主動(dòng)電極在右室間隔不同部位起搏的安全性及手術(shù)方法

邵江 田由鵬 牟華明 馬士容 石偉 吳中杰 黃亮 汪建兵 牟桂琴

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 重慶三峽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404000)

從1958年起搏器首次問世至今，起搏治療已成為心律失常，特別是緩慢性心律失常的首選治療方法。生理性起搏是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)，目前希氏束起搏是最符合生理性起搏的方式。但希氏束起搏需特殊的導(dǎo)線和植入裝置，手術(shù)難度大，手術(shù)后易出現(xiàn)遠(yuǎn)期起搏閾值升高、電極脫位等情況〔1〕，部分患者為了安全另外安置右心室備用電極〔2〕，花費(fèi)高，不易廣泛開展。相比傳統(tǒng)被動(dòng)電極在右室心尖部起搏，主動(dòng)電極在右室間隔部起搏有更好的心功能保護(hù)、更低的脫位率發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)〔3，4〕。目前用主動(dòng)電極在右室間隔面起搏是大多數(shù)臨床醫(yī)師的選擇，但右室間隔面較大，按X線透視與脊椎影比較高度可以細(xì)分為高、中、低位，本研究通過對(duì)不同間隔部位的起搏參數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、電極內(nèi)芯導(dǎo)絲塑形等進(jìn)行分析，總結(jié)三種右室間隔部起搏的安全性、便利性及手術(shù)方法。

1 材料與方法

1.1臨床資料 入選2014年3月至2018年5月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心血管內(nèi)科行永久人工心臟起搏器(DDD或VVI)植入患者194例，其中女110例，男84例，年齡37～89歲，平均(69.07±9.84)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①知曉、同意并簽署知情同意書。②所有患者有緩慢性心律失常，符合起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證。③心室電極選用主動(dòng)電極。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不同意選用主動(dòng)電極，要求應(yīng)用被動(dòng)電極。②心臟再同步化治療。③埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。④急性心肌梗死。⑤擴(kuò)張型心肌病。⑥合并心臟瓣膜病。⑦腎功能不全(腎衰竭期、尿毒癥期)。根據(jù)X線后前位下以心影與椎體影的相對(duì)位置將心影劃分為上中下3個(gè)區(qū)域，判斷電極頭端在心影中的相對(duì)高度。①高位間隔：距心影底部高于2個(gè)椎體影；②中位間隔：距心影底部1.5～2.0個(gè)椎體影；③低位間隔：距心影底部1.5個(gè)椎體影以下〔5〕。按右室間隔高、中、低位3種主動(dòng)電極植入部位隨機(jī)分組，其中高位間隔組66例，中位間隔組68例，低位間隔組60例，各組年齡、性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2設(shè)備及器械 起搏參數(shù)分析儀(美敦力公司，型號(hào)：5318)；永久心臟起搏器(圣猶達(dá)公司，型號(hào)：5816、5626；美敦力公司，型號(hào)：RESR01、SEDRL1)，主動(dòng)電極(圣猶達(dá)公司，型號(hào)：2088TC-58 cm；美敦力公司，型號(hào)：5076-58 cm)；心電圖機(jī)(飛利浦公司，型號(hào)：PageWriter TC30)，起搏器程控儀：(圣猶達(dá)公司，型號(hào)：Merlin 3650；美敦力公司：Programmer 2090)。

1.3術(shù)中操作及參數(shù)測(cè)定

1.3.1導(dǎo)絲塑形 將電極內(nèi)芯導(dǎo)絲距頭端7～8 cm開始塑第一彎(尾端大彎)，彎度直徑5～6 cm，角度據(jù)放置不同的間隔位置塑形不同的角度，在距頭端1.0～1.5 cm順時(shí)針垂直大彎再次塑第二彎(頭端小彎)，小彎平面基本垂直于大彎平面，形成三維立體雙彎結(jié)構(gòu)。

