥組分為輕度組、中度組及重度組，并分析血糖及骨密度T值對肌少癥嚴(yán)重程度的評估價值，分析各指標(biāo)與SMI值的相關(guān)性。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、單因素方差分析及Logistic回歸分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血糖及骨代謝指標(biāo)對肌少癥嚴(yán)重程度的診斷價值；采用Pearson分析血糖及骨代謝指標(biāo)與SMI值的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的單因素分析 OP+T2DM+肌少癥組腰臀比、BMI、骨密度T值小于OP+T2DM+非肌少癥組，HbA1c、UACR值大于OP+T2DM+非肌少癥組，合并非酒精性脂肪性肝炎人數(shù)及FPG、胱抑素C水平高于OP+T2DM+非肌少癥組，25-OH-D、總膽固醇水平低于OP+T2DM+非肌少癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)，見表1。

表1 影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的單因素分析

2.2影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的多因素分析 賦值情況為合并非酒精性脂肪性肝炎：是=1，否=0；FPG：≥9.56 mmol/L=1，<9.56 mmol/L=0；HbA1c：≥8.70%=1，<8.70=為0；骨密度T值：>-2.5 S=1，≤-2.5 S=0；25-OH-D:≥15.04 ng/ml=1，<15.04 ng/ml=0；UACR:≥53.47 mg/g=1，<53.47 mg/g=0。合并非酒精性脂肪性肝炎、FPG≥9.56 mmol/L、HbA1c≥8.70%、UACR≥53.47 mg/g、25-OH-D<15.04 ng/ml、骨密度T值≤-2.5 S是影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的多因素分析

2.3不同嚴(yán)重程度肌少癥患者血糖及骨密度T值比較 FPG、HbA1c越高肌少癥越嚴(yán)重，骨密度T值越小肌少癥越嚴(yán)重(P<0.05)，見表3。

2.4血糖及骨密度T值對肌少癥嚴(yán)重程度的診斷價值分析 血糖及骨密度T值聯(lián)合檢測評估肌少癥嚴(yán)重程度的曲線下面積(AUC)明顯大于FPG單獨(dú)檢測(P<0.05)，見表4、圖1。

表3 不同嚴(yán)重程度肌少癥患者血糖及骨密度T值比較

表4 血糖及骨密度T值對肌少癥嚴(yán)重程度的診斷價值分析

圖1 血糖及骨密度T值診斷肌少癥嚴(yán)重程度的ROC曲線

2.5血糖及骨密度T值與SMI值的相關(guān)性 FPG水平及HbA1c值與SMI值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.429、-0.166，P<0.05)，骨密度T值與SMI值呈正相關(guān)(r=0.183，P<0.05)，見圖2。

