雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的效果觀察

楊瑛

黃斑水腫(macular edema,ME)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)視力下降的主要原因。視網(wǎng)膜靜脈阻塞后所累及范圍的視網(wǎng)膜缺血缺氧,一方面靜脈回流受阻,滲出液增多,聚集于黃斑處導(dǎo)致黃斑水腫；另一方面,高表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)也是形成黃斑水腫的重要因素之一［1-3］。持續(xù)的黃斑水腫將導(dǎo)致視力不可逆損傷［4］。目前針對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的一線治療方案是玻璃體腔注射抗VEGF 藥物,其優(yōu)勢是起效快,操作簡便,但頑固、反復(fù)出現(xiàn)的黃斑水腫臨床仍常見［5,6］。因此,作者在玻璃體腔注射雷珠單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)的黃斑區(qū)格柵光凝進(jìn)行治療,探討其治療不同時間最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)及黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018～2021 年收治的59 例(59 眼)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的臨床資料,隨機(jī)分為治療組(30 例,30 眼)和對照組(29 例,29 眼)。治療組男18 例,女12 例；平均年齡(59.40±11.30)歲。對照組男15 例,女14 例；平均年齡(60.14±10.49)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初診視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者光學(xué)相干斷層掃描檢查(OCT)(海德堡)黃斑區(qū)呈視網(wǎng)膜層間水腫、囊腔樣改變、網(wǎng)膜下積液之一即為黃斑水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病視網(wǎng)膜病變［7］；玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史；屈光間質(zhì)明顯混濁［8］；治療期間行眼部其他手術(shù)；青光眼；服用抗凝藥物。

1.3 方法 對照組給予雷珠單抗治療,治療組給予雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵光凝治療。雷珠單抗用法：治療前1 d 使用左氧氟沙星滴眼液滴眼,4 次/d；術(shù)前鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜)麻醉,將雷珠單抗注射液(商品名：諾適得,每瓶裝量0.165 ml)10 mg/ml注射器于角膜緣后3.5～4.0 mm 處垂直鞏膜面進(jìn)入玻璃體腔,快速注入0.05 ml 后拔出針頭,消毒棉簽壓迫進(jìn)針處30 s。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液滴眼7 d,4 次/d。治療組在第1 次注射雷珠單抗后1 周進(jìn)行黃斑區(qū)格柵光凝,532 激光(法國光太)距離黃斑中心凹上、下、外側(cè)1.5PD 處行“C”型光凝3 排,光斑直徑100 μm,曝光0.2 s,能量50～150 mW,Ⅰ～Ⅱ級光斑,間隔1 個光斑直徑,一次性完成。兩組均在注藥后1 周、1 個月復(fù)診,OCT 檢查出現(xiàn)黃斑水腫者再次注射雷珠單抗,共隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后(治療1 周、1 個月、6 個月) LogMAR BCVA、CMT 及治療6 個月內(nèi)雷珠單抗注射次數(shù)。CMT 采用OCT 掃描黃斑中心區(qū)6 mm×6 mm 范圍,分辨率512×128,用儀器自帶軟件測量自黃斑中心凹視網(wǎng)膜內(nèi)表面垂直至視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)內(nèi)表面的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較 治療前及治療1 周、1 個月、2 個月,兩組LogMAR BCVA 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1 周及1、2、6 個月,兩組LogMAR BCVA 均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療6 個月,治療組LogMAR BCVA 低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1,表1。

表1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較()

表1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療6 個月比較,bP<0.05

圖1 兩組治療前后LogMAR BCVA 比較

2.2 兩組治療前后MCT 比較 治療前及治療1 周、1 個月、2 個月,兩組MCT 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1 周及1、2、6 個月,兩組MCT 均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療6 個月,治療組MCT 低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2,表2。

表2 兩組治療前后MCT 比較(,μm)

表2 兩組治療前后MCT 比較(,μm)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療6 個月比較,bP<0.05

圖2 兩組治療前后MCT 比較

2.3 兩組治療6 個月內(nèi)雷珠單抗注射次數(shù)比較 治療組治療6 個月內(nèi)雷珠單抗注射次數(shù)為(2.60±0.73)次,少于對照組的(3.07±0.80)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.36,P=0.02<0.05)。

3 討論

黃斑區(qū)格柵光凝通過激光直接封閉異常的微血管減少其滲漏,在黃斑區(qū)外圍成屏障,減少視網(wǎng)膜各層之間的滲液向黃斑中心區(qū)聚集,阻斷黃斑水腫的來源；也可降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的耗氧量,以此促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的恢復(fù)［9-11］。VEGF 在黃斑水腫中起了主要作用,VEGF 的高表達(dá)促使黃斑水腫的出現(xiàn),而抗VEGF 藥物可對抗新生血管因子,因此注射雷珠單抗能夠改善血管滲漏,以減輕黃斑水腫,并起效快,效果顯著,并發(fā)癥少,已經(jīng)逐漸取代黃斑區(qū)格柵光凝成為黃斑水腫的一線治療方案［12-14］。但Campochiaro 等［15］研究發(fā)現(xiàn),單純注射抗VEGF 藥物只能延緩VEGF 的釋放,不能阻止疾病進(jìn)程。單一的治療手段都不能完全控制病情,因此抗VEGF 聯(lián)合視網(wǎng)膜激光維持血-視網(wǎng)膜屏障功能,可以從多角度促進(jìn)黃斑水腫吸收,降低CMT［16］。

本次研究中,患者在6 個月內(nèi)以注射雷珠單抗+黃斑區(qū)格柵光凝的模式治療,視力逐步提高,黃斑水腫程度降低。治療6 個月內(nèi),治療組雷珠單抗注射次數(shù)為(2.60±0.73)次,少于對照組的(3.07±0.80)次,還少于陳露等［17］6 個月內(nèi)注射雷珠單抗治療方式的3.15 次,由此可見聯(lián)合治療可以減少抗VEGF 注射次數(shù)［8］；但卻明顯高于歐玉侖等［18］和白石［19］6 個月內(nèi)注射雷珠單抗+激光治療方式的1.36 次和1.45 次。分析原因,可能是本次研究中的患者發(fā)病時間均較短,視網(wǎng)膜靜脈阻塞非缺血型有部分會向缺血型發(fā)展,再次引發(fā)黃斑水腫［20］。黃斑區(qū)格柵光凝可能引起視野缺損、視敏度下降等問題也不能回避［21］。本次研究中在視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫時先給予抗VEGF 藥物,迅速減輕黃斑水腫,術(shù)后1 周時水腫明顯減輕,此時行黃斑區(qū)格柵光凝治療就可以用較低激光能量達(dá)到更好的療效。

綜上所述,雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫可逐步提高視力,減輕黃斑水腫,兩者聯(lián)合治療更能減少就診次數(shù),減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。