1.3.2心室主動(dòng)電極植入 穿刺左/右鎖骨下靜脈或腋靜脈，送入8F撕開型靜脈鞘，用直導(dǎo)絲送入主動(dòng)電極到右心房，交換為雙彎曲導(dǎo)絲跨越三尖瓣口，送入肺動(dòng)脈，回撤電極，頭端指向右室間隔面，在左前斜40°投照位觀察電極頭端指向脊柱方向，右前斜30°電極頭端不能貼靠到心影左緣(游離壁)。觀察電極頭端位置固定，損傷電位大于5 mV，粗測(cè)起搏閾值、感知靈敏度符合要求后旋出螺旋，測(cè)定起搏閾值、感知靈敏度及阻抗，參數(shù)滿意就固定電極，15 min后重復(fù)上述參數(shù)測(cè)試，參數(shù)不滿意則旋回螺旋，調(diào)整起搏位置。記錄3組不同部位的心室主動(dòng)電極植入操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間。

1.4術(shù)后檢查 ①應(yīng)用配套的起搏器程控儀進(jìn)行起搏參數(shù)測(cè)試：起搏閾值(V)、感知靈敏度(mV)、阻抗(Ω)，測(cè)試時(shí)間：術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年。②住院及隨訪期間完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖及胸部X線檢測(cè)(后前位、左前斜位40°及右前斜位30°)檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1起搏參數(shù)測(cè)試 各組起搏閾值、感知幅值及電極阻抗在起搏器植入即刻與植入后15 min、1 d、1個(gè)月及1年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組主動(dòng)電極置入起搏參數(shù)變化

2.2植入到不同間隔位置的操作時(shí)間及導(dǎo)絲塑形方法 3組術(shù)中電極植入時(shí)間存在顯著差異(P=0.002)，其中低位組與中位組相比較，時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P=0.001)，雖高位組與低位組及中位組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但總體趨勢(shì)為中位組植入時(shí)間最短，高位組次之，低位組最長(zhǎng)。3組術(shù)中X線曝光時(shí)間組間比較顯著差異(P=0.011)，其中低位組術(shù)中X線曝光時(shí)間較中位組顯著增加(P=0.009)，而高位組與低位組及中位組比較則無(wú)顯著差異(P>0.05)，總體趨勢(shì)與電極置入時(shí)間相同。術(shù)中導(dǎo)絲塑形大彎、小彎長(zhǎng)度及小彎角度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3組植入到不同間隔位置電極內(nèi)芯導(dǎo)絲大彎塑形角度差異顯著(P<0.001)：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°。見表2。

表2 3組操作時(shí)間及導(dǎo)絲塑形方法比較

2.3高、中、低位間隔部起搏電極起搏后心電圖與X線影像

2.3.1高位間隔部起搏 圖1中起搏后QRS波寬大畸形，形態(tài)類似右室流出道室早。胸部X線影像可見電極頭端距心影底部高于2個(gè)椎體影。

2.3.2中位間隔部起搏 圖2中起搏后QRS波較窄，形態(tài)和向量類似自身QRS波。胸部X線影像可見電極頭端距心影底部1.5～2.0個(gè)椎體影。

2.3.3低位間隔部起搏 圖3中起搏后QRS波較寬，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，形態(tài)和向量與自身QRS波有較大區(qū)別，類似被動(dòng)電極心尖部起搏圖形。胸部X線影像可見電極頭端距心影底部1.5個(gè)椎體影以下。

圖1 高位間隔部起搏心電圖及胸部X線

圖2 中位間隔部起搏心電圖及胸部X線

圖3 低位間隔部起搏心電圖及胸部X線

2.4手術(shù)并發(fā)癥 高位間隔起搏有3例患者發(fā)生心室主動(dòng)電極脫位，再次入手術(shù)室調(diào)整，中位、低位無(wú)電極脫位發(fā)生。高、中、低位間隔組分別有1例患者發(fā)生囊袋積血，均無(wú)穿刺相關(guān)氣胸、囊袋感染、心臟穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。3組各類并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但總體趨勢(shì)為高位間隔組并發(fā)癥發(fā)生概率高于中位間隔及低位間隔組。