圖2 血糖及骨密度T值與SMI值的相關(guān)性

3 討 論

隨著生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，老年T2DM的發(fā)生率逐年升高。經(jīng)臨床研究顯示，T2DM患者常伴有骨代謝異?！?4〕。T2DM、OP均為年齡相關(guān)性疾病，且T2DM為影響OP發(fā)生的危險因素，患者長期糖代謝紊亂可影響骨基質(zhì)成熟及轉(zhuǎn)換，加重骨代謝異?！?5〕。骨骼和肌肉共同構(gòu)成骨骼肌肉系統(tǒng)，負(fù)責(zé)運(yùn)動功能，且有研究顯示，骨骼和肌肉不僅位置臨近，還有共同的旁分泌和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)〔16〕。相關(guān)研究指出，T2DM合并OP患者易出現(xiàn)肌少癥現(xiàn)象〔17〕。肌少癥是臨床新提出的老年綜合征，患者表現(xiàn)為肌量減少、肌肉功能減弱及肌力減退，影響了患者日常生活，嚴(yán)重時可威脅其生命安全〔18〕。臨床上認(rèn)為，通過分析影響患者出現(xiàn)肌少癥的相關(guān)因素，并制定針對性措施干預(yù)，可起到降低肌少癥發(fā)生率的作用。老年T2DM患者因年齡增長、胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能降低等，易出現(xiàn)維生素D缺乏現(xiàn)象。而維生素D缺乏又會加重胰島素抵抗，進(jìn)一步引起血糖升高。25-OH-D可調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)骨骼礦化，并能作用于成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收〔19〕。既往研究顯示，維生素D與骨骼肌質(zhì)量有關(guān)〔20〕。維生素D與肌細(xì)胞上的特異性受體相結(jié)合，可促進(jìn)肌細(xì)胞分化及相關(guān)蛋白質(zhì)合成，從而可改善肌肉功能〔21〕。從基因組學(xué)水平而言，維生素D可通過調(diào)控骨骼肌相關(guān)蛋白表達(dá)來影響肌肉功能。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。相關(guān)報(bào)道也指出，BMI值與肌少癥的發(fā)生相關(guān)〔22〕。但本研究發(fā)現(xiàn)，患者BMI與肌少癥發(fā)生無關(guān)，與上述研究結(jié)果存在差異，這可能與納入患者大部分BMI變化不明顯有關(guān)。另外，本研究中年齡不是肌少癥發(fā)生的相關(guān)因素，也與相關(guān)報(bào)道結(jié)果不符〔23〕，其認(rèn)為隨著年齡增長，患者氧化損傷愈嚴(yán)重，機(jī)體長期處于炎癥狀態(tài)，可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)分解并抑制蛋白質(zhì)合成而影響肌量。這主要與本研究患者年齡較為集中有關(guān)，故后期需拉大納入患者的年齡差距，以分析年齡與老年肌少癥發(fā)生的關(guān)系。

非酒精性脂肪性肝炎是脂肪過度沉積在肝細(xì)胞內(nèi)引起的代謝性應(yīng)激性肝損傷疾病。臨床資料顯示，該疾病的發(fā)生與胰島素抵抗也存在密切關(guān)聯(lián)〔24〕。而T2DM患者出現(xiàn)肌少癥也與胰島素抵抗有關(guān)，提示非酒精性脂肪性肝炎或與肌少癥的發(fā)生也存在某種關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，合并非酒精性脂肪性肝炎是影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的危險因素。其原因在于非酒精性脂肪性肝炎患者脂肪酸氧化導(dǎo)致氧自由基生成增加，引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，并能誘導(dǎo)促炎性因子合成，而細(xì)胞因子可作用于肌肉組織，促進(jìn)肌肉蛋白代謝，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少〔25〕。

力學(xué)調(diào)控假說認(rèn)為，骨骼肌的機(jī)械收縮可為骨骼提供機(jī)械刺激，并促進(jìn)骨代謝及生成〔26〕。且有研究發(fā)現(xiàn)，OP患者Ⅱ型肌纖維萎縮與骨量丟失程度相關(guān)，Ⅱ型纖維的丟失可影響肌肉含量及強(qiáng)度，并能導(dǎo)致骨密度降低〔27，28〕，故OP患者骨密度或與肌肉含量有關(guān)，本研究結(jié)果表明血糖及骨代謝指標(biāo)與肌少癥嚴(yán)重程度相關(guān)，這主要是因?yàn)闄C(jī)體血糖水平可影響患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，而神經(jīng)-肌肉功能減退是引起肌少癥的重要機(jī)制〔29，30〕。另外，本研究結(jié)果顯示，血糖及骨代謝指標(biāo)聯(lián)合檢測對肌少癥嚴(yán)重程度具有評估價值。

綜上，合并非酒精性脂肪性肝炎、骨密度低、血糖值高是影響老年T2DM伴OP出現(xiàn)肌少癥的危險因素，且血糖及骨代謝指標(biāo)與SMI值相關(guān)，并對肌少癥嚴(yán)重程度具有評估價值。