3 討 論

右室間隔面按后前位X線影像可以分為高、中、低位，主動(dòng)電極螺旋擰入心肌的即刻起搏閾值最高可以達(dá)1.8 V，無(wú)需馬上調(diào)整位置，15 min后復(fù)查大多數(shù)閾值可以降到1.0 V以下，考慮與創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部心肌水腫有關(guān)，但15 min后仍較高，為了安全和起搏器使用壽命需要調(diào)整電極位置。3組間隔部位的阻抗植入即刻、植入后15 min較術(shù)后1 d、1個(gè)月、1年明顯要高，是因?yàn)榍?次是用測(cè)參數(shù)導(dǎo)線夾住主動(dòng)電極的陰極和陽(yáng)極，連接起搏參數(shù)分析儀測(cè)量的，比后3次用起搏程控儀直接測(cè)量多了測(cè)參數(shù)導(dǎo)線的阻抗。解剖上高位間隔接近肺動(dòng)脈，中位間隔大致在室上嵴水平，低位間隔靠近心尖部。本研究高位間隔脫位率較高，原因?yàn)橹鲃?dòng)電極依靠螺旋電極部分旋入心內(nèi)膜和吸附周圍組織入螺旋電極內(nèi)達(dá)到固定效果，高位間隔位于右室流出道，向肺動(dòng)脈移行，肌小梁沒有中、低位間隔豐富，電極脫位風(fēng)險(xiǎn)較高。低位間隔雖有豐富的肌小梁，但位置較低，接近心尖，改變了正常心臟激動(dòng)順序，削弱了左右室的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，會(huì)引起心肌血流灌注減少、心室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室收縮功能下降、左室重構(gòu)〔6，7〕。希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約15 mm，起自房室結(jié)前下緣，穿過中央纖維體，沿室間隔膜部下行，到達(dá)肌性室間隔上緣，分為左、右束支〔8〕。心影下緣上1.5～2.0個(gè)椎體高度相當(dāng)于希氏束的高度，中位間隔離希氏束最近，起搏的QRS波較高、低位間隔起搏的QRS波窄，形態(tài)和向量類似自身QRS波，除極速度快、能更早激動(dòng)左室，可有效減少起搏對(duì)心功能的不良影響，減少房顫和心力衰竭的發(fā)生〔9，10〕，是最佳的起搏部位選擇。比較術(shù)中電極植入時(shí)間和X線曝光時(shí)間低位間隔最長(zhǎng)，分析原因，電極內(nèi)芯導(dǎo)絲為三維立體雙彎結(jié)構(gòu)，大彎指向流出道，要調(diào)整電極指向心尖部相對(duì)困難，增加了手術(shù)時(shí)間和X線曝光量，不利于起搏器感染的預(yù)防和醫(yī)患的射線防護(hù)。植入到不同間隔位置電極內(nèi)芯導(dǎo)絲大彎塑形角度：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°，這樣做大彎有利于導(dǎo)絲塑形主動(dòng)電極指向不同的間隔位置。順時(shí)針垂直大彎做的小彎目的是讓電極頭端垂直指向間隔面，讓螺旋擰入心肌最深，而不是斜插在室間隔右室面上，減少脫位發(fā)生。X線后前位定電極頭端的高度；左前斜40°看電極頭端是否垂直室間隔(指向脊柱而不過脊柱)和判斷電極有無(wú)誤入冠狀竇(過了脊柱，繞二尖瓣走行)；右前斜30°可以判斷電極跨過三尖瓣，進(jìn)入右室的深度，注意電極頭端不要貼靠到心影左緣，否則電極可能植入游離壁，有發(fā)生心室壁穿孔、心包填塞、起搏故障的可能，甚至損傷左冠狀動(dòng)脈前降支〔11〕。在右室中位間隔部植入心室主動(dòng)電極接近希氏束，起搏后QRS波較窄，形態(tài)和向量類似自身QRS波，有穩(wěn)定的起搏參數(shù)及較少的并發(fā)癥發(fā)生，電極內(nèi)芯導(dǎo)絲大彎塑形90°可以花費(fèi)較少的手術(shù)時(shí)間和X線曝光量，在植入的安全性和便利性上是最佳選擇，但合并冠心病、擴(kuò)心病患者中位間隔處可能纖維化，導(dǎo)致起搏參數(shù)不滿意，需要調(diào)整電極到高或低位間隔參數(shù)滿意處，所以臨床醫(yī)生需要掌握3種間隔位置電極植入的方法才能保障患者的安全。